大動脈弁狭窄症に対する最新治療:
TAVI/TAVR (経カテーテル大動脈弁置換術)

TAVI/TAVRとはTranscatheter Aortic Valve Implantation/Replacement

日本語では 経カテーテル的大動脈弁植え込み術/置換術  のことです。

つまりカテーテルを用いて、人工心肺を使うことなく大動脈弁を植え込む新しい治療法のことです。

重症の大動脈弁狭窄症にかかっている患者さんに対する治療法として開発されました。

もともと大動脈弁狭窄症に対する治療法としては、人工心肺を用いて心停止下で、機械でできた機械弁 、あるいはブタの弁を用いて作られた生体弁によって、大動脈弁を植え替える治療法(大動脈弁置換術)が 行われており、治療法として確立されています。

しかしながら、ご高齢であったり、大動脈の石灰化が強く、人工心肺を用いるのが危険であったり、肺の働き が低下していたり、その他の理由によって、胸を開けての人工心肺下での心臓手術(開心術)を行えない患者さんも 数多くいらっしゃいました。

大動脈弁狭窄症になる原因としては、大きく3種類あります。

1. リュウマチ熱
2. 先天性二尖弁
3. 動脈硬化性

リュウマチ熱は子供の時に溶連菌という菌に感染する(扁桃腺炎など)ことに よって引き起こされる自己免疫反応(自分の体の免疫系が自分自身を攻撃する病気)のために、長年に渡って 心臓にある弁が障害される病気です。先進国では、早期に抗生物質による治療が行われるため、その発生率は 低下しています。

本来大動脈弁は三尖弁です。つまり、弁となる膜状組織3枚からできているのです。しかしながら、生まれつき 二尖弁の方がいらっしゃります。二尖弁の場合、何十年の間に弁が石灰化し、癒合し、 狭窄症を引き起こす ことが多いとされています。

近年先進国を中心として特に増加しているのが、動脈硬化性大動脈弁狭窄症です。 何十年もの間に大動脈弁が石灰化すると共に、癒合し、急速に大動脈弁狭窄症となるのです。日本は世界に冠たる 長寿国なこともあり、このタイプの大動脈弁狭窄症が増加しています。

大動脈弁狭窄症となると、出口が狭いため、心臓は全身に血液を送り出そうとしても、ものすごい抵抗 に会うことになります。この結果

1. 呼吸困難
2. 胸痛発作
3. 気が遠くなる発作

などか起こります。重症大動脈弁狭窄症と診断された場合、それから一年間生きることができる確率は40%程度 とされています。つまり、一年以内に半数以上の方が命を落とすという、非常に危険な病気なのです。

大動脈弁狭窄症の診断は安全に簡便に行うことができます。それは、超音波診断です。心臓エコー検査 (心エコー)です。これを用いることにより、大動脈弁狭窄症の重症度も簡単に判定できます。

検査は、ベッドに横になって頂き、胸の表面に超音波発信器を置いて計測するだけであり、30分以内に終了 します。もちろん、痛みはありません。

この超音波検査により、大動脈弁部位での最大流速が400CM/SEC以上であれば、重症大動脈弁狭窄症と 診断されます。

通常TAVI/TAVRは大腿動脈を穿刺したり、あるいは小切開してカテーテルを逆行性に大動脈弁まで持ち込んで 行われます。手技の最中には麻酔医による全身麻酔が行われますが、胸を開いたり、人工心肺を用いたりしない ので、患者さんに対する負担が少ない治療法となります。

この特性から、既に有用性の確立された治療法である外科的大動脈弁置換術では、患者さんに対する負担が 大きすぎて危険だと、予想される患者さんに対する治療法となります。

ヨーロッパ等では、この治療法が実際に患者さんの治療に使われていますが、それでも未だ6年程度しか経過 していません。従って、長期的有効性に関しても、6年程度しか証明されていません。一方、外科的大動脈弁 置換術に関しては10年以上の長期的有効性が証明されています。

TAVITAVRは全世界で実際の患者さんの治療に用いられ、現在までに全世界で6万人以上の患者さんが治療を 受けてきた、と言われています。

現在までに世界で開発され、実際に患者さんの治療に用いられている TAVI用機器としては

1. SAPIEN
2. CoreValve

の代表的な二種類以外にも20種類ぐらいの新たに開発されているものがあります。

何れもステントに生体弁をつけている構造ですが、SAPIENの場合には、 ステントは、バルーンによって拡張されることで、大動脈弁の位置に固定されます。弁そのものは、ウシの 心膜を処理して作成された三尖弁です。

一方、CoreValveでは、ステントは自己拡張型ステントであり、体の 中では体温により本来の大きさまで拡張し、これによって、大動脈弁位置に固定されるの です。また、生体弁は、ブタの心膜から作成された三尖弁です。

現在日本で臨床試験(治験)が行われている最新のTAVI用機器としては、Lotus Valveがあります。この弁ウシの心膜から作成されており、取り付けられているステントは植え込み時に短縮すると共に徐々に狭窄した弁を押し広げる、というユニークな拡張メカニズムを有し、TAVIの長期成績を左右する弁周囲逆流の発生をほぼ完全に抑え、またバルーン拡張型TAVI機器には必然的に伴う致命的合併症である弁輪破裂も回避する可能性の高い新世代の機器です。

湘南鎌倉総合病院循環器内科では症候性重度大動脈弁狭窄を有し、外科的手術を施行することが困難な患者様を対象とした経皮的 カテーテル大動脈弁植込み術（TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation）を用いて植込まれる 生体弁Lotus Valveの治験を開始しました。

この治験の対象となり得る患者様に、治験という機会を利用して頂きたく、ご案内させて頂いて おります。

経皮的カテーテル大動脈弁置換システムは、大動脈弁狭窄症のなかでも、開心術を行うことが難しい 患者様を対象に、経皮的に弁留置を行うことを可能にします。TAVIとは、経皮的技術（経大腿動脈 アプローチ）あるいは、小皮膚切開(直接大動脈アプローチ)により、技術の進歩によりもたらされた折り畳み式生体大動脈弁を狭窄・石灰化した大動脈弁に植え込む高度医療です。これにより、患者様が負う外科的 手術に伴うリスクを軽減した手技であります。

本邦においても、国内5施設にて臨床試験データを収集する予定でございます。