マンダレーからの便り

さっき、メールを受信し、ミャンマーでの全国ニュースの映像を受信しました

ミャンマーでの全ての日程終了

今、バンコク国際空港隣の NOVOTELで 7時間近くの羽田行きトランジットを過ごしています

マンダレーから Bangkok Airwayによりバンコクに飛びました これで今回のミャンマーでの日程の全てを終了しました 都合 2.5日間の日程でヤンゴン、マンダレーと両方の最高病院 General Hospitalを訪問しました 結局CTO 4例、非常に困難なTRI一例、診断カテーテルからTRIに移行する症例 1例の計 6例の治療を院内ライブ形式でさせて頂きました その過程で 23年間の空白が埋まりました また本当に活発に討議が行われ、お互いにとても勉強になりました

本日最後の症例は、マンダレー丘から降りてホテルで朝食をとり、 8:00AMに Manalay General Hospitalに行き、結局 9:00AM頃から開始しました 開始が遅れたのには理由がありました、それは SHIMAZUのマシンが朝立ち上がらなくなっていたのです しかし、再起動かけることにより正常に作動し奇麗な画像を見せてくれました

患者さんは 42歳男性で トレッドミル陽性のため自覚症状は無いものの、カテとなった患者さんです 診断カテーテルの結果、大きな右冠動脈#4PD近位部で 99% delay、左冠動脈回旋枝には三箇所 99%狭窄があり、左前下行枝は #7で長さ 3cmぐらいの石灰化したCTOでした すごい重症ですよね

この患者さんに対して両側TRI 7Frで臨みました どこから手を付けるか、あるいはCTO開通に不成功の場合にはコストも考え、冠動脈バイパス手術にまわすべきか 色々な議論が行われました 何しろ冠血行再建術をコストで比べれば 圧倒的に冠動脈バイパス手術の方が多枝インタベよりも安価なのです

この患者さんに関しては、親戚一同PCIを臨まれ、PCIで行うことになったのです まずは左冠動脈回旋枝に対して、分岐部でしたが、 modified Jailed balloon techniqueにより薬剤溶出性ステントで治療し、ついで左前下行枝のCTOに向かいました レトロに向いた副血行路はこの時点で見つかりませんでしたので、順行性アプローチで行いましたが、Gaia-Thirdにより通過させることができ、こちらも薬剤溶出性ステントを一本入れました そして、最後に#4PD近位部に対しても薬剤溶出性ステントを入れ、結局 3本の薬剤溶出性ステント植え込みによりこの重症三枝病変を治療することができました とても良かったです

この後、ミャンマーの先生の症例発表があり、僕がコメンテーターとして参加しましたが、11:00AM過ぎに空港に向かって病院を後にしました 今回の Mandalayでの主役は Professor Kyaw Soe Winです

Professor Kyaw Soe Win

ところでミャンマーの人々の信仰心 (大多数が仏教です)はとても強く、ヤンゴンの金のパゴダを訪れている時に見た光景ですが、若い女性が一生懸命サンスクリット語で書かれた経典を読みながらお祈りを捧げているのです とても物静かな感じの女性でした

ヤンゴンの金のパゴダで
お祈りを捧げる若い女性

Mandalay Hill Climb

今朝は 5:30AMにホテルを出発し、マンダレー城お堀沿いにマンダレー丘に向かって自動車で移動しました 頂上まで車で 15分以内でした 上り道は、歩行者も車もマウンテンバイクも同じ道を登っていきますが、道は狭く舗装もされていませんので歩行者を傷つけないかヒヤヒヤでした

マンダレー丘からの日の出

丘の上には、Sutaungpyai Pagodaというパゴダがあります

パゴダ正面

このパゴダは Yangonの金のパゴダと異なり、アラビア風のものであり、グラナダにあるアルハンブラ宮殿と雰囲気が似ています しかし、仏教寺院であることにはかわりなく正面にはお釈迦様が座っておられます

お釈迦様
アラビア風の造り

パゴダからはマンダレーの市街地が一望のもとに見渡すことができます 正面には王宮があり、広大な一角を占めていました

マンダレー市街地と王宮

当初ホテルとの往復には 1時間以上かかると言われていたのですが、早朝でしたので 40分ぐらいで往復できたため、ホテルでゆっくりパッキングしています これから病院でCTOを治療し、そのままバンコクに飛ぶ予定なのです

マンダレーでの激しいTRI

マンダレー (Mandalay)はミャンマー第二の都市で、都市圏には200万人ぐらいの人々が住んでいます 長いこと(英国が侵略するまで)王朝があり、街の中心には巨大な城(マンダレー城)があります

マンダレー国際空港は、草原の真っ只中にありバンコクとの国際線が飛んでいますが、マンダレーの町中までは高速道路が結ばれてはいるのですが、小一時間かかります

マンダレー国際空港

ヤンゴンのホテルを 6:00AMに出発し、ヤンゴン国際空港から 600Kmの距離にあるマンダレーまで飛行機で一時間かけて移動し、そのまま空港からマンダレー総合病院 (Mandalay General Hospital: MGH)まで移動しました 本日、そして明日午前中この病院内で、The 4th Myanmar Society of Interventional Cardiology Workshopが開催され、今回は特にTRIに主眼を置いて開催されたのです この病院では昨年一年間で590例ぐらいのPCIが行われ、その大多数がTRIで行われたそうです

症例数の推移

病院にカテ室が出来たのは 2002年だったそうですが、当時はPCIを行うことのできる先生がおられず、2002年に一年間 Professor Kyaw Soe Win先生がシンガポールに留学し、さらに、その半年後から3年間余りイギリスに留学され、PCIを学ばれ今に至るそうです 病院はやはりビクトリア朝風の建物でした

マンダレー総合病院玄関

最初に Welcome Ceremony/Speechから始まりました 僕もスピーチをしたのですが、この時、1994年に僕が Yangon/Myanmarの軍病院 (当時唯一Myanmarに存在したカテ室)でPCIを行った時に、僕の助手をされた Professor Aung Kyaw Zawm先生のスピーチがあり、 23年間の重みを噛みしめました

Professor Aung Kyaw Zaw

まず宍戸くんが、TRIの入門的話をし、それから僕が診断カテからPCIに至るライブを行いました そして、その後僕の講義と、PCIのライブ これがまた難しい症例でした 右鎖骨下動脈がルーブとなっていて、ガイドカテのコントロールができず、また右橈骨動脈が解離で造影剤が漏出したりとPCIに至るまでが大変でした 5Frのカテで行った診断カテの結果、右冠動脈は非常に蛇行し、その途中に 99%狭窄が三箇所ある、という難しい症例でした もちろん、左前下行枝にも左冠動脈回旋枝にも90%病変があるのです これに対して、まずは解離した橈骨動脈を修復し、新たに長いシースを入れてリカバーし、そのあと double wireで何とかガイドカテを右冠動脈入口部まで持っていき、Floating wireによりガイドカテを固定して、マイクロカテを用いて、何とか180度ターンしている蛇行した右冠動脈の三箇所の病変をクロスしました それから、前拡張し、最初から子カテを持ち込んで薬剤溶出性ステントを最終的に三本植え込んで奇麗な仕上がりとなりました 途中で高度徐脈になったりスリリングでしたが、参加者皆にはとても勉強になり迫力があったものと思われます 最後は大歓声の拍手でした

記念写真

最後には参加者の多くが集まり記念写真を撮りました この後、CTOの講義を行い、その後一旦ホテル SEDONAに入りました この高級ホテルはマンダレー城の目の前にあり、窓からは壮大な城壁と、マンダレー発祥の地であるマンダレー丘、そしてお堀が見えます

マンダレー丘、マンダレー城そしてお堀

美しい光景ですね 残念ながらこのマンダレー城宮殿は第二次大戦の時に英国軍により徹底的に爆撃され、昔の面影の大多数は失われてしまったそうです

夜は Eastern Palace Hotelの 9階屋上で Dinner Partyが開かれ、そこで 僕自身の顔のJewelry Paintingが贈呈されました 非常に貴重なもので感激です パーティーはそのままカラオケ大会に移行しましたので、僕たちは早めに退席し、マンダレー唯一の和食系統のお店である焼肉Hanaに移動しました ここには鮨や刺し身もありますし、ラーメンも蕎麦もあるのですが、メインは焼肉です ここでざるそばを食べました

焼肉Hana
Hanaのざる蕎麦

お蕎麦はなかなか良い味でしたが、残念ながら「そばつゆ」がポン酢であり、酸っぱかったのが玉に瑕でした

本日土曜日は午前中CTOの治療を行い、11:00AM過ぎには空港に向かいバンコク経由で羽田に日曜日朝到着予定です 現在 5:20AMですが、これからマンダレー丘を上ってくる予定です

20数年ぶりのパゴダ訪問

20数年前にシンガポール医療施設団一員としてヤンゴンを訪れ、軍病院でPCIをしました その時に Shwedagon Pagodaを訪れた記憶が残っています このパゴダ (仏教寺院)はとても大きなもので境内にはたくさんのお釈迦様が座っておられます 金色に輝くパゴダの写真は何処かで見られたことがあるでしょう

Shwedagon Pagoda
金色に輝くPagada

中には横たわる釈迦 (涅槃仏)もおられます この情景は子供の頃、「ビルマの竪琴」のお話の中で何度も目にしたものです 当時はものすごく感動した記憶があるのですが、その「ビルマの竪琴」の物語はもうほとんど忘れてしまいました

横たわる釈迦

何にせよ 20数年ぶりに自分がかつて存在した空間に戻ってきたのです

Yangon General HospitalでのCTO-PCI

昨夜はホテルの日本料理屋さんでたくさんお酒を飲みました ぐっすり眠れるかと思いきや、現地時刻 10:00PM頃部屋に行き、23:00頃にはベッドに倒れ込んだと思います

しかし、3:30AMには覚醒し、全く眠れません 日本時刻では丁度 6:00AMということになり完全に体内時計がそのまま動いているのです 朝食を食べてから 8:00AMに Yangon General Hospitalという Myanmarでも一番大きな国立病院に出かけました 自動車で 10分ぐらいで到着しました

病院の前の道を隔てたところにはいかにもビルマという感じの邸宅がありました

ミャンマーの邸宅

まず 8:45AM頃から講義があったのですが、これは今回連れていった宍戸くんにしてもらいました そしてそのままカテ室に行ったのですが、この病院では 2016年に 560例以上のPCIが行われたそうです ミャンマー全体で年間 1,000例のPCIと言われていますので、これは相当な数ということになりますね

カテ室は、操作室を背中合わせに配置されていて片側が Siemens ARTIS-Zであり、最新のものでした しかし、このマシンはほとんど EP専用に使用しているとのことでした

もう一つの部屋には SHIMAZUの最新型マシンが入っていました 僕もこのマシンを見るのは初めてで、一年近く前に以前の SHIMAZUを入れ替えて刷新されたそうです 大画面に写される画像は非常に奇麗でありました

SHIMAZU最新型マシン

この病院では coronaryはこのマシンしか使わないそうです また驚くことにカテ室には女性しかおらず、技師さん、看護師さん、そして医師が皆全員女性のみなのです 循環器内科には一人部長先生で男性がおられましたが、もうカテはやられないで、全て女性陣に任せておられるそうです

第一例目は右冠動脈心筋梗塞後の左前下行枝近位部CTOの患者さんでした 右冠動脈末梢より一本中隔枝が左前下行枝まで見えるので正直楽勝かな? と思ったのですが、実際に初めて見るとその中隔枝の選択がまず非常に困難でした 手前で後下行枝が激しい屈曲を呈し、ワイヤーをそのブランチに入れることができないのです それでも自分のテクを総動員してようやく中隔枝にまで挿入できたのですが、その後なかなか中隔枝を超えることができないのです ここでは Fielder-FCを用いていたのですが、ようやく左前下行枝に到達したのです しかし、案の定 Corsair-Proは通過できず、延長してから Finecrossを試みたのですがこれも通過できず、さらに 1.25mm balloonを試みるも通過できず 結局 Devicesも限定されているためここで断念しました 残念です

二例目も左前下行枝近位部CTO この症例は順行性に行いものすごい線維性組織にワイヤーがトラップされるのですが、薬剤溶出性ステントを一本入れて成功裏に終了 それから昼食を摂りましたが、豊かな果物、特にマンゴスティンがおいしかったですねえ

マンゴスティン

丁度PCIに立ち会って下さった先生方三名の中のお一人が誕生日なのでそのお祝いもしました

お誕生祝

12:45頃から三例目のCTOに入りました 今度は右冠動脈のCTOであり、順行性に行われ不成功であった症例です 順行性になかなかいいところまでワイヤーが行くのですがどうしても遠位真腔に入りませんでしたので、全く中隔枝の connectionは見えなかったのですが、逆行性に切り替えました まずは中隔枝を左前下行枝から選択するのが難儀でした、何とか選択して、Corsairを中隔枝近位にまでつっこみましたが、その後もともと先端造影しても見えてこない中隔枝 connectionをワイヤーで通過させることができませんでした 再び Fielder-FCを取り出し、あっちこっち選択していると奇跡的に右冠動脈末梢に抜けたのです そして、Reverse CARTOをしたりして externalizationに成功しました その後は、薬剤溶出性ステントを3個植え込んで終了しました 皆でお祝いの写真を撮りました

やったやった大成功

結局 16:30までやる予定でしたが、15:00前には終了し、病院を後にすることにしました この病院はイギリス植民時代に作られたもので、Main Buildingは Victoria朝風の由緒ある建物です この玄関の前で循環器内科の一番の女性先生、何となくスー・チーさんに雰囲気が似ている先生と写真を撮りました

病院玄関で
Victoria朝風の病院建物

今はその後一旦ホテルの自室に戻っていますが、その前に Myanmarというビールを飲み、ピザを食べました

Myanmar Beer
Yangonのピザ

2.5時間の時差

昨日午前中に成田から全日空 Yangon直行便で飛び立ちました Yangonは長いこと Myanmarの首都でしたが、今ではネピドー (Naypyidaw)という人工都市が首都となっています

僕自身は今から20数年前に未だステントを使えなかった時代にシンガポール医療施設団一員としてシンガポールからヤンゴンに入り、当地の軍病院でPCIをしました 残念ながらデジカメ世代よりも前なので写真の記録が残っていません 当時は完全な軍政下でした

ミャンマーと日本の間には 2.5時間の時差があります インドが3.5時間ですよね この2.5時間というのは微妙なものでついつい 3.30AM頃起床してしまいました 最初っから寝不足ですね

本日はこのヤンゴンの病院でCTO治療をします