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Stent Thrombosis in New-Generation Drug-Eluting Stents in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI: A Report From SCAAR. Sarno G, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 16:24.

Sweden国内にはPCIを行っている施設は確か 16しか無かったと記憶しています しかもその全てが国立病院であり、そこでの診療記録はは全て登録されます PCIに関する登録は SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Register) と呼ばれています これまでにもDESの late stent throbosisについての問題提起をしたり、非常に業績のあるレジストリです

この論文では、STEMIに対するBMSと第一世代DES、そして第二世代DESについて成績が比較されました もちろん、この植え込みは無作為化されていませんので、多くのバイアスが入る可能性がありますが、何しろ大きなレジストリなので、別の言い方をすれば、限定された症例ではなく、実世界診療を表しているとも考えられます

結果は、早期/晩期ステント血栓症の発生は、BMSに比較して、第二世代DESでは HR 0.65 (0.43-0.99)、第一世代DESでは HR 0.60 (0.41-0.89)と少ない発症頻度でした そして、晩期ステント血栓症に関しては、BMSに比較して 第二世代 1.52 (0.78-2.98)、第一世代では HR 2.88 (1.70-4.89)と有意に第一世代DESで多く発生しました

このことから、STEMIに対して総合的に第二世代DES植え込みがBMS植え込みよりもステント血栓症リスクが少ないが、第一世代DESでは多いことが分かり、結果として現在のガイドラインは書き直しが必要である、と提言しています

まあ今さら第一世代DESを用いる施設や医者はいないと思いますがね・・・
Durability of Class I American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guideline Recommendations. Newman MD, et al. JAMA 2014; 311: 2092-2100.

これは大変毛色の変わった医学論文です このような論文が JACCや Circulationという ACC/AHAの機関誌に掲載されずに、ACC/AHAとは独立したアメリカ内科学会機関誌である JAMAに掲載される、ということがまたその背景などにきっと何かあるのかな? と想像するだけで面白いですよね? そのようには思いませんか?
たとえば、アメリカ内科学会会員の誰かさんが、訴訟にまきこまれ、その時の重要な証拠として、ACC/AHA guidelineが提出され、結果的に訴訟に負けてしまった ところが、数年してその guidelineは完全に書き換えられ 正反対のものとなった こんな事態がたくさん起こっているのかな? ウフフ

この論文では 独立した 4名の reviewersが、 1998年から 2007年に出された ACC/AHA Guidelineと、 2006年から 2013年に出された ACC/AHA Guidelineを見比べて、その内容がどう変化したか? それを調べたのです 特に、最初に有効な治療法あるいは検査法と分類された Class Iのものについて調べたようです

結果的には 619の Class I項目の中で 495 (80.0%)が、続く Guidelineでもそのまま採用されていました しかし、57 (9.2%; 7.0 - 11.8%)のものは、評価が下げられるかあるいは、逆の評価になっていたのです さらに、 67 (10.8%; 8.4 - 13.3%)では何と削除されていたのです
そして、その内容を精査すると、複数の無作為化試験の結果を受けて出された Class I guidelineであれば、90.5%のものがそのまま継続されているが、一つの無作為化試験か観察研究の結果で出されたものでは81.0%で、そして声の大きい人が勧めた結果の Class I guidelineでは 73.7%しか Class Iが継続されていなかったそうです そして、別の言い方すれば、複数の無作為試験結果に基いて発効されなかった Class Iであれば、Odds Ratio > 3.0以上の掛率でその後 無効化あるいは、根拠薄となるということです

結果として Class Iのガイドラインであっても、Evidence Level Iaあるいは Evidence Level Aでないと将来ちゃぶ台返しをされる可能性がある、ということですね

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