HorliX日本国内実質的な第一号ユーザーとして – (1)

さてこのプエルトリコではひどいひどい時差ポケの中頑張りましたよっ そう言えば知らなかったのですが、Puerto Ricoというのは人口 350万人ぐらいのカリブ海に浮かぶ孤立した島ですが、このあたりはスペイン人がたくさん攻め込んできたのでしょうね 全てがスペイン語です でも歴史の中でアメリカ合衆国が攻め込み、今はアメリカ合衆国の一部なのです それで人々のパスポートは正式な米国パスポートです でもね、アメリカ50州の中には未だ加盟が許されず、従ってアメリカ合衆国の選挙権が無いので、この前の大統領選挙も全く無関係だったらしいですよ

まあそれは不満でしょうが、合衆国は税制優遇作を適用し、それでこの大した産業が無い島が成り立っているそうです 主な産業は「観光」であり、観光の対象は米国本土の人々らしいのです でも、去年の秋 2017年9月に襲ってきたカテゴリー5の超大型ハリケーン「イルマ」のために壊滅的被害を受け、数千名の命も失われたようです このため、観光施設もやられ、また未だに電力の供給も完璧なものではなく、街は一部を除けば信号機も消え、暗くなっています

何より大きなことは、これを契機にアメリカ本土からの観光客が激減し、大きな観光被害となっているのだそうです 実際僕が接触したプエルトリコの人々は皆流暢な、少なくとも僕のたどたどしい英語が恥ずかしくなるぐらいの素晴らしい英語も喋られます それでも本土の人々はプエルトリコでなく、今は他のカリブ海島国やメキシコの観光地を訪れているようですね

そうそう医療産業はこの中で優遇処置を受けており、各社の工場がたくさんあるようです これも被害を被ったようです 早く経済が回復すると良いですね もっとも僕が宿泊した San Juan Sheraton Puerto Rico Hotel & Casinoではとても景気良いように見受けられましたので実態は分かりません

さて、木曜日にはとっても難しい慢性完全閉塞に成功し、先方のとてもやる気のあり、意欲のある若手の先生 年齢は 45歳ぐらいかな? Dr. Damian Gravas Abad先生は僕に熱心にガイドワイヤー選択のアルゴリズムを問いかけてきて、それに回答したりしました そして、夜は Seafood Restautantに行きましたよね

Dr. Grovas
カテ室

この病院 Cardiovascular Centerは随分早期に JCI認定を取得している病院です 鎌倉が取得したのは 確か 2010年だったと思いますが、それよりもずっと昔に取得です すごいですね

JCI認証

金曜日には、冠動脈バイパス手術術後患者さんでとても長い病歴の男性患者さんが用意されていました CCS class 2以上の労作性狭心症であり、彼が数ヶ月前にトライされたのです 左内胸動脈が左冠動脈前下行枝につながっているのですが、右冠動脈も左回旋枝も慢性完全閉塞であり、しかもその上に蓋をするように石灰化した左主幹部も慢性完全閉塞なのです それでバリバリの狭心症なのです 彼のシネを見たのですが、順行性、内胸動脈経由の逆行性を右冠動脈にも左回旋枝にも試み、都合5時間費やし、結局あきらめたそうです シネを見て僕は、「これは無理だ」と思いました そして彼にもそのように進言したのです でも患者さんの強い希望もありトライして欲しいと言われ、結局行いました しかし、1時間ぐらい色々試みましたがやはり「これは無理」と宣言し中止しました 患者さんに対しての悪影響はありません 結局この日は他の患者さんたちは、キャンセルとなったり、そもそも慢性完全閉塞が無かったりで、これで手技を終了し、自由時間となったのです

あっとこの後 HorliXについて記載する予定なのですが、そろそろマジで出発準備せねばなりません また後で

相変わらずひどい時差ボケ

日本時間 8月08日水曜日夕方の成田発NY行きの ANA便で出国しました そして、NY JFK空港から、タクシーで マンハッタン島を迂回して対岸のNew Jersey州の New Ark空港に移動しました これはあくまでもアメリカ国内移動なのです そして、New ArkよりUA便で (あくまでもアメリカ国内移動です)、Puerto Rico (プエルトリコ)の州都 San Juan (サンファン)空港に到着 これらは飛行時間3時間以上かかりました 何しろキューバを飛び越えて行くのですから

San Juanのシェラトンホテルにチェックインしたのは既に 8月09日の午前 1:00AMを回ってからでした この日は3:00AMに覚醒し、それから新しい MacBook Proにいろいろなソフトをインストールしていました まだまだ足りない部分があり、肝心の Google日本語の辞書をファイルして持ってきていませんでしたので、随分と不便です

11:00AMにホテルを出て、ホテルから 15分ぐらいの場所にある、Puerto Rico大学附属病院 これは広大な敷地に色々なセクションで分割した大きな建物からなる病院がいくつも立ち並んでいるものでした その一角に、心臓病センターがありました

心臓病センター
心臓病センターを意味するのだ
道路を挟んだ向かいにある大学病院の一角

さて、心臓病センター3階にはカテ室が 6部屋並 んでいました マシンは最新式の Philipsです これに加えて手術室に向かって Hybrid室があり、そこではTAVIもやられているそうです

何しろ機材準備室にはレーザーマシンが2台ある他、FFR、OCT、IVUSはもとより、ロータブレーターも準備され、DESに関しては主要メーカーのものは揃っていました もちろんアメリカの一部なので FDA認可されているもののみでしたが・・・・

さて、たくさんの慢性完全閉塞患者さんが用意されていました とても全ては自分一人では治療できない数です すべて過去にトライされ不成功に終わっている症例です

昨日 11:30頃から治療にかかったのは、まず右冠動脈の慢性完全閉塞でした 既に左冠動脈前下行枝には薬剤溶出性ステントが植え込まれていました 当初右大腿動脈より 7Fr ガイディングカテーテルを挿入して中隔枝経由でのレトロを狙いましたが、最終的には非常に細いネットワーク状の連結でありこれを超えることはできませんでした そこで、右橈骨動脈より挿入した 6Frガイディングカテーテルにより、順行性アプローチに切り替えましたが、ガイディングカテーテルによるバックアップが悪いため、Extension GCを用いて行いました 最終的には UB3により通過し、これを直しました

次の患者さんは左冠動脈前下行枝と対角枝の分岐部病変であり、これに対しては薬剤溶出性ステント二個を用いた Culotte stentingが行われました 行われました、という表現しているのは僕はこのテクニック嫌いであり、この症例の治療は現地の先生が行われ、僕は助手に回りましたので・・・ そもそもこれらの手技はアメリカ国内で行われており、そこでは医師の資格に対する審査が非常に厳しい筈です もちろん僕が今回の訪問で手技をすることは問題ありません

そして昨日最後の症例が冠動脈バイパス手術後の症例でした これも経大腿動脈的インターベンション + 経橈骨動脈的インターベンションで行ったのですが、非常に不穏状態がひどく現地の先生が途中で大量の鎮静剤投与された結果、呼吸が停止し、アンビューバッグによる呼吸補助が必要となりました 決して状態は良くなかったのです これに対しては最初から左冠動脈前下行枝からの中隔枝経由のレトロで入りましたが、右冠動脈の閉塞部は非常に屈曲した部位であり、丁度ヘアピンカーブ状の屈曲が二回連続している部位であり、その部分で慢性完全閉塞となっており、この通過はとまどりましたが、順行性と逆行性にワイヤーを進め、薬剤溶出性ステントを右冠動脈に合計4個植え込み成功したのです

この時点で 17:30になっており、そのままシーフードレストランに入りました ここはカリブ海の真っ只中 人口300万人の島 プエルトリコ (スペイン語で綺麗な港 という意味)です 魚介類は豊かなのですが、何しろ魚介類をおいしく調理する習慣が未だありません こんなに大きな鯛の仲間もいるのです

大きな鯛

見かけは鯛のようですが、体が流線型ですよね 白身の魚でしたが味はおいしいものでした できれば釣り上げた直後に〆て、わたとエラをとって氷の中に保存したまま市場に回して欲しいなあ そうすれば僕がさばいて、それから酢と塩で〆てからおいしい寿司を握るのですが・・・・

という訳で本日もひどい時差ポケ 睡眠時間2時間です

最後の日中友好TRIセミナー

さて、6月29日午後の 丘珠空港 – 函館空港便で函館に入りました 天気が悪く、小さな飛行機は無茶苦茶揺れ、これはひょっとして着陸できないかも? と思うほどでした

そのまま市立函館病院に向かい、まず 蒔田先生と翌日の日中友好TRIセミナーでの院内ライブデモンストレーション症例の検討をしました

そして、いったんホテルに入り、時間を潰して、ホテルからも歩いていける函館金森倉庫の向かいにある「ラッキーピエロ」に 19時前に到着しました ラッキーピエロは函館市内にのみ店舗を展開しているハンバーガー・チェーン店です その独特の感性には痺れます 何と、函館市内に添加のマクドナルドは 5店舗、そして日本国内一番人気のモスバーガーも店舗数を減らし現在 3店舗しか無い状況の中でその店舗数を増加させ、現在函館市内のみに 17店舗を構えている独特のすごい世界のお店なのです 主力はもちろん独特のハンバーガーであり価格も安く、しかもおいしい さらにはカレーや丼もあるのです

すごいぞ 17店舗

このチェーンは神戸で生まれた会長の王さんが、20歳の頃函館に引っ越し、それから一代で興したものなのです 王さんはパスポートが中国でありますが、中国語はほとんど話すことができません そのビジネス感覚から、東京12チャンネルでのビジネス講座番組にもしばしば呼ばれ、一回 90分の講演料が 30万円とのことでした ちなみにその30万円は全て全国盲導犬協会に寄付しているそうです 今回は、日中友好という趣旨に賛同して頂き、わざわざ王会長と、その娘さんの社長が来られ、最初にご挨拶をして下さりました

王会長のスピーチ

それから乾杯をして、そして中国の先生方と一緒にハンバーガーやら色々おいしく食べました

あいにくの天気でしたが

いやあとても楽しく過ごしました

翌日は市立函館病院で中国の先生方 11名と日本の先生方 5名で日中友好TRIセミナーを開催したのです ライブデモンストレーション症例は三例でしたが、難しい症例でした それでもうまくライブデモンストレーションをこなすことができました 市立函館病院スタッフのお力です

ライブを終えて

社会の仕組みが急速に変化する中、このような善意の催し、あくまでも日本と中国との友好を現場レベルで促進しようという意図の催しもなかなか企画・維持していくことが困難となってきました そして、TRIも僕が中国に 1996年に導入して以来既に22年間が経過し、現在中国は世界一番のTRI大国となりました そのような状況の中でこのような会を今後も続ける意義が薄れてきたのは事実です そのような経緯でこの今年で 12回目となる 13年間続けてきたこの日中友好TRIセミナーも最後となりました 少し寂しい、いやとても寂しいのですが、致し方ありません

しかし、今回のライブを術者として行いながらも、自分自身驚かされました それは、僕自身のPCIという手技、とても極め尽くしたレベルであるということにです 体が手が、指が自然と望ましいように動いていくのです このような感覚になるのは最近のことです そもそも頭脳の脳細胞から司令が神経伝達するには数10mSecはかかると思いますが、明らかに僕の指は予測的に動いています いったいどうなっているのでしょうかね

可児ライブ

昨日6月16日は岐阜県東可児病院で可児ライブが行われました 例年の如く、新幹線で名古屋に入り、そこから名鉄電車、あるいはJRで可児駅まで移動します あるいは犬山まで移動し、そこからタクシーという手もありますが、電車での移動の方が風情があって好きです

土曜日の一例目のRCA慢性完全閉塞に対してPCIを行わせて頂きました 助手や、解説などで色々な先生方に助けて頂きました 症例はまかり間違えば大変なことになっていたのですが、なんとか皆様方のお陰で乗り切ることができました

その後、JR可児駅からJR電車に乗り、「美濃太田駅」まで移動、それは数駅であり、10分ぐらいの移動でしたが、途中「木曽川」を渡り対岸に移動するのです この美濃太田は、1983年9月28日に木曽川が大氾濫し、壊滅的にやられたのですが、幸い旧中山道太田宿に残っていた旧家などはかな残り、その後保存作業が行われ今の旧中山道の雰囲気が残されているのです

美濃太田駅
木曽川
コクウ喫茶

せっかく岐阜そして可児に来たので、何となく旧中山道の味わいを楽しみたく移動したのです ここには以前郵便局であった建物を利用した喫茶店「コクウ喫茶」というのがあります この店は「虚空」から名付けられたとのことです

また少し歩くと、魚やさんがあり、その先には太田宿本陣跡、そして太田宿会館があります

太田宿本陣跡
太田宿会館

この歴史の中に佇んでゆったりとした時間に浸り心が少し開放されました

最後の日韓友好TRIセミナー

昨日土曜日6/02は第12回日韓友好TRIセミナーを札幌東徳洲会病院心臓センターを舞台に開催させて頂きました 今年も14名の Interventional Cardiologistsが韓国より参加し、日本からは5名の先生方にご参加を賜りました

この会は日韓友好を促進すると共に、TRIを広く普及する目的で特定非営利活動法人ティー・アール・アイ国際ネットワーク主催で開催してきました 既に12回を迎え、この会の役割は十分に果たし、そろそろ幕を引く時と判断しました そして今回の Opening Ceremonyにおいて “This will be the last meeting for this seminar”と宣言しました

実際の会は、札幌東徳洲会病院に新しく据え付けられた Siemens ARTIS-Zを用いて病院会議室を会場に行われました 第一症例は 9:00AM start、もともと二例の慢性完全閉塞症例、一例の左冠動脈主幹部病変、一例の冠動脈重度石灰化病変の患者さんが用意され、9:00AMより開始してぶっつづけてで縦に行えば、15:00までに終われるか否か? と思える感じでした

でもこの日は僕すごく乗っていました あっという間にこの4症例を成功裏に終了して、12:00過ぎには終わってしまいました もう一例臨時で僧帽弁狭窄症に対する経皮的経僧帽弁的交連裂開術 (PTMC)が準備されていて、この治療は 15:30頃からできればいいな と予定されていたのですが、その症例を繰り上げることにしました しかし、問題はPTMCのための井上バルーンが札幌に届くのが 13:00ということだったので、結局その到着を待って行い、これも巨大左房であり、しかも過去にステロイド予防投与にもかかわらず造影剤ショックで心停止になった既往があるため、ゼロ・コントラストで経食道心エコー法無しで中隔穿刺を行い、僧帽弁拡張をしました そして非常に辺在性石灰化僧帽弁であったため、そして体も小さな方であったため、23mm程度でPTMCをして良好な結果となりました

結局会は大成功に終わり、特に韓国の先生方は非常に満足され、この会が最後となることをとても残念に思われていました

それはそうと今回の札幌で変わった店を見つけました

蕎麦 さとやま

それはれっきとした蕎麦屋さんの「さとやま」という店です 全て蕎麦は店主が石臼で精錬し、それを店の中で手打ちで打つ、というとても本格的な蕎麦屋さんです しかし、変わっているのはそのメニュー内容です もちろん通常の蕎麦メニューもあるのですが・・・・

激辛カレー蕎麦

雰囲気的には札幌発祥のスープカレーを蕎麦にかけたものですが、色でわかるように激辛であり、しかも山椒もたっぷりはいっています 値段も結構しますが、一度は味わって下さい えっと場所は札幌市の苗穂です

一年ぶりの小倉

今年も小倉ライブデモンストレーションの季節がやってきました このライブデモンストレーションでPCI術者を務めることは栄誉なことですね

僕自身はもう何年この役割を続けているでしょうか 自分でも覚えていません ただ、毎回大体が会場には一歩も行かず、直接小倉記念病院カテ室をライブデモンストレーション開始の少し前に訪問し、そのままカテ室からライブデモンストレーションを飛ばし、そして終了してすぐに小倉駅に直行し、そのまま福岡空港から飛行機に乗って戻る、そんなスケジュールです

やはり会場におられる先生方よりも自分は年齢が上であり、そんな中で歩き回るのも何となく気兼ねするのです

今年の症例は事前に前日にCDが送られてきました そもそも色々なライブデモンストレーションで症例のシネ情報を見るのは多くの場合、カテ室に到着してから、というのが僕の信条です その理由は

  1. 事前にシネ情報を見ても多くの場合状況は変化しない 見れば成功率が高まるとかいうことは無く、従って見ることにより自分に必要のないストレスがかかる
  2. そもそもPCIなどはどんな状況においても成し遂げるのが医師としての実力であり、それを事前に色々考えたり相談するのは潔く無く、また真の実力とは言い難いた

こんな理由ですね

さて、今回は左冠動脈前下行枝近位部というか、左主幹部から全くとっかかりも無く TIMI 0の慢性完全閉塞でした その慢性完全閉塞の存在は 2017/12月はじめの診断カテーテルの時に見つかっていましたが、その後大腸手術などを控え、これまで治療が伸びていたということです 問題は心機能が非常に悪く左室駆出率は 30%前半しかありません しかも年齢が 86歳でありました 正直PCIの適応判断は限界的だと思いました

このような患者さんですので、まず立てた方針は「決して無理はしない」というものだったのです 実際に開始するとまずは両側上肢から鎖骨下動脈にかけて蛇行が強くまた非常に horizontal heartでありそもそもカテーテル挿入がとても困難でした 最終的には右橈骨動脈より 7Fr EBU3.5がやっと左冠動脈に挿入できましたが、左橈骨動脈から目指した右冠動脈へのガイディング・カテーテル挿入はできず、ようやく診断6Fr JR4.0を右冠動脈に挿入することができました

この後は、絶妙なワイヤーコントロールにより順行性にガイドワイヤーを挿入することに成功しました 大成功で何よりです

 

これから Washington DCへ

昨日は長崎の虹が丘病院で九州トランスラディアル研究会・ライブが開催され、あ8:00AMにホテルを出発し虹が丘病院カテ室で一例治療を行わせて頂きました

症例は若い男性で左前下行枝のCTOでしたが、うまいこと開通させることに成功しました 前日金曜日の FRIENDSライブでの Luncheon講演したことそのままに、自分でも FFR/OCTを行いました なかなか素晴らしかったですよ

そして今朝の ANAワシントン便でワシントンDCで開催される CRTに参加します と言っても火曜日の便で日本に戻り、水曜日夕方成田空港から千歳空港に飛びます だめだ時間が無い

これからの人生どのように過ごすべきか そんなことも考えるようになってきました これまでのように「行け行けどんどん」で良いのか? そのまま人生が終わってしまえば寂しいですよね

まあ仕方ないか

11月16日木曜日 札幌東徳洲会病院から羽田に戻り、そのまま羽田空港で面会があり、それが終了してから大船で少し飲み、帰宅したならば既に 17日金曜日の 1:00AM前となっていました

そして、今度は成田空港から台湾 高雄に飛びました

ここ最近これで五回目となる the 5th Greater China TRI Workshopに参加する、というか主催者の一人として出席するために高雄に飛びました

夜明け前の高雄の街
高雄港を臨む

この closed workshopでは、Mainland China, Taiwan, Hong Kong China, Macau Chinaの先生方が一箇所に集まりTRIのライブを通して討議が行われるのです

何とかTRIを通してこの地域の先生方の交流を深めるというのがその主題です しかし、言うのはやさしいですが、行うは難しい典型です あまりこの点について触れても仕方ないのでこのままにしておきましょう

毎年、開催場所は中国、香港、台湾と色々な場所で行われますが、今回はその出発点となった高雄の長庚記念病院に戻りました もちろんここの病院には Wu先生がおられます

5th Greater China TRI Workshop

僕は一つの lectureと 2 sessionsでの座長を行い、さらに一例のライブを行いました

症例は 10年以上前に植え込まれ何時の間にか閉塞していた左前下行枝近位部のステント閉塞CTOでした この患者さんはそもそも右冠動脈の心筋梗塞となり、従って状態が悪く左室駆出率も低下していた患者さんです 実際に患者さんのシネ情報を得たのは、会場で座長をしている時に「症例が変更となったので、今からカテ室に降りて下さい」と耳打ちされた時です

症例を見るととても大変そうでした そもそも右冠動脈急性心筋梗塞の時にもガイディング・カテーテルがなかなか入らず困難したそうですが、今回も左冠動脈、右冠動脈ともになかなかガイディング・カテーテルが入りません もちろん両側TRIです そしてようやく入れば今度は完全に冠動脈にwedgeしてしまい圧力が dumpすると共に、患者さんの状態が悪化します side holeカテを用いても同様であり、難儀しました そうこうするうちに患者さんは右冠動脈の激しい spasmも伴い血圧は低下し、このため大動脈内バルーン・パンピングを挿入しました

そして何とか血行動態が落ち着いてから左前下行枝のPCIに入りました 順行性では昔植え込まれた非薬剤溶出性ステントが全く見えずまた対側造影からの左前下行枝真腔造影も薄くどこがchannelか分からない状態でした 逆行性に移行し、中隔枝4本ぐらいをサーチしましたが、micro cork screwのためワイヤー通過ができませんでした 結局色々した挙句 give upです まあこれが現実なので仕方ありません 最近のライブではめづらしく不成功に終わりました

会が終了し、それからホテルでパーティーが行われました そして、本日日曜日 5:00AMにホテルを出発し、高雄から成田空港に飛んで戻ります このため、4:30AM起床のつもりでしたが、いったんホテルフロントに降りた時点で気づきました 「しまった台湾と日本の間には一時間の時差があるのだ」 何と 4:00AM前にフロントに降り、そこで気づいて再び部屋に戻りこの記事を書いています

あああ 馬鹿しました まあこれが自分のそのままの姿なので仕方ありません

いよいよ秘境へ と言っても挫折

さて、飯福田寺からは、伊勢山への登り口が続きます この伊勢山は聖なる山であり、太古の昔から修験者、行者の修行の場として歴史を続けてきました

最近でも、この山に一人で挑戦し、日が暮れても戻って来なかったので捜索に入ったところ、転落滑落死亡していた そんなことがあったようです

ここには、この掲示板のような「地獄」があるのだそうです

心して登られよ
地獄絵図

もっとも危険な山なので、入山する前には必ず 飯福田寺社務所に名前を届け出る必要がありますし、入山料 500円を寄進する必要があります 実際の登り口には鳥居があります

伊勢山修験の場登り口

今回は革靴にスーツとしてとても山登りはできない服装でしたので、それ以上先には進みませんでした 下からは地獄の一部が見えました すごいですね

地獄の一つ「岩屋本堂」

来年こそは準備をして登ってみたいものです

TCT2017 in Denverでの衝撃

今年の Denverではとても忙しかったのですが、その中で衝撃を受けたことがいくつかあります

これまで日本の経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は欧米のPCIに比して、イメージングを多用し、一人の患者さんの治療にとことん時間をかけ、難しい慢性完全閉塞や左冠動脈主幹部の複雑分岐病変などにも高い成功率を誇ってきたと誰しも思っていましたし、それをある意味誇っていました

この傾向は僕のようにもうPCIを1981年から36年間も行ってきた化石のようなインタベ人間から見れば、若手の自信満々の先生方に特に顕著です。彼らは、諸外国にPCIをちょっとやらせてもらいに訪問した時も、僕から見れば、何でそんなに自信が持てるの? なのですが、自信満々にある意味その国の手技を見下すような雰囲気で訪問しているのです。

それはさておき 僕は今回トヨタや日産、あるいはホンダといった日本を代表する自動車メーカーが現在受けているであろう衝撃と圧力、それをこの TCTで感じたのです

これまで日本製の自動車は日本の物造りの代表であり、丁寧な造りと、高い信頼性、効率的な製造などは日本が世界に誇るものであり、世界中の人々が日本製品を高く評価してきたのです しかし、今世界に情勢は急速に変化しており、この日本が引っ張ってきた製造業での価値観が革命的に変わりつつあるのです

自動車の社会です、電気自動車 (EV)への急速な転化と、それによりもたらされて来た製造業の製造手段や手続きの急速な変化です これまでのガソリン自動車の製造とまったく異なる自動車が世界を占める可能性が高いのです また、AI 特に機械学習という新たな人工知能の進化により、完全自動運転がすぐに可能とり、その世界はもう目の前、おそらく東京オリンピックまでにはそのような世界に急速に転化するでしょう

そのような中で日本の自動車メーカーも自ら変化していかなければ、次の10年を生きていけません またそうなれば日本の労働人口は再び過剰となって、社会は不安定化するでしょう

このような衝撃と圧力を今回の TCTで感じたのです もちろんこれまで自分が得意としてきた分野では未だ僕は健在です 僕が受けた衝撃は、火曜日8:00AM – 10:00AMでの Coronary Theater 1でのライブ・モデレーターでの経験でした この時のライブ副題は FFR/CTO/CHIPというものでしたが、8:00AM – 9:00AMにはスペインから一例左前下行枝に対するPCIが中継されました まあ治療としてはあっという間に終了しそうなものでしたが、如何にも狭窄がきつそうに造影で見える病変が、iFFRをするとまったく血行動態的な狭窄が無く、その手前の造影ではなんともないように見える部位に強い狭窄が隠れていたのです まあ、こんなことに 1時間も高い中継料をかけて何の意味があるのかな? という感じでした

衝撃は二例目 9:00AM-10:00AMでのイリノイ州NapervilleにあるEdward Heart Hospitalからのライブでした 術者は Tony J. DeMartiniという先生で見た感じ未だ非常に若く、多分 40歳には届いていないような感じでした 提示された症例は 86歳男性で、左室駆出率が30%程度、腎機能低下ありGFR 30ml/minぐらいの症例です そもそも数週間前に STEMIのため左冠動脈回旋枝近位部に薬剤溶出性ステントが植えられて再灌流した症例です その時の造影で、右冠動脈近位部の 40mm程度の慢性完全閉塞で同側より bridge collateralで末梢が見えてきました さらに急性心筋梗塞の時に再疎通した左冠動脈回旋枝のステント遠位に90%程度の狭窄あり、左前下行枝は#6, #7に複数の90%狭窄がある、そのような超重症症例です 事前の Heart Team Conferenceで心臓外科医は冠動脈バイパス手術を拒否されたのです

このような重症例そのままPCIに入れば命を失う可能性がとても高く、うーん僕に治療主治医が回ってくればやはり拒否したか、あるいはPCPS (経皮的心肺補助)を stand by状態にしておき、左冠動脈回旋枝末梢か左前下行枝から手を付けて、いったんその段階で終了し、後日右冠動脈については考える、そのような戦略をとっていたと思います

しかし、これが CHIPの本領発揮の場面でした CHIPというのは今年2017年になってから言われだした言葉です CHIP = Complete revascularization for Higher-risk Indicated Patientsの頭文字であり、日本語に訳せば 「超重症患者に対する完全血行再建」となるでしょうか Home Pageもありますが、要するに心機能が非常に悪いか、PCIを行うことそのものが非常に危険ではあるが、そのために冠動脈バイパス手術も危険と考えられているが、慢性完全閉塞、左冠動脈主幹部、複雑分岐部病変などに対する血行再建せねば患者さんの生命予後が非常に悪い、そのような患者さんに対して補助循環しながらPCIを行う、そのような新しい過激な治療方針なのです

そしてこの日ライブで実際に行われたのは、まず放映前に左冠動脈回旋枝の狭窄評価が FFRで行われはFFR = 0.71だったので薬剤溶出性ステントがそこに植え込まれ、ついで左前下行枝に対して2個の薬剤溶出性ステントが植え込まれました その後から放映開始となったのですが、TRI+TFIにより両側アプローチで右冠動脈の慢性完全閉塞に対して Pilot wireを用いて順行性に入りましたが、解離腔に進んだため、左前下行枝より中隔枝を介して逆行性に入り、順行性ワイヤーと逆行性ワイヤーが真腔内で kissing wireとなりました 中継はここで時間切れとなったのですが、僕から見てもとっても難しそうな慢性完全閉塞でしたが、これまでの日本式アプローチ、つまり Gaia wireを用いたり、CART techniqueを用いたり IVUS side-branch guidanceを用いたり、そのようなテクニックとは異なるもの、つまり 日本ではほとんど用いられない Pilot wireを用いたり、中隔枝の tip-injection造影を省いたり、中隔枝からのクロスを hydrophilic wireを用いずに行ったり などなど 僕自身の常識とは異なるテクニックで真腔狙いの慢性完全閉塞再疎通が行われたのです

しかも、この手技を一連のステージで行い、造影剤の使用量もその時点で 50ml程度、両側造影も single planeで二回のみであり、慢性完全閉塞に向けての wiringでも一切造影剤を使用しない、そのような斬新な手技だったのです

そして重要なのがこれを可能としたのが Impellaによる左室補助でした ImpellaをPCI手技開始より作動させ、安定したPCIが行われ、多分これが CHIPという新たな概念なのだろうな、と大変勉強になりました しかし日本ではこの方法はできません 何故ならば Impellaの使用には厳しい基準が設けられており、その基準は心臓外科のあるグルーブに管理されているからです

このようにして日本という国家は 自動車に代表される製造業の世界だけでなく、高度な医療の分野でも新しい革新的世界に歩みださず、どんどん世界中から取り残されていくのです 今回本当にそれを実感しました 訳の分からない役人による法律違反的行為、省令による法律に基づかない規制と、それを踏襲している学会を含め各種団体による自己規制 こんなことばかりしていると本当に日本は駄目になります まあ、僕の俊ではもういいか もう気持ちを荒ぶらないで昼に食べた「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメンをお見せしましょう 非常につくりの奇麗な日本的な料理でした

「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメン