Yangon General HospitalでのCTO-PCI

昨夜はホテルの日本料理屋さんでたくさんお酒を飲みました ぐっすり眠れるかと思いきや、現地時刻 10:00PM頃部屋に行き、23:00頃にはベッドに倒れ込んだと思います

しかし、3:30AMには覚醒し、全く眠れません 日本時刻では丁度 6:00AMということになり完全に体内時計がそのまま動いているのです 朝食を食べてから 8:00AMに Yangon General Hospitalという Myanmarでも一番大きな国立病院に出かけました 自動車で 10分ぐらいで到着しました

病院の前の道を隔てたところにはいかにもビルマという感じの邸宅がありました

ミャンマーの邸宅

まず 8:45AM頃から講義があったのですが、これは今回連れていった宍戸くんにしてもらいました そしてそのままカテ室に行ったのですが、この病院では 2016年に 560例以上のPCIが行われたそうです ミャンマー全体で年間 1,000例のPCIと言われていますので、これは相当な数ということになりますね

カテ室は、操作室を背中合わせに配置されていて片側が Siemens ARTIS-Zであり、最新のものでした しかし、このマシンはほとんど EP専用に使用しているとのことでした

もう一つの部屋には SHIMAZUの最新型マシンが入っていました 僕もこのマシンを見るのは初めてで、一年近く前に以前の SHIMAZUを入れ替えて刷新されたそうです 大画面に写される画像は非常に奇麗でありました

SHIMAZU最新型マシン

この病院では coronaryはこのマシンしか使わないそうです また驚くことにカテ室には女性しかおらず、技師さん、看護師さん、そして医師が皆全員女性のみなのです 循環器内科には一人部長先生で男性がおられましたが、もうカテはやられないで、全て女性陣に任せておられるそうです

第一例目は右冠動脈心筋梗塞後の左前下行枝近位部CTOの患者さんでした 右冠動脈末梢より一本中隔枝が左前下行枝まで見えるので正直楽勝かな? と思ったのですが、実際に初めて見るとその中隔枝の選択がまず非常に困難でした 手前で後下行枝が激しい屈曲を呈し、ワイヤーをそのブランチに入れることができないのです それでも自分のテクを総動員してようやく中隔枝にまで挿入できたのですが、その後なかなか中隔枝を超えることができないのです ここでは Fielder-FCを用いていたのですが、ようやく左前下行枝に到達したのです しかし、案の定 Corsair-Proは通過できず、延長してから Finecrossを試みたのですがこれも通過できず、さらに 1.25mm balloonを試みるも通過できず 結局 Devicesも限定されているためここで断念しました 残念です

二例目も左前下行枝近位部CTO この症例は順行性に行いものすごい線維性組織にワイヤーがトラップされるのですが、薬剤溶出性ステントを一本入れて成功裏に終了 それから昼食を摂りましたが、豊かな果物、特にマンゴスティンがおいしかったですねえ

マンゴスティン

丁度PCIに立ち会って下さった先生方三名の中のお一人が誕生日なのでそのお祝いもしました

お誕生祝

12:45頃から三例目のCTOに入りました 今度は右冠動脈のCTOであり、順行性に行われ不成功であった症例です 順行性になかなかいいところまでワイヤーが行くのですがどうしても遠位真腔に入りませんでしたので、全く中隔枝の connectionは見えなかったのですが、逆行性に切り替えました まずは中隔枝を左前下行枝から選択するのが難儀でした、何とか選択して、Corsairを中隔枝近位にまでつっこみましたが、その後もともと先端造影しても見えてこない中隔枝 connectionをワイヤーで通過させることができませんでした 再び Fielder-FCを取り出し、あっちこっち選択していると奇跡的に右冠動脈末梢に抜けたのです そして、Reverse CARTOをしたりして externalizationに成功しました その後は、薬剤溶出性ステントを3個植え込んで終了しました 皆でお祝いの写真を撮りました

やったやった大成功

結局 16:30までやる予定でしたが、15:00前には終了し、病院を後にすることにしました この病院はイギリス植民時代に作られたもので、Main Buildingは Victoria朝風の由緒ある建物です この玄関の前で循環器内科の一番の女性先生、何となくスー・チーさんに雰囲気が似ている先生と写真を撮りました

病院玄関で
Victoria朝風の病院建物

今はその後一旦ホテルの自室に戻っていますが、その前に Myanmarというビールを飲み、ピザを食べました

Myanmar Beer
Yangonのピザ

2.5時間の時差

昨日午前中に成田から全日空 Yangon直行便で飛び立ちました Yangonは長いこと Myanmarの首都でしたが、今ではネピドー (Naypyidaw)という人工都市が首都となっています

僕自身は今から20数年前に未だステントを使えなかった時代にシンガポール医療施設団一員としてシンガポールからヤンゴンに入り、当地の軍病院でPCIをしました 残念ながらデジカメ世代よりも前なので写真の記録が残っていません 当時は完全な軍政下でした

ミャンマーと日本の間には 2.5時間の時差があります インドが3.5時間ですよね この2.5時間というのは微妙なものでついつい 3.30AM頃起床してしまいました 最初っから寝不足ですね

本日はこのヤンゴンの病院でCTO治療をします

Fundacion CardioInfantil

訳せばそもそも小児心臓病センターとでも言うのでしょうか この病院を初めて訪問したのは 2012年の4月に遡りますが、これまで 5回あり、今回 6回目の訪問です この病院はもちろん小児心臓病も扱いますが、主体は成人の心臓病 特に虚血性心疾患であり、最近は structural heart diseaseも多くなっているそうです

これまでTAVIは SAPIEN-XTを中心として 114例に対して行われたそうであり、先週には初めての SAPIEN-3を用いたとのことです Medtronic : Edwards = 1 : 2ということでした

今回は、この奇麗な病院の講堂において、二日間かけて学会が開催されましたが、一日目は冠動脈インターベンション、二日目は SHDのものだったのです 僕はその両方で講演を依頼され、それを行ってきました

学会が開催された講堂

そしてこの日の夕方 カテ室で治療に入りましたが、これは中継されませんでした 患者さんは何と 18歳の女の子で、体つきは通常の18歳より小さく、もともと大動脈炎症候群により左冠動脈主幹部入口部が閉塞している患者さんであり、10歳の時に LITA-LADの冠動脈バイパス手術が行われましたが、2016年はじめ頃に胸痛再発し、検査の結果、両側鎖骨下動脈閉塞し、左内胸動脈も完全閉塞し、左冠動脈には右冠動脈より細い中隔枝より潅流されていました

これに対して、経大腿動脈的冠動脈インターベンションで、6Fr GC (とても7Frなど使える太さではない)により右冠動脈より逆行性に攻めました 途中STがばんばんに低下すると共に、血圧低下、激しい胸痛を伴いましたが、頑張って続けました そして、ついに逆行性に左冠動脈主幹部入口部まで行ったのですが、Conquest-Pro 9/12/8-20全てありません 入口部の 2mmぐらいをどうしても穿通できず、give upしました

致命的な合併症を起こすことをもっとも恐れましたが、それはありませんでした とても残念であり、また期待された患者さんやご家族に申し訳ありません

とことん疲れ切り、また激しい時差ボケでその夜は消沈しました

本日のライブ顛末

さてさて昼食を Radisson Blu Hotelの中の Cafeteriaで摂りました Buffetであり、自由に好きなものをとることができます バングラデシュはイスラム教の国なので、豚肉に関しては厳しく、まず見かけることはありませんが、牛肉、鶏肉、ラム肉、魚介類に関しては何の制約もありません またベジタリアンの方も多いようです 本日の昼に選択した Buffetはこれです イカ、エビ、野菜、Nanなどたっぷりでなかなか良い味でした

昼の Buffet

それから部屋に戻り、ダラダラと過ごし、14:30に、会長の Dr. Afzalur Rahman先生が僕を病院に連れていくために迎えに来てくれました

Afzalur Rahman先生

そして、彼の車に乗って15分ぐらいの場所にある United Hospitalに向かったのです 2年前もこの病院から Bangladesh初のライブ中継を行ったのです 前回は難しい慢性完全閉塞であり、retrograde approachにより開けました 中継時間内に見事に終えたのです

今回 CDで見せて頂いた症例は何と 39歳男性の内科医でした 三ヶ月前より狭心症状が出現し、CAGでは三枝病変であり、左前下行枝は入口部から慢性完全閉塞で、心表面ルートからの副血行で造影されました 左冠動脈回旋枝にもきつい病変があ、また右冠動脈の #4AVにも病変がありました こんな若いのに何でこんなに冠動脈が悪いのか、そんな症例でした

United Hospital
手技の最中

これに対して、bi-femoral approach 7Frで望みました 正直術前の診断造影はあまり良くなく情報不足でしたが、同時造影すると閉塞距離はせいぜい15mmで「これならば順行性だね」と思いました そして開始し、Finecross + XTAにより少しの操作で通過しました しかし、それからが結構大変だったのです 左前下行枝は瀰慢性にプラークが IVUS上存在し、対角枝分岐部、左冠動脈回旋枝分岐部も複雑な病変であり しかも、左冠動脈回旋枝の分岐は 90度以上ある、というものでした あっ、今思い出した すっかり症例の CDもらうの忘れました

まあしかし、modified jailed balloon techniqueを示したりしてDES 3個を用いて、対角枝、左冠動脈回旋枝分岐部、左前下行枝、左冠動脈主幹部を奇麗に処理しました 左冠動脈回旋枝には TAP stentingを行いました 何と Gary Mintz先生が会場でIVUSコメンテーターをして下さり、それはそれは贅沢なライブでしたね 終われば皆 happyでした

一同皆 happy

16:00 – 17:00のライブ中継ぴったりに終了し、再びホテルに戻り、今 19:00からの Welcome Ceremony開始を部屋で待っています 何か話をせねばならないらしいのです このホテルの 8階にある「地中海料理」レストランに逃げたいのですが、少なくとも最初は無理ですね

兎にも角にもこの後 23:30発のシンガポール行きの便で飛び立たねばなりません 二年ぶりの Dhaka, Bangladeshでしたが、この二年間で驚くほど街は奇麗に整備されていました

1年足らず前のあの悲劇的な事件を乗り越え国は発展しているようです この国の発展に尽くされてきた日本人の方々があの事件で何よりも大切な命を落とされた、そのことを思うと、悔しさ、残念さなどがこみ上げ 自分の無力を感じます 本当に無念だと思います 心から哀悼の意を表したいと思います

昨日は ARIAのため日帰りで久留米へ

火曜日にはTAVIを行いました 非常に難しいケースでしたが、何とかやり遂げました

そして、昨日水曜日は 7:30AMに鎌倉の自宅を出発し、9:00AM発の ANA福岡行きに搭乗し、そのまま福岡へ、そして空港に着くなりタクシーでそのまま九州自動車道を西に移動し、久留米に行きました 福岡空港は滑走路拡張工事のためここ数年間はずっと工事で毎日のように入り口が変更になります

この日はタクシーに乗り、高速で久留米市に そして、12:00丁度ぐらいに久留米駅近くまで到達しました そこでまず、「ふぢ井」という行きつけの鰻屋さんに行ったのです

この「ふぢ井」の名物は「うなわさ」丼です 鰻の蒲焼きを小さめに刻んでそこにわさびをピリリと混ぜ、それをごはんの上にまぶした丼なのです

ふぢ井
ふぢ井
うなわさ丼
うなわさ丼

まあ久留米を訪れることがあれば、一度は味わって下さい ピリリと美味しいですよ

そして、12:40頃には、やはり久留米駅の近くにある「新古賀病院」を訪問しました 今年で二回目です この日は、福岡国際会議場でこの日から開催された ARIAというインターベンションのライブデモンストレーションに術者として参加するためでした この日は新古賀病院からライブデモンストレーションを福岡まで飛ばしたのです

僕の役目は 13:20からのライブデモンストレーション術者でした 病院に到着し、着替えてから初めて症例のシネを見ました 症例は左冠動脈前下行枝の慢性完全閉塞でした 逆行性アプローチはまず無理、と予想される症例でした

実際の手技開始は 13:15より始め、13:20の開始時刻ギリギリでした 初めにそれ以前の症例の結果紹介があり、僕自身の放映開始は 13:40頃からでしょうか 何しろ閉塞部の断端が何処にあるかなかなかわからず かといって固いワイヤーで強く刺せば途端に血管外に出てしまいそうな雰囲気で敗色濃い雰囲気濃厚でした

でも頑張りました 何しろ慢性完全閉塞は二段階だったのですが予想に反して近位部慢性完全閉塞はとっても固く、結局ワイヤーは真腔を通過していたのですが、ワイヤー全体が慢性完全閉塞部分の線維性組織に完全にトラップされ、しかも石灰化部分で弾かれる、というとてもワイヤーのコントロールに技量が必要なものでした

それでも一歩一歩着実に自分の領地をかせぎながら最終的には Ultimate Bross 3により左冠動脈前下行枝の真腔を完全に捉え、最後は 2.5 x 38mm + 3.0 x 28mmと二つの薬剤溶出性ステントを植え込みきれいな出来で仕上がりました

この間、福山循環器病院の竹林先生が IVUS commentatorとして有益な情報を下さりましたし、川崎先生はご自分の手技を終えられ、何かと励まして下さいました 感謝です

川崎先生(左)と竹林先生(右)
川崎先生(左)と竹林先生(右)

今回は我ながら神がかり的にこの難しい慢性完全閉塞を成功することができました 終了後、すぐに病院を出発し、とんぼ返りで福岡空港から 16:40発の ANA便で羽田空港まで戻り、そのまま鎌倉に戻ったのです うまくいって良かった

本日は伊勢志摩ライブ

昨夜 三重県松阪に入りました 毎年この時期には「三重ハートセンター」西川 先生主催の「伊勢志摩ライブ」が開催され、ここ何年間も連続して術者および演者として招聘されてきました

僕に用意されてきた症例はこれまで異所性オリジンの右冠動脈にある慢性完全閉塞というのが続きました 異所性なのでガイディング・カテーテルもなかなか入らず困難の極みでしたが、毎年何とか成功させてきました

さて今年は二年前に慢性完全閉塞が確認されている右冠動脈近位部の慢性完全閉塞でした 当初の予想では「これは今年は初めて不成功に終わるかな」と考えていたのです しかし、 8:15AM頃より開始するとあっという間にワイヤーが通過し、ロータブレーターをしたりしてライブ開始の9:00AMより10分も早く薬剤溶出性ステント植え込んで終了してしまいました ラッキーという感じです

これから Luncheon Seminarで講演があり、その準備をしています そして鎌倉に戻ります

慌ただしく時は過ぎ

11月07日(月曜日)と翌日 08日には 泰国(タイ)から 10名の Interventionの先生方をお招きして 当院心カテ室とカンファレンス・ルームを舞台に 1st Thailand – Japan Friendship PCI Forum 2016 というものを開催させて頂きました

外部からは 本江純子先生をお招きし、あとは当科の皆が応対しました

タイは現在軍事政権下ですが、先日国王が 88歳 11ヶ月でご逝去され、今後の民政移管に向けて若い人々が中心となり手を合わせていかなければいけない時期でもあります しかしながら、もともと勤勉な国民性と国民の大多数が敬虔な仏教徒ということもあり、その発展性は素晴らしいものがありますね 既に首都バンコクには高層ビルが立ち並び、その様子は東京以上でもありますし、国民はとても親日的で、多くのタイの方々が何回も日本を訪問されています

今回は、タイ国一番の名門大学国立チュラロンコン大学の Wasan先生を筆頭に 10名の先生方が参加されたのです 僕自身タイにはこれまで 20回ぐらい訪問し、色々な病院の色々なカテ室で手技を行う機会があり、Wasan先生とも20年来の旧知の間柄です

月曜日午前中は僕は外来診療し、それを早めに切り上げ、13:00からはタイの先生方と座学および IVUS/OCT/FFR/Rotablatorを中心とした実技を皆で披露しました そして、その夜は 鎌倉の古民家でたらふくの夕食をとりました

タイの先生方と
タイの先生方と

翌日火曜日には、朝から鎖骨下動脈アプローチでTAVIを一例行いました ここには 4名のタイの先生方が見学されました 手技は完璧に終了し、すばらしい出来でした そして、引き続き僕は経皮的冠動脈インターベンションに移行したのです その中で慢性完全閉塞を二例行いましたが、その一例はとても難しい手技で多分タイの先生方にとっても見ごたえがあったものと思います 我ながら素晴らしい出来でした

そして、14:30には僕は手技を切り上げ 折角の機会ですので、タイの先生方を鎌倉古都観光に連れていきました 何人かの先生方は鎌倉にも何回か来られていたのですが、僕は鎌倉住まい 29年のベテランですので、皆が知らない場所をたくさん知っています

ご存知鎌倉大仏
ご存知鎌倉大仏
佐助稲荷神社
佐助稲荷神社

今回は、まず 鎌倉大仏に行き、それから銭洗弁天、そして裏道を通って佐助稲荷神社に、そしてこの稲荷神社から裏道を通って大仏ハイキングコースの一部に入りました この道はとても急峻な道であり 途中で皆が音を上げたのですが とても楽しかったようです

それから歩いて小町通りを散策し、長谷の大谷戸を経て夕食会場に到着したのは予定通り 18:00で、その後皆で楽しく夕食をとったのです

勉強、そして手技 それだけでなく日本の良い部分、鎌倉の良い部分、そして何より日本とタイの間の友好促進に寄与することができました

今回のこのテストが非常に有意義でしたので、来年も同様の会を開催していくつもりです

本日は唐津

本日10月13日は 6:30AMに自宅を出発し、8:30AMの福岡行き ANA便で福岡に飛びました そして、福岡空港から来るまで一路唐津に 唐津は僕が大好きな街の一つであり、とても雰囲気があって情熱的で美しい日本の街です 唐津市内到着は 11:20AMぐらい

唐津喫茶店 Luna
唐津喫茶店 Luna

時間を潰し、行きつけの寿司屋さんへ ここは勝負寿司であり、20分で平らげ、それから駅に向かった途中に見つけた Lunaという雰囲気のある喫茶店で時間を潰したのです

そしてこの日は、移転新装なった「唐津赤十字病院」でのカテ室こけら落としとして、経皮的冠動脈インターベンションを行わせて頂くために訪問しました 病院は丘の上にあり、とても奇麗な病院です

丘の上の唐津赤十字病院
丘の上の唐津赤十字病院

カテ室に到着したのは 13:30頃でした 森先生が迎えて下さいました カテ室には新古賀病院の川崎先生と佐賀県医療センター好生館病院の吉田先生もいらして下さいました

14:00頃より経皮的冠動脈インターベンション開始しました 右冠動脈の慢性完全閉塞があり、また左主幹部にも、そして左冠動脈前下行枝近位部にも非常に問題の有る病変がありました まあ、難易度の高い病態でした

幸いにも、右冠動脈の慢性完全閉塞を通し、そして左主幹部、左冠動脈前下行枝と治療させて頂き、満足する結果で終了したのです 良かった良かった その後、川崎先生によるご講演を拝聴しました とても良かったです

PCI終了後カテ室で
PCI終了後カテ室で

これらが終了したのは 16:30頃でしょうか それから森先生が新しい院内を案内して下さいました 屋上にはヘリポートがあり、そこから唐津の海と、唐津城そして鏡山、虹ノ松原が奇麗に見えました

唐津城
唐津城
鏡山と虹ノ松原
鏡山と虹ノ松原
ヘリポートより
ヘリポートより

そして、ホテルに入りこれを uploadしたところです これから夜 講演をします 本日はこのホテルに宿泊します

CDMX

CDMXという言葉をご存知でしょうか? 多分日本ではあまり知れ渡っていない言葉だと思います それは Ciudad de MexIico つまりメキシコの首都いう意味の言葉です この言葉が使われるようになったのは実は昨年辺りからなのです 今では街中を走るバス、タクシーあるいはパトカーなどに必ずCDMXという文字がついているのです 要するにこれは首都メキシコ・シティーの最近の呼び名なのです

それはさておき、今回のメキシコ訪問は僕にとって10回以上のものでした あいかわらず忙しい日程で動き、とてもつらいものがあります 今回の目的は二つあり、一つは、日本国とメキシコ国とで行っている、JICAを通じたトレーニング・プログラムの発足、そして、ICN (Instituto Nacional de Cardiologia: 国立心臓病センター)が毎年開催している Curso de Intervnetionismo Cardiovascular (CIC: International Cardiovascular Coruse: 国際心臓結果学会)に慢性完全閉塞に対する術者および、演者として招聘されたのです。

まあこれは普通のことですが、実際にやる直前まで患者さんの情報は僕の手元に入りません そんことはこれまで幾多のライブで術者をやってきて経験済みなので、何も思いません 怖いのは、その施設、あるいはカテラボがライブということで舞い上がることなのです そんな場面はこれまで何回も経験してきました

やはりライブとなると舞い上がる人が多いのです 僕には全く理解できないのですが、現実はそうなのです その結果起こることは、ひたすら術者たる僕の足を皆で引っ張るということなのです

まあそんなこと言っても僕は予定の13:30よりも早く 13:00にはライブの手技を終了してしまいました 回旋枝からの心外膜側ルートを通したのです それにより逆行性アプローチを確保し、順行性には右心室枝でアンカーをかけながら行い、結局真腔を通過させて再開通に成功しました

実は僕が事前に絵に描いた通りの筋書き通りであり、こんなのでいいのか? とおもうような結果だったのです 最終的に薬剤溶出性ステントを二つ植え込んで万々歳の出来で終了しました

詳細は後日明らかにします

本日は新古賀病院訪問

昨日(3/11 金曜日)の夕方の便で福岡空港に入りました そこから久留米市にある新古賀病院を訪問したのです 新古賀病院はもう40年近く前から循環器診療に深く取り組み、その実績は知れ渡っています

現在では川崎先生が取り仕切り、とてもアクティブな循環器診療病院として全国的に活躍しています その新古賀病院では新しい病棟を建てたのを機に、心臓センターを一新されたのです 真新しいカテ室ができたのです

昨日はまず病院の新しい講義室で講演をさせて頂きました タイトルは「分岐部病変」でした そしてその後皆で夕食を摂り、その夜は西鉄久留米駅近くのホテルに一泊しました

新古賀病院スタッフと、芹川先生
新古賀病院スタッフと、芹川先生
新古賀病院スタッフと
新古賀病院スタッフと

そして今朝は 8:40AM頃病院の心臓センターを訪れ、皆でカンファランスの後、右冠動脈のCTO症例一例をPCIさせて頂きました 中隔枝ルートは存在せず、epicardial routeによりPCIを行い、最終的に2時間かからず終了することができました 少しextravasationを認めたのですが、コイルを一つ植え込み漏れは無くなりました

新しいカテ室で非常に快適にPCIを行うことが出来ました ありがとうございます