AsiaPCR – Singaporeより戻ってきて

今年も引き続き、AsiaPCR -Singaporeに招聘され参加してきました このライブデモンストレーションは、昔 Singapore Live –> SinLiveとも呼ばれていたものですが、その後 EuroPCR groupに入り、今の名前となっています

という訳でこれまで Singaporeで開催されてきたのですが、色々な経済状況が背景としてあるのでしょうが、来年からは名前もまた代わり、場所も必ずしも Singaporeとは限らないかも知れません

今回は1月24日水曜日朝羽田発のSQ便で飛びました

去年もライブデモンストレーションのOperatorをしましたが、今年もさせて頂きました いやあ 今年の症例は戦略とか非常に難しい症例でしたが、最終的にはうまく奇麗に仕上げ、患者さんも僕に対して「ありがとう」と日本語で挨拶されました

どんな症例だったかと言えば、三枝病変で今回の標的は、左冠動脈主幹部分岐部および左前下行枝分岐部の病変です そもそも穿刺開始前より血圧が60mmHgぐらいの低値となり、カテーテル挿入も困難でした 当初、Powerpointでの選択的冠動脈造影を見る限りは、LAD-diagonal, OM-LCX, LMT-LCXと3つの bifurcationと考えられました そこで今回はLAD-diagonalには手を付けず OM-LCXとLMT-LCXのみ手を付け、それにはもちろん modified jailed balloon techniqueを用いる、そのような方針でした

しかし、LCX, OM, LADにガイドワイヤーを通過させ、OMの90%超の強い狭窄を2.0mm balloonで拡張したあと、非常に深い spider viewで撮影すると、何と LMT/OM(実はHigh Lateral Branchでした)/LAD/LCXの完全な trifurcation病変 + LAD/Diagonal bifurcationというものだったのです

えーっっっ、話が違うよ〜ーーー どうしよう これは臨床的にはCTOなんかよりもはるかに困難な症例です それをほぼぶっつけでライブデモンストレーションで行うのです うわーーー なんてことには僕の強い精神ではなりません むしろ「おおそうか それでは頭脳を働かして治療を楽しませて頂きましょう」そんな感じとなるのです

そして、まずはLCXに挿入していた一本のガイドワイヤーをDiagonalに入れ直し、 LAD-Diagonal bifurcationに対して、3.0mm DES + 1.5mm balloonで modified jailed balloonを行いここを完璧に仕上げました そして引き続き、3.0mm balloonをLMT – LADに置きながら、HLに対して 2.25mm DESを植え込みましたそして最後にLMT – LADに対して 3.5mm DESを入れ、4.5mm balloonで POTを行い、その後 IVUSで良好なステント拡張を確認し終了しました

会場からは modified jailed balloon techniqueの詳細についてものすごくたくさんの質問が飛び交い、満席の大会場は大変に盛況だったそうです

全ての手技を放映時間前に終了し、さあ その後はラーメンを食べに Singapore General Hospital/Singapore Heart Centerを後にしました

そのライブデモンストレーション以外にもたくさんの rolesが割り当てられ忙しかったのですね そして昨日26日金曜日 22:45 Changi空港発のSQ便羽田行きで今朝、6:10AMに羽田空港に到着しました

そのまま仮眠も取らずに今このブログを書いています 本日 13:00からは茅ヶ崎で Python Boot Campというのが開催され、Pythonのお勉強に昼から出かけてきます 多分僕以外の参加者は皆20歳台でしょうから環境に馴染めるかなあ それが心配です まあ顛末はまた報告させて頂きましょう

TromsoでのPCI

Tromsoに到着し、20:00頃より、Tromsoで一番有名な現地料理のレストラン Mamaに現地の先生方そしてカテ室看護師さん達と繰り出しました

Restaurant Mama
Restaurant Mama

北極圏の名物料理といえばトナカイの肉です でも自分は魚派なのでタラを頼みましたが、トナカイも分けて頂きました その味は牛肉赤身と代わりませんでした

Reindeer (トナカイ)
Reindeer (トナカイ)
Cod (タラ)
Cod (タラ)

昨日は Tromsoによる University Hospital of North Norway (UNN)という大学病院でPCIを行いました この病院は半径 500Km以上の圏内で唯一のカテラボであり、心臓発作が世界の中でも際立って多い北ノルウェーでの生命線でもある病院です 病院は大きく綺麗であり、ヘリポートには毎日何回もヘルコプターが患者さんの搬送に稼働しています

Helicopter at UNN
Helicopter at UNN

この病院の年間PCI症例数は 1,100例、その内CTO症例が 75例、TAVIが年間 40例ぐらいとのことでした Tromso(トロムソ)は比較的温かい海流が接する場所なので完全に北極圏で年間2ヶ月間は太陽が一瞬足りとも登らない最北の都市ですが、フィヨルド海岸の海は絶対に凍結しないのです

フィヨルド観光船
フィヨルド観光船

あいにくと朝から氷雨が降り、気温はプラスでした ホテル Scandicからタクシーに乗り 15分ぐらいで UNNに到着しました タクシーはみなスパイク・タイヤを履いています

この日は二例のCTOが準備されていました 一例目は過去二回逆行性にトライされ不成功に終わった右冠動脈近位部から末梢分岐部までの長い 20年以上もののCTOでした 過去に冠動脈バイパス手術を受けていましたが、残っているのは左冠動脈前下行枝へのLITAグラフトと左回旋枝末梢へのRITAグラフトのみであり、右冠動脈へのSVGは閉塞しており、ICD挿入し、EF 20%という症例でした 患者さん(漁師さん)の症状は息切れという心不全のものであり、狭心症はありませんでした これまでに行われた手技で右冠動脈は入口部から末梢まで長い解離となっておりましたが、それは逆行性および順行性に形成された解離のためでした また、左冠動脈前下行枝からの中隔枝ではFielder-XTが中隔枝の中でトラップされ断裂して残っていました 右冠動脈#3はひどい石灰化があり、何しろ末梢もあまり造影されず、「これは無理でしょ」という症例でした

9:00AM頃よりスタートし、12:30まで両側性にねばり、逆行性にも#3末梢には何とか Conquest-Proを到達させ、順行性にも解離腔の中を進め Ultimate/Conquest-Proで両側性に攻めましたがガチガチであり、これ以上のトライは無理と判断し、撤退しました

二例目は 13:00より開始となりました 問題は 15:00にはこの病院を出て Tromso空港に向かい、フィンランドの Oulu (オウル)に飛びねばならない、ということでした そう二時間しか無いのです

二例はやはり逆行性アプローチ不成功例であり、左冠動脈前下行枝近位部からのCTOでした 左冠動脈前下行枝には高度石灰化がありましたが、一例目よりも成功する可能性は高いと考えられました 副血行路としては中隔枝一本と、左回旋枝から対角枝へのもののあわせて二本ありましたが、両者とも cork screw状であり、前回トライされた時には、この二本とも造影剤がにじみだしたり、解離のため閉塞してしまっていました そのトライは去年の10月でした これらが使い物にならないとまず成功のチャンスは無い、そう考えながら手技に入りました

慎重に造影し、中隔枝一本を狙いました ひどくcork screwとなっている中隔枝を巧みにSUOH03でうまいこと通過させました そして Corsairを左冠動脈前下行枝まで持ち込んだのですが ここまでは10分もかかりませんでした 「さあ、これで空港に向かえる」と、思ったのですが ここからが大変でした

左冠動脈前下行枝近位部では中隔枝と、対角枝を出した部分でつるつるにCTOであり、石灰化もひどく順行性にはどう考えても無理でした もちろん試しましたがつるつるでした 逆行性にも二番目の対角枝を分岐した部分で石灰化閉塞しておりワイヤーは簡単にその二番目対角枝に向かい、どうしても閉塞近位には向けられないのです

そこを何とか Ultimate/Conquest-Proで左冠動脈前下行枝近位の方向に無理やり向けて、第一対角枝にIVUSをつっこみながらワイヤーを近位に導きましたが当然のことながら解離腔を進みます あまり解離腔を進めば閉塞近位端が左主幹部に近いため、この段階で左回旋枝にワイヤーを挿入し、いざという事態に備えました

ワイヤーをConquest-Proにして何回もトライしてようやく左冠動脈前下行枝真腔に抜けました しかし、CorsairはCTO部分には全く入りません バルーン・アンカーをかけようにも左主幹部でバルーンを膨らまさざるを得ませんのでそれは無理な相談です 順行性ガイディングの中に逆行性Conqeust-Proはどうしても入りません

さらに問題はこのような操作の段階で Corsairと中を通しているワイヤーとの滑りが急速に悪化してきたのです 結局4mm snairがあったのでそれで捕獲し、何とか順行性ガイディング内に Conquest-Proを持込、スネアで引っ張りながら無理やり 逆行性Corsairを順行性ガイディング内に導入しました

ここからはワイヤーを抜いて RG-3に交換すれば簡単なはずでしたが、何と今度はガイディング・カテーテルの中で Snairにより捕獲された Conquest-Proが開放されないのです 全く抜けなくなったのです 順行性ガイディング・カテーテルは左冠動脈前下行枝内に深く入ろうとします そこで、Corsair内の Conqeust-Proを延長してCorsairのみを引き抜こうとしたところ、何と Extension-wiereの接合部が、Corsair遠位端から20CMぐらいの部分で全く通過できないのです 要するに Corsairの内腔が破壊されているのです これは大変な事態です 順行性 Snairと逆行性 Corsairを互いに押したり引いたりして何とか Snairが逆行性 Conquest-Proを解き放つことに成功したのですが、それと共に折角CTO部分を通過していた CorsairはCTO遠位まですっぽり抜けてしまったのです それでもワイヤーを入れなおせば良いのですが、さっきも言いましたように今度はその 20CM部分でいかなるワイヤーも通過しなくなったのです 完全 Corsair内腔が破壊されているのです

この事態にはカテ室の皆が「あー」とがっかりしたのです 順行性に造影してもCTO部分で全く造影されないのです せっかく Corsairが通過したにもかかわらず その腔は閉塞しているのです どうしようもありません でも僕はそんことでは負けません、順行性ガイディングから Ultimateを持込み、信念で順行性に通過させました そして順行性 Corsairを用いて Sionに変更しこれは左冠動脈前下行枝末梢まで綺麗に通過し、 2.0 x 20mm balloonを順行性に持込み、CTO部分を拡張しました そして順行性ガイディングより造影すると綺麗に左冠動脈前下行枝が写ったのです

Tromsoの先生方と
Tromsoの先生方と

この段階で既に空港に向かう時間となりましたので、あとのステント植え込みは病院の先生方に任せ 僕は Tromso空港に向かいました

何とか困難を打開してやりきった充実感がありました Tromsoから Ouluまでは一日一便平日のみ飛行機が飛んでいます これを逃すと 12時間かけて Tromso -> Oslo -> Helsinki -> Ouluと飛行機を乗り継がねばならないのです Ouluは以前携帯電話で世界を席巻していた Nokiaがあり、世界の無線通信技術の中心です とは言うものの Tromso -> Ouluを飛ぶ人はほとんどおらず、小さな飛行機はガラガラでした

充実感
充実感

実はこの飛行機は、Swedenの Luleo (ルーレオ)という海岸沿いの街に一旦おり、そこで乗客を乗り降りしてから、再び Ouluに向けて飛び立ったのです 結局この飛行機は何と Norway -> Sweden -> Finlandと三カ国を股にかけて飛んだのですね 何れにしてもついにこうしてフィンランドに足を踏み入れました

Map of Tromso, Lulea and Oulu
Map of Tromso, Lulea and Oulu