SirolimusかPaclitaxelか

昔は良く、SES (Sirolimus-Eluting Stent)か PES (Paclitaxel-Eluting Stent)か? なんて論争をやりましたよね 大抵は、そのどちらかの会社 具体的には前者は Johnson & Johnson Cordis、そのして後者は Boston Scientific の2つの DES大会社が後ろについて、色々な資料を準備すると共に、せんのう いや 失礼 言葉が悪く不適切、 丁寧な説明をしてくれて、その膨大なデータをもとに、「いやこちらのDESがいい」とか、「いやこちらのDESも決して悪くない」とか、「糖尿病患者さんにはこちらのDESが良いのだ」とかいう主張を高らかにする、その debateで時間が過ぎていき、簡単に一時間の講演が終わるのでした

かく言う私もそのような論争に加わっていましたね まあ実際にどちらのDESを実際の患者さんに植え込むかは、臨床試験の結果のみでは決まらず、色々な難しい判断がある訳ですが、医師たるもの、基本はその目の前の患者さんに対してはどちらが良いか、という判断を行っているものであり、臨床試験の結果には必ずしも左右されないものなのです

それに色々な臨床試験の結果は決して一律的ではなく、どちらのDESもサポートしてしかるべき結果なのです こうなると、何を信用して良いのか分かりません

さて、

 J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 14;69(6):616-624.
10-Year Clinical Outcome After Randomization to Treatment by Sirolimus- or Paclitaxel-Eluting Coronary Stents.

Galløe AM, Kelbæk H, Thuesen L, Hansen HS, Ravkilde J, Hansen PR, Christiansen EH, Abildgaard U, Stephansen G, Lassen JF, Engstrøm T, Jensen JS, Jeppesen JL, Bligaard N; SORT OUT II Investigators.

という論文、実は今朝の循環器内科毎朝抄読会のネタだったのですが、まあこれによれば、SES or PES (具体的な商品名としては、CYPHER or TAXUSなのですよ、念のため)を植え込んだ後、年率 1.3%で両者ともステント血栓症が 10年まで一定の頻度で発生し、見方によれば、 CYPHERの方が TAXUSよりもその発症頻度が高い場合もある、という結果でした

うーん 何と言うか予想通りですが、これまで僕達が漠然と抱いたいた DES後のステント血栓症発生率は 年率 0.5%である、というイメージよりは大分悪いことになります

もちろん、CYPHERも TAXUSもDESとしてはポリマーが完全に残る第一世代DESであり、しかも、CYPHERは非常に固く、その力学的特性から慢性期には悪影響を及ぼしやすいだろう、という人もいたくらいです ですから結果に関してはそれほど驚きではないのですし、まあ10年もすれば、動脈硬化も進行するので、どこまでが植え込まれたDESによるものか分からないとも思うのです

実はそんなことを話すためにこの論文を引用した訳ではありません これは生き方の問題なのです

この論文・研究は 世界で住民が一番幸せ、とも言われている Denmarkで行われたものなのですが、著者リストの三番目に注目して下さい Dr. Leif Thuesenという名前があります 日本に SAPIEN-XT導入時 一年間に渡り日本国内に滞在され、Proctorとして日本全国を回られた先生です 実は彼は、もともとが Coronary Interventionalistであり、あの Bifurcation trialとして有名な Nordic Studyの中心人物なのです

彼は、Nordic Countries = (Denmark, Norway, Finlandというバルト海を囲んだ三カ国)を度々周り、カテ室を訪問して、このような studyの重要性を説き、そして臨床試験や臨床研究を次々と成功させてきたのです 何故この中に Swedenが入らないか? ですって 良い質問です Swedenには SCAR Registryという大掛かりなDESレジストリが存在するのと、とにかく一国で経済的にも人工的にも大きすぎ、あまり三カ国と一緒にできないのだそうです

思い出せば 2016年1月後半、Thuesen先生と一緒に僕も Baltic Countriesを周り 慢性完全閉塞PCIをしたり、SAPIEN3の植え込みをさせて頂いたりしたのです とても楽しく有意義でした その時のことはブログのここにあります

ココらへんのブログにも書きましたが、実は Thuesen先生は僕よりも5歳ぐらい年上の先生なのです その先生がPCIのみならずTAVIの世界にも入っており、現在なお第一線で臨床医として活躍されている姿 それを見て奮い立ったのです 素晴らしい

フィンランドの病院

フィンランドの病院、と言ってもOulu University Hospitalしか知らないのですが、建物はそれこそ 50年ものでありますが、とにかく豊な印象がありました 心臓カテ室は全部で 5室ですが、Philips 4と Siemens 1でした それらは全て最新型であり、患者さんの情報は全て電子化されています カテ室で看護師さんが記録するのも keyboardを叩いていました 看護師さんの組合が強く、大学病院のように国立のものでは、カテ室に 3名が配置されていました でもニコニコと良く働かれます 愛想もとても良く、また英語は普通に話されます

医療費に関しては基本的に公的保険で賄われており、現時点ではノルウェーやデンマークのような国家による症例数制限は行われていないそうです ちなみに、Oulu University Hospitalの昨年の症例数は、CAG 2,500、PCI 1,100、Catheter Ablation 400、そしてTAVI 80例ということであり、まあ湘南鎌倉総合病院循環器内科と遜色ない数字だと思います

最大の違いは、何事につけても余裕が漂っている、という点でしょうか やはり鎌倉は朝から晩までせかせかしています そうしないと業務が回らないのです 特に外来診療に時間がとられます そうしないとカテの患者さんも減少する そんな悩みがありますね

また、デンマーク、ノルウェー、フィンランド何れの国にも基本的に医師に関しては、「この年齢で終了」というようなドイツあるいはオランダのような制度は無く、基本的にやれる歳まではそのまま、ということだそうです

さて、僕の場合には何歳までかな?

TromsoでのPCI

Tromsoに到着し、20:00頃より、Tromsoで一番有名な現地料理のレストラン Mamaに現地の先生方そしてカテ室看護師さん達と繰り出しました

Restaurant Mama
Restaurant Mama

北極圏の名物料理といえばトナカイの肉です でも自分は魚派なのでタラを頼みましたが、トナカイも分けて頂きました その味は牛肉赤身と代わりませんでした

Reindeer (トナカイ)
Reindeer (トナカイ)
Cod (タラ)
Cod (タラ)

昨日は Tromsoによる University Hospital of North Norway (UNN)という大学病院でPCIを行いました この病院は半径 500Km以上の圏内で唯一のカテラボであり、心臓発作が世界の中でも際立って多い北ノルウェーでの生命線でもある病院です 病院は大きく綺麗であり、ヘリポートには毎日何回もヘルコプターが患者さんの搬送に稼働しています

Helicopter at UNN
Helicopter at UNN

この病院の年間PCI症例数は 1,100例、その内CTO症例が 75例、TAVIが年間 40例ぐらいとのことでした Tromso(トロムソ)は比較的温かい海流が接する場所なので完全に北極圏で年間2ヶ月間は太陽が一瞬足りとも登らない最北の都市ですが、フィヨルド海岸の海は絶対に凍結しないのです

フィヨルド観光船
フィヨルド観光船

あいにくと朝から氷雨が降り、気温はプラスでした ホテル Scandicからタクシーに乗り 15分ぐらいで UNNに到着しました タクシーはみなスパイク・タイヤを履いています

この日は二例のCTOが準備されていました 一例目は過去二回逆行性にトライされ不成功に終わった右冠動脈近位部から末梢分岐部までの長い 20年以上もののCTOでした 過去に冠動脈バイパス手術を受けていましたが、残っているのは左冠動脈前下行枝へのLITAグラフトと左回旋枝末梢へのRITAグラフトのみであり、右冠動脈へのSVGは閉塞しており、ICD挿入し、EF 20%という症例でした 患者さん(漁師さん)の症状は息切れという心不全のものであり、狭心症はありませんでした これまでに行われた手技で右冠動脈は入口部から末梢まで長い解離となっておりましたが、それは逆行性および順行性に形成された解離のためでした また、左冠動脈前下行枝からの中隔枝ではFielder-XTが中隔枝の中でトラップされ断裂して残っていました 右冠動脈#3はひどい石灰化があり、何しろ末梢もあまり造影されず、「これは無理でしょ」という症例でした

9:00AM頃よりスタートし、12:30まで両側性にねばり、逆行性にも#3末梢には何とか Conquest-Proを到達させ、順行性にも解離腔の中を進め Ultimate/Conquest-Proで両側性に攻めましたがガチガチであり、これ以上のトライは無理と判断し、撤退しました

二例目は 13:00より開始となりました 問題は 15:00にはこの病院を出て Tromso空港に向かい、フィンランドの Oulu (オウル)に飛びねばならない、ということでした そう二時間しか無いのです

二例はやはり逆行性アプローチ不成功例であり、左冠動脈前下行枝近位部からのCTOでした 左冠動脈前下行枝には高度石灰化がありましたが、一例目よりも成功する可能性は高いと考えられました 副血行路としては中隔枝一本と、左回旋枝から対角枝へのもののあわせて二本ありましたが、両者とも cork screw状であり、前回トライされた時には、この二本とも造影剤がにじみだしたり、解離のため閉塞してしまっていました そのトライは去年の10月でした これらが使い物にならないとまず成功のチャンスは無い、そう考えながら手技に入りました

慎重に造影し、中隔枝一本を狙いました ひどくcork screwとなっている中隔枝を巧みにSUOH03でうまいこと通過させました そして Corsairを左冠動脈前下行枝まで持ち込んだのですが ここまでは10分もかかりませんでした 「さあ、これで空港に向かえる」と、思ったのですが ここからが大変でした

左冠動脈前下行枝近位部では中隔枝と、対角枝を出した部分でつるつるにCTOであり、石灰化もひどく順行性にはどう考えても無理でした もちろん試しましたがつるつるでした 逆行性にも二番目の対角枝を分岐した部分で石灰化閉塞しておりワイヤーは簡単にその二番目対角枝に向かい、どうしても閉塞近位には向けられないのです

そこを何とか Ultimate/Conquest-Proで左冠動脈前下行枝近位の方向に無理やり向けて、第一対角枝にIVUSをつっこみながらワイヤーを近位に導きましたが当然のことながら解離腔を進みます あまり解離腔を進めば閉塞近位端が左主幹部に近いため、この段階で左回旋枝にワイヤーを挿入し、いざという事態に備えました

ワイヤーをConquest-Proにして何回もトライしてようやく左冠動脈前下行枝真腔に抜けました しかし、CorsairはCTO部分には全く入りません バルーン・アンカーをかけようにも左主幹部でバルーンを膨らまさざるを得ませんのでそれは無理な相談です 順行性ガイディングの中に逆行性Conqeust-Proはどうしても入りません

さらに問題はこのような操作の段階で Corsairと中を通しているワイヤーとの滑りが急速に悪化してきたのです 結局4mm snairがあったのでそれで捕獲し、何とか順行性ガイディング内に Conquest-Proを持込、スネアで引っ張りながら無理やり 逆行性Corsairを順行性ガイディング内に導入しました

ここからはワイヤーを抜いて RG-3に交換すれば簡単なはずでしたが、何と今度はガイディング・カテーテルの中で Snairにより捕獲された Conquest-Proが開放されないのです 全く抜けなくなったのです 順行性ガイディング・カテーテルは左冠動脈前下行枝内に深く入ろうとします そこで、Corsair内の Conqeust-Proを延長してCorsairのみを引き抜こうとしたところ、何と Extension-wiereの接合部が、Corsair遠位端から20CMぐらいの部分で全く通過できないのです 要するに Corsairの内腔が破壊されているのです これは大変な事態です 順行性 Snairと逆行性 Corsairを互いに押したり引いたりして何とか Snairが逆行性 Conquest-Proを解き放つことに成功したのですが、それと共に折角CTO部分を通過していた CorsairはCTO遠位まですっぽり抜けてしまったのです それでもワイヤーを入れなおせば良いのですが、さっきも言いましたように今度はその 20CM部分でいかなるワイヤーも通過しなくなったのです 完全 Corsair内腔が破壊されているのです

この事態にはカテ室の皆が「あー」とがっかりしたのです 順行性に造影してもCTO部分で全く造影されないのです せっかく Corsairが通過したにもかかわらず その腔は閉塞しているのです どうしようもありません でも僕はそんことでは負けません、順行性ガイディングから Ultimateを持込み、信念で順行性に通過させました そして順行性 Corsairを用いて Sionに変更しこれは左冠動脈前下行枝末梢まで綺麗に通過し、 2.0 x 20mm balloonを順行性に持込み、CTO部分を拡張しました そして順行性ガイディングより造影すると綺麗に左冠動脈前下行枝が写ったのです

Tromsoの先生方と
Tromsoの先生方と

この段階で既に空港に向かう時間となりましたので、あとのステント植え込みは病院の先生方に任せ 僕は Tromso空港に向かいました

何とか困難を打開してやりきった充実感がありました Tromsoから Ouluまでは一日一便平日のみ飛行機が飛んでいます これを逃すと 12時間かけて Tromso -> Oslo -> Helsinki -> Ouluと飛行機を乗り継がねばならないのです Ouluは以前携帯電話で世界を席巻していた Nokiaがあり、世界の無線通信技術の中心です とは言うものの Tromso -> Ouluを飛ぶ人はほとんどおらず、小さな飛行機はガラガラでした

充実感
充実感

実はこの飛行機は、Swedenの Luleo (ルーレオ)という海岸沿いの街に一旦おり、そこで乗客を乗り降りしてから、再び Ouluに向けて飛び立ったのです 結局この飛行機は何と Norway -> Sweden -> Finlandと三カ国を股にかけて飛んだのですね 何れにしてもついにこうしてフィンランドに足を踏み入れました

Map of Tromso, Lulea and Oulu
Map of Tromso, Lulea and Oulu

最北の地 Tromsoに到着

Osloより飛行機で2時間飛び、あたりが真っ暗になる中 最北の地 Tromso (トゥロムソ)に到着しました この地は、フィヨルド海岸の中の渓谷で挟まれた島ですが、人口 66,000人で、オーロラ観光で有名な地です もっとも僕はそんなことも知らずにここに来たのです それは世界最北の大学 Tromso大学病院でCTOの治療をするためです ちなみにここは Norwayです

流石に冬季は、白夜の反対で 16:00には真っ暗です 何時から真っ暗になるのか知りません 飛行機が到着したのが 16:00ですので

実はその後の情報確認の結果、この1月21日というのが、太陽が少し上る最初の日だったということです 11月終わり頃から 40日間昼間にも数秒たりと太陽が昇らないのだそうです もちろんそのかわり6月から7月にかけては完全な白夜となるそうです