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Long-term follow-up after atrial fibrillation ablation in patients with impaired left ventricular systolic function: The importance of rhythm and rate control. Nedios S, et al. Heart Rhythm 2014; 11: 344-351.

慢性心房細動の時に左室駆出率が低下し、潜在的あるいは顕在性の心不全となっている患者さんを見ます あるいは、基礎疾患として拡張型心筋症などがあり、その結果心房細動となっている場合もあります これらの病態に対して、カテーテル・アブレーションを行い、洞調律に復帰し、さらにそれを長期間維持すれば心機能が改善するか否かに関しては、これまで両方の結果が示されてきたようです

この論文では、難治性有症候性心房細動に対しての初回カテーテル・アブレーションとして、2006 - 2010年の5年間に 2,065例に対して初回カテーテル・アブレーションを行っているドイツの施設からの報告です この症例の中で、駆出率 < 40%かつ NYHA class II以上の症例 74例 (4%)を抽出し、その中で長期経過観察のできた 69例についの報告です

結果としては、洞調律を維持できた群では、6ヶ月後の時点で多少左室駆出率が改善し、さらに 12ヶ月後、24ヶ月後にかけて有意に左室駆出率は改善し続けるが、洞調律を維持できなかった症例です、長期にわたり駆出率が低下してくる というものでした そして、これに伴って洞調律維持群ではNYHA class も改善を示しました

これらの結果から、著者達は、心房細動に対してカテーテル・アブレーションを行い洞調律となれば、初期六ヶ月では、まず心拍数コントロールにより左心機能が若干改善し、それ以降 2年間までは、洞調律となったことにより、心房収縮による効果、心房と心室収縮の同期効果、規則正しい調律の結果、十分な左室血液流入と拡張期の適度な前負荷が得れることによる効果により、更に左室駆出率が改善する、と考察しています

そして、これまで改善するかしないか議論が分かれていた原因は、この中期と長期の二段階に渡って効果が現れるにもかかわらず、十分な長期経過観察がされていなかったからである、と主張しています

ただ~ ~ 左室駆出率の改善といっても、EFにして20%程度改善するものの、NYHA class としては、平均 2.4が2.0になるくらいでした もっと改善するのかと思っていたのですが・・・
Driver Domains in Persistent Atrial Fibrillation. Haissaguerre M, et al. Circulation 2014; 130: 530-538.

持続性心房細動は、そのメカニズムとして、Driver (駆動源)となる電流の流れあるいは、バーストがあると考えられています この論文では、最新の Wavelet理論を駆使して、多チャンネルにより収集した体外表面心電図を解析し、そこから多分複雑な信号処理プログラム・アルゴリズムを介して演算し、Driverを検出する その方法論の正しさを示した論文です

正直 理解不能!
Long-Term Outcome of Catheter Ablation in Atrial Fibrillation Patients with Coexistent Metabolic Syndrome and Obstructive Sleep Apnea: Impact of Repeat Procedures vests Lifestyle Changes. Mohanty S, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2014; **:***-*** (dii: 10.1111/jce.12468)

この研究は 1,257例の心房細動患者さんを対象とした研究です 患者さんを Matablic Syndrome (MS) + Obstructive Sleep Apnea (OSA)を有する患者さん 126名と、MS or OSAがあるか、あるいはその両者が無い患者さん 1,131名に分けて検討されました

両群に対してカテーテル・アブレーションを行いましたが、MS+OSA群では再発率 52%であったのに対して、それ以外の群では再発率は 34%と低く、更に再発した人に対して、250名に対して再カテーテル・アブレーションが行われ、抗不整脈薬 (AAD; Anti-Arrhythmic Drug)非投与での再再発率は 76%であり、これに対して、再カテーテル・アブレーションをせずに、生活指導と、CPAPを行った群での再再発率は 74%でした

つまり、ある意味生活指導などでも発作性心房細動再々発に対して有効であるとも言えますが、逆に言えば、そんな厳しいストイックなことせずとも、カテーテル・アブレーションすればいいじゃん という考え方も成り立つので、こうなると皆の哲学と言えば大げさですが、考え方次第ですね
Pulmonary vien isolation: The impact of pulmonary venous anatomy on long-term outcome of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. McLellan AJA, et al. Heart Rhythm 2014; 11: 549-556.

心房細動 (この論文が対象としているのは発作性心房細動のみ)に対するカテーテル・アブレーションの大道である肺静脈隔離術 (PVI: Pulmonary Vein Isolation)は、広く行われています そのほとんどは、高周波電極カテーテルを用いて、スポット焼灼の連続で隔離する、というものですが、最近は、バルーンを用いて一挙に隔離する方法も行われてきました
さて、PVには相当な頻度で解剖学的バリエーションがあるのだそうです (そんなこと知りませんでしたよ)
この論文では、この解剖学的偏位とカテーテル・アブレーション成功率に関連があるのでは? という仮説の下に 102名の発作性心房細動に対するカテーテル・アブレーション患者で調べたものです

PVの解剖学的なことですが、通常は左右上下と合計 4本ですが、しばしば左肺静脈上下が一本 (共通管)に出ているタイプがあるそうです(37%)、また右肺静脈が共通管の場合は 2%であったそうです

さて、左肺静脈がきちんと上下に分離している場合には、その間が稜となっていますが、この部分を intervenous ridge (IVR)と名づけています

結果としては、共通管があったほうが、無い方よりもカテーテル・アブレーションの成功率(再発しない)が高かったそうです また、IVRがある症例では、その部分も焼灼した方が成功率が高かったそうです

さて、論文中には、2つの Kaplan-Meyer曲線が描かれているのですが、その何れも術後 3 - 10ヶ月でフラットになっており、要するに打ち切りが行われているのです これって要するに観察がきちんと行われていないので、小数例に引っ張られているということではないのでしょうか? きちんと全例で観察が行われれば、案外差は無いのかも知れません 要するに本研究の対象症例が発作性心房細動なので、きちんとした観察ができないのではないでしょうか これが慢性心房細動であれば、心電図を一発とればかなりの確度で観察が行われたことになるように思いますが・・・
Alcohol Consumption and Risk of Atrial Fibrillation: A Prospective Study and Dose-Response Meta-Anaylysis. Larsson et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 281-9.

これは私としては非常に耳の痛い話です 以前より、飲酒と発作性心房細動とは関係ある、そのように体験的にも患者さんとの話の中からも感じていましたが、それを、Swedenの膨大な国家レジストリである COSM (Cohort of Swedish Men)と、SMC (Swedish Mammography Cohort)の中から、それぞれ 1997年に生まれ1918年から1952年にある地域に住んでいた 48,850人の男性と、1914年から1948年に生まれ ある地域に住んでいた9,227名の女性を集め、前向きにアルコール消費量を調べた研究です。これらの人々の総計 859,420年・人についてその成り行きを調べたところ、7,245の心房細動イベントが発生しました。結果的には、アルコール摂取と心房細動の発生には密なリンクがあり、たとえ中等度アルコール摂取でもそれは成り立つ、という僕にとってはショッキングな結果でした。
そのメカニズムに関しては、いくつか考察されていますが、まあここでは結果が全てでしょう。

それよりも奇異に思ったのは、何と著者リストが論文の表紙から欠落しているのです。こんなこと信じられません。名誉毀損で JACCが訴えられかねません。きっと、
編集者もこの論文の衝撃的内容に動揺したのでしょう。
きっとそうです。 是非とも皆様方もこの論文原著を見て下さい。これは博物館行きの論文です
Comparison of lesion formation between contact force-guided and non-guided circumferential pulmonary vein isolation: A prospective, randomized study. Kimura M, et al. Heart Rhythm 2014; 11: 984-991.


心房細動に対するカテーテル・アブレーションの話です もちろん PVI (Pulmonary Vein Isolation: 肺静脈隔離術)の時の話です 実際にカテーテル・アブレーションの高周波カテーテルが対象となる左房壁にきちんとコンタクトしているか否か、常識的に考えてそれがカテーテル・アブレーションの結果を作用するだろう、ということは分かります そして、そのためには ここからは無知な私の想像ですが、通電時の impedanceを測定すれば、きちんと接地しているか否かは分かるのではないでしょうか? インピーダンスとは交流電流の時の抵抗値なので、それが高い、ということは電流が良く流れていない、ということになりますので、その一番の原因は接地不十分と思われるからです

しかし、この論文では、既に市販されているらしいのですが、接地圧力を測定できるカテーテルを用いて、それが有用であるか否かが検証されました

その結果、このカテーテルを用いることによって、カテーテル・アブレーションの時間が短縮され、追加カテーテル・アブレーション回数も減少し、長期予後も改善した、と結論しています さらに、初めにこのカテーテルを用いてカテーテル・アブレーションのトレーニングをすれば、その後は、通常のカテーテル・アブレーションカテーテルを用いても同様の成績が得られる、とも述べています

確かに、左心房へのカテーテル接地圧力が重要であると思います あまり強く押し付ければ合併症起こすでしょうし、押し付けが足りなければ通電不十分に終わるでしょうし でも、そんなのカテーテルから返ってくる感触や impedanceで分からないものでしょうかね 何しろ僕はカテーテル・アブレーションしたこと無いのでコメントできません
Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management: Results from COMPARE Randomized Trial. Biase LD, et al. Circulation 2014; 129: 2638-2644.

心房細動に対するカテーテル・アブレーションは既に標準的治療法の一つとなっており、日本では健康保険診療下で日常的に行われています 心房細動患者さんに対しては CHADS2 scoreにもよりますが、ワーファリンないしNOACによる抗凝固療法が脳梗塞予防のために行われていますが、カテーテル・アブレーション手技中にはヘパリンが用いられますので、その時には経口抗凝固薬から一時的に切り替えねばなりません ところが、この時に、梗塞や場合によっては出血といった合併症が起こるのです

そこで、経口薬としてワーファリンか NOACかというのが議論になっていました ワーファリンの利点は Vitamin K投与により reverseが簡単に行えるのと、抗凝固能を簡単にモニターできる点でしょうか さて、この論旨に則ってワーファリンによる抗凝固療法をカテーテル・アブレーション前に行っていた場合、手技に移行する時に、ワーファリンを止めるのか、止めないで継続して手技に移るのか? それが現実的に問題となります この論文ではここに焦点を当てて臨床試験が組み立てられました

この論文では 1,584名のCHADS2 score >= 1の患者さんを、ワーファリン継続群と ワーファリン一次停止群に 1:1で無作為化して open-labelで行われました もちろん blindは不可能ですねよ だって INRとか測定せねばならないので服薬しているかいないかは自明ですから・・

結果は驚くべきであり、ワーファリン継続群では、2例 (0.25%)でしか脳梗塞が発症しなかったにもかかわらず、ワーファリン一次停止群では、39例 (5.0%)で何らかの脳梗塞が発症したのです これはももちろん掛率(OR) = 13 (3.1 - 55.6; p<0.001)という賭けにもならない程の確かさで、ワーファリン継続群の勝ちとなりました

というわけで現在のところ、多くの医師が、ワーファリンが効いた状態で、カテーテル・アブレーションなどの侵襲的手技を行うのをためらうにもかかわらず (言っておきますが、僕はためらいません だって Radialistだもん)、カテーテル・アブレーションに際してワーファリンを停止することは勧められませんね 

なお筆者達は、この結果は他の NOACに外挿することはできない、と言っています
Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared With Warfarin Among Elderly Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K  Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Halperin JL, et al. on behalf of the ROCKET AF Steering Committee and Investigators. Circulation 2014; 130: 138-146.

NOACの一つである Rivaroxaban (日本での商品名 イグザレルト)は、腎機能低下例でも投与でき、また一日一回投与でも良いなど、NOACとして使いやすい特徴があります さらに、この Rivaroxabanの有効性をワーファリンに比して検証した大規模試験 ROCKET AFにより、Warfalinに比して、Rivaroxabanは心房細動患者さんでの脳梗塞予防効果において、劣っておらず、しかも、脳出血の合併症が有意に少なかった点から、その有効性が期待されています
また、日本人においても、国内第三相試験において、ワーファリンに対する非劣性が示された (どうも統計学的には有意な非劣性ではない?) ことから、日本人患者さんでも有効性が期待されています

特に、日本は世界の中でもダントツに急速な高齢化が進み、高齢化と共に心房細動患者さんが増加していますので、脳梗塞の予防と、かつ脳出血の増加抑制というのは重要な要求事項であります

さて、この論文では、 ROCKET AF患者群を 75歳以上の 6,229例と、75歳未満の 8,035例で、ワーファリンに対する Rivaroxabanの有効性を再解析したものです 正直論文に記載されていることは複雑怪奇であり、読んでいると誰しも眠くなり、あっ、この論文は新しい睡眠導入剤開発物語なのかな? と思ってしまいます

そういう訳で、筆者の言うとおりのことしか記載する元気はありません それによれば、75歳以上の高齢者における非弁膜症性心房細動に対しても、Rivaroxabanは、INRをきちんとコントロールしたワーファリンと同等の脳梗塞予防効果を示し、しかも脳出血の危険性は少なかった というものでした

これは素晴らしい結果であり、積極的に Rivaroxabanを使用したいと誰しも思います 僕もそうです というか、このような論文が出ている状況では、患者さんに Rivaroxabanでなく、ワーファリンを投与し続けることは罪でしょう

とは言っても、日本の急速な高齢化は色々な社会的別の問題をもたらします 何しろ、NOACはワーファリンに比して p<0.00000000000000000000000000001などという天文学的数字でもって有意に高額なのです さすれば、そのような高額の薬剤を収入の途絶えた高齢者が支払うことができるのか? これはある意味選別化とか、色々な問題につながるのかも知れません 時限爆弾のように社会に影響をもたらすのかも知れません
Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy: The PREVAIL Trial. Holmes Jr DR, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1-12.

心房細動に伴う塞栓予防に対しては、これまでワーファリンあるいは NOAC (Novel Oral Anti-Coagulation)が有効とされており、これが標準的治療法として確立しています これに対して、deviceにより塞栓予防を行おうとする試みが行われてきましたが、その代表が本論文で扱われている Watchman Deviceです このDeviceは心房中隔穿刺により、左心耳を閉鎖するものです 次に行われているものが、LARIATと呼ばれるものであり、経皮的に心嚢穿刺を行い、心房中隔より左心耳入り口に挿入した磁石をガイドに、心外膜側から左心耳を縫縮してしまう、というものです

Watchman deviceの有効性を検討するために、アメリカで行われた PROTECT AF試験では、このディバイスが心房細動に伴う脳塞栓予防に対して、ワーファリンによる内科的治療法に比して、劣らないことが示されましたが、その一方で手技に伴う合併症が問題となりました

この論文で結果が示された PREVAIL試験では、非弁膜症性心房細動患者さんで、CHADS2 score >= 2あるいは、 CHADS2 score = 1でかつ、他の危険因子がある患者さん 269名に対して、Watchmanで治療が行われ、2:1の 138名に対しては標準的ワーファリン治療が行われ、その長期成績が検討されました

18ヶ月の心事故発生率は Watchman 0.064, Warfalin 0.063と同等であり、非劣性は証明されませんでした 心配された手技に伴う合併症は Watchman群の 2.2%で発生しましたが、これは PROTECT AF試験での合併症発生率よりも有意に低値でした 

結果的には、Watchmanによる左心耳(LAA; Left Atrial Appendage)閉鎖術は、ワーファリンと比べて何ら良い点を示せませんでした この結果であれば、誰から見ても痛い思いをするよりも、薬を飲んでいたほうが良いでしょう

ただ、Discussionでも論じられているように、この試験ではワーファリン群で異様に脳梗塞発症率が低値だったのです 例えば NOAC vs Warfalinで行われた大規模臨床試験である ARISTOTLE, ROCKEF AF, RE-LYでは何れもワーファリン群での脳梗塞発症率は 1.7人年であったのに、この試験ではたったの 0.7だったのです これは、ある意味きちんとワーファリンで抗凝固をコントロールすれば、Watchmanに劣らない脳梗塞予防効果が獲得できる、ということになりますよね
Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke. Gladstone DJ, et al. N Engl J Med 2014; 370: 2467-77.

虚血性脳梗塞には何らかの原因があります その中で主要なものは、アテローム性脳梗塞、ラクナ脳梗塞と、心原性脳梗塞です アテローム性脳梗塞とは、内頚動脈などが動脈硬化で細くなり、あるいは閉塞するために起こってくるものですが、ラクナ脳梗塞は、もっと細い脳動脈の動脈硬化で起こります 一方心原性脳梗塞は、心臓に由来する血栓が脳の動脈につまって起こるものです
さて、実際の虚血性脳梗塞の患者さんで原因を精査すると、6名の中の1名は明らかに心房細動による脳塞栓でありますが、4名の中の1名は原因不明 (= Cryptogenic Stroke)なのだそうです
問題は心房細動による脳梗塞であれば、その後の抗凝固療法が二次予防には有効であるので、抗凝固療法を行う必要がある、というところなのです

それでは、この原因不明の脳梗塞の中に、実は心房細動か隠れていて、なかなか見つけられていないのでは? というのがこの研究の仮説です

この研究では、特殊な器具を内蔵したベルトを胸に巻いてもらい、何らかの心電図上R-R間隔変動が起これば、その後の2.5分を自動的に記録する装置を患者さんに装着し、30日間観察したものと、通常の24時間ホルターしか行わない患者さんを比較して、隠れた心房細動が発見される可能性が上昇するか否かを調べました

結論だけ記しますと、55歳以上の、既に原因不明の (Cryptogenic)脳卒中あるいは一過性脳虚血性発作を起こした患者さんでは、発作性心房細動が多く認められ、そのような患者さんに対して、30日間モニターを行えば、24時間ホルター心電図で検索するよりも二倍の頻度で発作性心房細動を発見でき、結果的に5から6名に一人の潜在性発作性心房細動患者さんを発見できる、というものでした

でも、そんなややこしいことしないでも、原因不明の脳卒中であり、しかも抗凝固療法に禁忌でなければ、抗凝固療法を開始すればいいのに・・・ とはいかないのでしょうかね

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