AMI (急性心筋梗塞)の最近のブログ記事

Stent Thrombosis in New-Generation Drug-Eluting Stents in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI: A Report From SCAAR. Sarno G, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 16:24.

Sweden国内にはPCIを行っている施設は確か 16しか無かったと記憶しています しかもその全てが国立病院であり、そこでの診療記録はは全て登録されます PCIに関する登録は SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Register) と呼ばれています これまでにもDESの late stent throbosisについての問題提起をしたり、非常に業績のあるレジストリです

この論文では、STEMIに対するBMSと第一世代DES、そして第二世代DESについて成績が比較されました もちろん、この植え込みは無作為化されていませんので、多くのバイアスが入る可能性がありますが、何しろ大きなレジストリなので、別の言い方をすれば、限定された症例ではなく、実世界診療を表しているとも考えられます

結果は、早期/晩期ステント血栓症の発生は、BMSに比較して、第二世代DESでは HR 0.65 (0.43-0.99)、第一世代DESでは HR 0.60 (0.41-0.89)と少ない発症頻度でした そして、晩期ステント血栓症に関しては、BMSに比較して 第二世代 1.52 (0.78-2.98)、第一世代では HR 2.88 (1.70-4.89)と有意に第一世代DESで多く発生しました

このことから、STEMIに対して総合的に第二世代DES植え込みがBMS植え込みよりもステント血栓症リスクが少ないが、第一世代DESでは多いことが分かり、結果として現在のガイドラインは書き直しが必要である、と提言しています

まあ今さら第一世代DESを用いる施設や医者はいないと思いますがね・・・
Comaprison of transracial and femoral approaches for percutaneous coronary interventions: A systematic review and hierarchical Bayesian meta-analysis. Bertrand OF, et al. Am Heaert J 2012; 163: 632-48.

先日名古屋で CVIT2014が開催され、その中のシンポジウムの一つとして TRI vs TFIというのがあったようです 僕はメキシコに行っていて参加していませんでしたが、聞けば、Bleeding Complication -> higher mortality during PCIといのが証明されていないので、急性心筋梗塞(STEMI)に対しては、TRIでやろうが経大腿動脈的冠動脈インターベンションでやろうがどちらでも良い というような論旨が主流を占めた、ということです

これに対しては、正直 「何で今さら」と思います 過去に既にPCIと関係なく、

Yatskar L. et al. Access Site Hematoma Requiring Blood Transfusion Predicts Mortality in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Catheter Cardiovasc Interven. 2007; 69: 961-966.
では、NHLBI registryの解析から、 bleeding complicationとその後の mortalityの間には direct linkが存在すると言われ、また

Feit F et al. Predictors and Impact of Major Hemorrhage on Mortality Following Percutaneous Coronary Intervention from the REPLACE-2 Trial Am J Cardiol. 2007; 100:1364-9
上記の REPLACE-2試験でもそれは明らかです。

そして、急性心筋梗塞に対しては、TRIが経大腿動脈的冠動脈インターベンションに比して明らかに出血性合併症を減少させることが明らかです。ですから、できるならばTRIで治療すべきであり、少なくとも急性心筋梗塞に対してPCIによる治療を行おうと考えている循環器内科医は、普段よりTRIに習熟すべきなのです。

さて、この論文では、これまでpublishされた、TRIとTFIを比較した、無作為試験と観察研究を調べ挙げ、この問題に回答を出そうとしたのです。その結果、観察研究では、hard endpointにおいて、TRIがTFIよりも優れている、という結果が出来ましたが、無作為試験では、死亡や心筋梗塞といったhard endpointsでは両群で明らかな差が認められなかった、というものです

これは、当たり前のことです 何故ならば観察研究では恐らくは対象となる患者群が異なるからです その結果TFI群で分が悪い、そのようになるのでしょう 一方無作為試験群では、ここらが無作為化されますので、対象となった比較的少ない症例数では当然のことならが有意な差が認められないのでしょう だってもともと試験が 僕が2003年にpublishした TEMPURA Trialでも、hard endpointsで有意な差が出るように症例数を設定していないからです
しかし、強調すべきは、Bleeding Complications発現率に有意な差が出ています 全ての試験でそうなのです これは、hard endpointsの発現頻度よりも、bleeding complications発現頻度の方が10倍以上多いから 統計学的に検出し易いからなのです

だから振り出しに戻りますが、急性心筋梗塞の治療に対してPCIを行うのであれば、TRIですべきであります TFIで行いもしもbleedingが起こったならば、その全責任は術者にあります もっとも、橈骨動脈拍動が触れない場合は別ですよ その場合には再灌流時間短縮のために、速やかに動脈アクセスすべきなのです
Rapid Endovascular Catheter Core Colling Combined With Cold Saline as an Adjunct to Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Acute Myocardial Infarction: The CHILL-MI Trial. Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1857-65.

何とも大それたことを考えるものです しかも、それが実際の臨床患者さんに対して多施設で行われるのだからすごいものです 実際に行われたのは、Sweden, Austria, Denmarkなのです まあこれらの国々では急性心筋梗塞罹患率が高いので、このような研究にも寛容なのかも知れません

これまでに、急性心筋梗塞患者に対して低体温療法を施せば、心筋梗塞危険領域(MaR: Myocardium at Risk)と心筋梗塞サイズ (IS: Invarct Size)が少くなる、という報告がありましたが、この論文研究では、発症後6時間以内の 120名のSTEMI患者さんに対して低体温療法を施した群と、施さない群で無作為化試験が行われました

低体温療法群では、いくつかの薬剤前投薬の後、摂氏4度の生食を加圧バッグにより大腿静脈に挿入した 14Frシースから投与し、その投与総量は前壁心筋梗塞であれば、10ml/Kg そして、下壁心筋梗塞であれば、20ml/Kgすなわち 600 - 2,000ml投与されて成し遂げられました 目標体温は 33度であり、1時間持続されました

心筋梗塞サイズについては、MRIで MaRおよびISが測定されました

さてこんな大掛かりな試験ですが、全体としては、低体温療法を施そうが施さなかろうが、心筋梗塞サイズには差が認められませんでした きっとそんな結果では困る、と思ったのでしょうか? サブ解析が行われ、「再灌流時間の早い前壁心筋梗塞に限れば、梗塞サイズの減少が得られる」という結果が出ました

さて、結論としては、低温生食投与による低体温療法は臨床的に可能であり、安全である (残念ながら)梗塞サイズ減少効果は認められなかったが、心筋梗塞早期の前壁梗塞に限定すれば、有効な可能性がある、というものでした

さてさて、そもそも心筋梗塞患者さんに対して、生食を 600ml以上急速投与することには、僕は恐ろしさを感じるのですが、如何でしょうか? また、低体温維持のためには、麻酔が必要だと思いますが、それも僕は気に食わないですね そんなことよりも一刻も早く再灌流するように努力することの方がよほど重要だと思います
Long-term clinical outcome after intracoronary application of bone marrow-derived mononuclear cells for acute myocardial infarction: migratory capacity of administered cells determines event-free survival. Assmus B, et al. European Heart Journal 2014; 35: 1275-1283,

心筋再生療法というのは夢の一つですよね 心筋梗塞で壊死した心筋が再生してもとの元気な心臓になれば何て素晴らしいのでしょうか 心筋が再生すれば効果の判定が行い易いので昔からこの方面の研究? が行われてきました

臨床試験を昔から行って盛んなのはドイツであり、この論文もドイツからです 良くマスコミを賑わす話題ですよね 特に暗いニュースが続くような時に、無難なニュースとして報じられることが多いようです

心筋梗塞して再灌流した患者さんを対象に、心筋梗塞後4日目ぐらいに患者さんの自己骨髄細胞から抽出した単核細胞を冠動脈内に OTW-balloonを挿入して近位部を閉塞した状態で 心筋梗塞環流冠動脈に投与するのです それだけです

こんなのどう考えたって細胞は流れていってしまって局所にとどまらないに決まっています 実際これまでの臨床試験ではことごとく効果が認められていなてのです

さて、この論文では、「効果があった」「特に遊走細胞に限定すれば死亡率だって有意に減らした」と主張していますが、そもそもの本試験では、「死亡率」「心不全率」などには有意な差が認められていません

これもサブ解析なのですよ

まあ眉唾ものです
Comparison of Outcomes in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Discharged on Versus Not on Statin Therapy (From HORIZON Trial). Larsen AI, et al. Am J Cardiol 2014; 113: 1273-1279.

この論文は急性心筋梗塞に対するBivarirudin (トロンビン直接阻害薬)のヘパリンに比較した有用性を調べた HORIZON Trialのサブ解析です HORIZON AMI試練というのは、薬剤 Bivarirudinがヘパリンと同様の安全性を持ってPCIを行うことができることを示すのが主目的でしたが、そのついでに、薬剤溶出性ステントである TAXUSがBare-Metal Stentに比して安全である、ということを検証した ある意味ずるい試験です
最も植えこみ後3年経過した時点では、AMIに対するTAXUS群では BMS群に比して決して良くは無かったのですが・・・

本論文では急性心筋梗塞に対してPCIが行われ、生存して退院した患者さんについて、退院時にスタチンが投与されていた 3,294例と、スタチンが投与されていなかった 219例について 3年間の予後を比較したものです

その結果、スタチンが投与されていた患者さんの方が、非投与の患者さんよりも三年の時点で予後が良かったことが示され、多変量解析でもスタチン投与が死亡率に関して HR 2.30 (1.41-3.77)と有益であった、と主張しています

この手のサブ解析で何時も問題になるのは、そもそもの試験がスタチンの投与・非投与に関して無作為化されていないので、患者背景が異なる可能性があることです 実際に論文の中の Table 1, 2においては両群間で、患者背景(重症度などなど)や他の投薬に関して著しく異なります これにい対して筆者は多変量解析の結果 独立因子として抽出されたのが、スタチン投与有無である、と高らかに宣言しているのですが、何しろ一桁以上群別標本数に差があるので、正確には数学的に証明できませんが、多変量解析の時にほとんどの因子が消去されたのでは? と思います

まあ結論としては多分正しいのでしょうが・・・・

Rapid Endovascular Catheter Core Cooling Combined With Cold Saline as an Adjunct to Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Acute Myocardial Infarction. The CHILL-MI Trial. Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1857-65.


心肺停止状態から脳を護るために、低体温療法は良く行われます。これにより代謝を抑制し、保護するのです。心筋の保護に対してもこれが有効か確認するために、この研究では 120名の発症後6時間以内の ST上昇型急性心筋梗塞患者さんを多施設で、低体温療法を行うか行わないかに無作為化し、急性心筋梗塞発症後 4 +/ 2日で施行したMRIにより、心筋壊死領域を測定することにより、その有効性を評価したものです。
低体温療法は、14 Fの introducerを大腿静脈に挿入し、カテーテルを下大静脈に挿入し、その先端は横隔膜レベルに置き、4度の生理的食塩水を 600 - 2,000ml与することにより、行われました。
このような大規模な介入試験でしたが、残念ながら有意な心筋サルベージ改善効果はありませんでした。
Warfalin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial Fibrillation. Carrero JJ, et al. JAMA 2014; 311: 919-928.

先日 「統計学のマジック」として Circulationの論文を紹介しました そこでの結論は、慢性血液透析を受けている心房細動患者さんに、ワーファリンによる抗凝固療法を行えば、出血性リスクが増加するのみならず、脳卒中発症リスクも増加するので、これらの患者さんに対してはワーファリンを投与すべきでない、というものでした

さて、この JAMAに掲載された論文は、スウェーデンの国家レジストリ (SWEDEHEART)における 2003-2010年の、 24,317人の心房細動を伴う急性心筋梗塞患者であり、急性期に死亡しなかった患者さんで、かつ血清クレアチニン値がはっきりと分かっている患者さんを対象として、腎機能別に層別化しながら、ワーファリンを服薬していたか、いないかで分けてみて、心房細動を伴う急性心筋梗塞患者さんでかつ慢性腎臓病の患者さんに対してワーファリンを投与することがいいのかどうなのか? について検討したものです 観察項目は、退院後一年間の、MACCEおよび、出血性合併症でした

要するに先の、Circulationの論文と近い内容のものですが、結論としては、心房細動を伴う急性心筋梗塞患者さに対して、ワーファリンを投与することによって、出血性合併症を増加させることなく、主要脳・心血管事故を低下させることができ、しかもこれは慢性腎臓病の程度にかかわらず認められる というものでした

しかし、ちょっと待ってよ ここでは急性心筋梗塞と言っているけど、その中で STEMIは全体の 21.5%しかありませんし、PCIを受けているのも 29.7%しかありません さらに、 CHADS2 score >= 2の症例は全体の 78.8%あるにもかかわらず、ワーファリンが投与されているのは、全体の 21.8%しかありません また、eGFR <= 15 mL/min/1.73m2 という慢性血液透析対象となる患者さんはたった 2.0%しかありません

ちなみに、ワーファリン投与群の 4,332名 (81.9%)では CHADS2 score >= 2でしたが、ワーファリンを投与していない患者さんにおいても 14,829名 (77.9%)が CHADS2 score >=2 だったのです これから言えることは、ワーファリンを投与するあるいはしない、ということに関して一定のルールは無く、主治医のバイアスが入っていると思われます 当然のことながら、見た感じで「この患者さんは出血起こりそうだな」と主治医が感じれば、ワーファリンを投与していないものと思われます

ということで、僕はこの論文の結論は、先日のTAVIに関する CHOICE試験の結果、そうこれも JAMAに掲載されたのですよね、それと同じように信用しません
Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial Fibrillation. Carrero JJ, et al,. JAMA 2014; 311: 919-928.


これまで心房細動を伴った急性心筋梗塞患者さんにおいて抗凝固療法を行うかどうかは、腎機能に注意して行う必要がある、とも言われてきました 腎機能低下例では抗凝固療法によるメリットよりも出血性合併症発生のリスクの方が大きいため、CKD (慢性腎臓病)があれば、例外的にワーファリンを投与しないほうが良い、とも言われてきました

本論文では、スウェーデンでの 2003年から2010年までに登録された、24,317例の心房細動を伴った急性心筋梗塞患者さんという前向きコホートに対して、腎機能との関係で一年後の予後が調査されました この中で21.8%の方がワーファリンを退院時に服薬していました

スウェーデンでは全ての入院歴は国家で管理され、データベースに登録されています その中からあの有名な SCCAR Registryも構築されているのです

結果はシンプルで、全ての腎機能において、ワーファリン投与群の方が一年後予後が良かった、というものでした

ただ、この結果を単純に日本人においても当てはめて良いか否かは疑問です というのも琉球大学の井関先生の論文にあるように、日本人透析患者さんでは脳出血が死因として大きな問題だからです
Door-to-Balloon Time and Mortality among Patients Undergoing Primary PCI. Menees DS, et al. N Engl J Med 2013; 369: 901-9.


本日の抄読会は、急性心筋梗塞に対する Primary PCIにおいて、Door-to-Balloon Time (病院到着からバルーン拡張までの時間)が予後に影響するか否かを調べた大規模後ろ向き試験です。アメリカではDTB Timeが 90分を切るか否かで、予後が変わる、ということで病院の態勢を整え、なるべく早期に心カテに送ることが試みられています。
対象は、アメリカ515施設で CathPCI Registryに2005 - 2009年に登録されたST上昇型急性心筋梗塞患者 95,007人です。
結果的に、この間にDTB < 90分となる頻度が増加しているにもかかわず、死亡率向上は認められなかった、従って急性心筋梗塞の死亡率改善のためには、DTB < 90分だけでなく、他の方策も考えねばならない、というものでした
そして、Limitationや、Discussionでは色々と述べられていますが・・・

何と信じられないことに、死亡率を上昇させることが、他の大規模試験で明らかな、経大腿動脈的冠動脈インターベンションによる治療が、99%で行われ、経橈骨動脈的冠動脈インターベンションが1.0%未満だということです。こんな臨床試験ばっかみたいですよ 本当に
そりゃあ論文にはなるでしょうが、物事の本質ではありません、如何にもアメリカ的です
Incidence of sudden cardiac death after ventricular fibrillation complicating acute myocardial infarction: a 5-year cause-of-death analysis of the FAST-MI 2005 registry. Bougoulin W. et al., Eur Heart J 2014: 35; 116-22.


今日の論文は、フランスにおける 2005年における223施設からの 3,670例の心筋梗塞を集めたコホートからの5年間追跡調査です
この調査に登録された基準は、STEME/NSTEMIを問わず心筋逸脱酵素上昇を認め、心電図変化があり、同意が得られた症例です
この中で入院中に心室細動(VF)を来した症例が 116例でしたが、VFを来さなかった症例群との間には、高血圧症や、高脂血症あるいはACI-I/ARB投与がVFを来さなかった症例で優位に少なかった他はあまり差はありませんでした

PCIはVFを来した症例の 71.6%で、そうでない症例の 63.4%で行われましたが、このPCIが再灌流療法として行われたのか否か、あるいは再灌流成功率については何の記載もありません 入院日数は、VF+で 12.3日、VF-で9.3日であり当然の如く入院中にVFを引き起こせば入院日数が延長しています また、入院中の死亡率も、VF+; 37.9%, VF-; 29.2%と心室細動がなければ有意に死亡率は低値でした しかしながらこんな30%にも達する死亡率なんてとても考えられない高い値ですね、日本でこんな成績であればその病院は急性心筋梗塞を受け付けるべきではないでしょう

さて、5年までの長期聖俗率ですが、これはあくまでも退院時に生存していた方だけを取り出した landmark解析の結果です それによれば、 VF+; 13.1%, VF-; 12.9%と両群間で突然死死亡率に差は認められませんでした

これらの結果彼らは、「急性心筋梗塞後入院中に心室細動を来せば、入院中の死亡率は高くなるが、一旦退院すれば心室細動が無い患者に比して突然死の率は変わらない」と結論しています。従って、入院中に心室細動となったからといって、それだけで退院に備えて予防的に ICD (植込み型除細動器)を植えこむのは妥当でない、と主張しています。

まあ言いたいことはたくさんありますよっ、何で再灌流成功と、不成功を分けないの? とか、primary stentingをした群としてない群を分けるべきだ、とか そもそも死亡率が異常に高すぎる とか、
まあそれでも、心室細動となったからといって、むやみにICDを入れるべきではない、という警鐘を発する意味はありますね。

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