Mitral Clip (Edge-to-Edge Repair)の最近のブログ記事

Pacing or Ablation: Which Is Better for Paroxysmal Atrial Fibrillation-Related Tachycardia-Bradycardia Syndrome? Chen YW, et al. PACE 2014; 00: 1-9.


頻脈・徐脈症候群は、洞機能不全症候群の中でもコントロールが困難で手を焼く病態ですね これに対しては、従来からペースメーカーを植え込み、徐脈に対して万全の態勢を整えて、頻脈発作に対しては、予防的強力薬物療法で無理やり抑えこみ、場合によっては抗凝固療法も併用するという古典的治療法と、「いやいや頻脈、特に心房粗動や発作性心房細動の発作を押さえ込めば、洞機能も改善し、自然と徐脈も起こらなくなるのだ」という信念から積極的にカテーテル・アブレーションを行う、という現代的治療法がありました
このどちらがその後の予後をより改善するか? についてはこれまで明らかではありませんでしたが、この論文では、膨大な症例数を振り返り、どちらかと言えば、後者のアプローチの方が優れているようである、と結論しています。もっとも統計学的有意差には達していません。
この論文は、僕も、中国の経皮的冠動脈インターベンション黎明期の1991年に初めて訪れて以来、何回も訪問している 北京市循環器病センターである、安貞病院からの論文です 現在この病院では年間経皮的冠動脈インターベンション症例数が15,000例に達しますが、カテーテル・アブレーションの数も膨大であり、この論文の中では、2009/01月 - 2012/06月の心房粗動/心房細動に対するカテーテル・アブレーションを行った2,003例と、同時期にペースメーカーを植え込んだ1,690例について比較しているのです
こんな膨大な症例数の解析というのは日本では到底不可能であり、さながら大陸的アプローチだと思うのです やはり日本はこのようなアプローチをしても勝てる訳がありませんので、もっと繊細で緻密なアプローチで物事当たらねばいけない、そのように思いました
Percutaneous Edge-to-edge Repair of the Mitral Valve in Patients With Degenerative Versus Functional Mitral Regurgitation. Braun D et al. Cathet Cardiovasc Interv 2014 On-line です
以前もとりあげましたが、僧帽弁閉鎖不全に対するカテーテル治療の一つである、Edge-to-edge Repari (MitraClip)は期待されているディバイスの一つです。しかし、これに対する大規模試験であるEVEREST Trialでは、functional MR (FMR)は除外され、degenerative MR (DMR)のみ対象となりました。何らかの原因で心機能が低下し、これにより左室拡張期容量が拡大し、その結果起こる僧帽弁閉鎖不全は機能性僧帽弁閉鎖不全としてされますが、これによりさらに左心機能が低下する、という悪循環に陥ります。これに対してMitral Clipは有効であるか否か、これは大きな問題です。
ドイツ・ミュンヘンの high-volume centerからの single center retrospective observationです。このディバイスで治療された119名の患者さん(DMR: 72, FMR 47)を比較しましたが、対象とされた患者さんは、EVEREST試験よりも重症の患者さんが多かったようです。全体の成功(MRが一度以上改善)は 83.3%という高い患者さんで得られ、DMR/FMRで差はありませんでした。一年後生存率は、DMRの方が良く、FMR群では、Mitral Clip成功により一旦縮小した左室内径が、一年後には再び増加してくる結果でした。しかしながら、症例数が少なく、またfollow-up率も完璧ではありませんので、結論は徒に急ぐべきではありません。結論としては、FMRに対しても、DMRと同じ程度の成功率が得られる、というものでした。
単純に考えれば、FMRに対して Mitral Clipを行い、僧帽弁閉鎖不全が低下したとしても、根本的な心機能低下を起こした原疾患が改善せねば、再び心拡大が起こる、と考えられますので、FMRに対する根本的治療とはならないのでは? というのが僕の印象です。
本日の抄読会は、 Rodrigo EV, Olaf F, et al. Echocardiographic and Clinical Outcomes of Central Versus Noncentral Percutaneous Edge-to-Edge Repair of Degenerative Mitral Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 2370-7 です

重症僧帽弁閉鎖不全には、いわゆる変性性僧帽弁閉鎖不全 (Degenerative MR: DMR)と機能性僧帽弁閉鎖不全 (Functional MR: FMR)の二種類があります。この DMRに対するカテーテル治療法の一種である、Mitral Clip (最近ではもっと実際のやり方を表現する Edge-to-Edge Repair: 端端修復 という言葉が使われますね) の有効性に関しては、 EVEREST II試験というのがアメリカで行われました。この試験では、DMRに対する治療法としては、Mitral Clipは外科手術に劣るものの、安全性では高かったとされました。しかし、この EVEREST II試験の対象となった DMRは中心性僧帽弁閉鎖不全のみでした。既に ヨーロッパではMitral Clipが認可されており、偏心性 (Noncentral)僧帽弁閉鎖不全に対しても、この Mitral Clipが用いている施設があり、そこからの後ろ向き報告です。
2009/08月より2012/11月までにデンマーク、イギリス、スウェーデンの合計三施設で 79例のDMRに対して Mitral Clipが用いられましたが、non-central MRは、30例でした。
Mitral Clipに習熟すると共にでしょうか、年々 non-central MRの割合が増加し、2009年では10%にしか過ぎなかったものが、2012年には 44%にまで増加したそうです。
結論としては、central DMRに比して、non-central DMRに対する Mitral Clipは同程度の安全性と、中短期の有効性を示すことが確認されました。このため、今後は non-central DMRに対しても、Mitral Clipの適応を拡大しても良いのでは? と提言されています。

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