TCT2017 in Denverでの衝撃

今年の Denverではとても忙しかったのですが、その中で衝撃を受けたことがいくつかあります

これまで日本の経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は欧米のPCIに比して、イメージングを多用し、一人の患者さんの治療にとことん時間をかけ、難しい慢性完全閉塞や左冠動脈主幹部の複雑分岐病変などにも高い成功率を誇ってきたと誰しも思っていましたし、それをある意味誇っていました

この傾向は僕のようにもうPCIを1981年から36年間も行ってきた化石のようなインタベ人間から見れば、若手の自信満々の先生方に特に顕著です。彼らは、諸外国にPCIをちょっとやらせてもらいに訪問した時も、僕から見れば、何でそんなに自信が持てるの? なのですが、自信満々にある意味その国の手技を見下すような雰囲気で訪問しているのです。

それはさておき 僕は今回トヨタや日産、あるいはホンダといった日本を代表する自動車メーカーが現在受けているであろう衝撃と圧力、それをこの TCTで感じたのです

これまで日本製の自動車は日本の物造りの代表であり、丁寧な造りと、高い信頼性、効率的な製造などは日本が世界に誇るものであり、世界中の人々が日本製品を高く評価してきたのです しかし、今世界に情勢は急速に変化しており、この日本が引っ張ってきた製造業での価値観が革命的に変わりつつあるのです

自動車の社会です、電気自動車 (EV)への急速な転化と、それによりもたらされて来た製造業の製造手段や手続きの急速な変化です これまでのガソリン自動車の製造とまったく異なる自動車が世界を占める可能性が高いのです また、AI 特に機械学習という新たな人工知能の進化により、完全自動運転がすぐに可能とり、その世界はもう目の前、おそらく東京オリンピックまでにはそのような世界に急速に転化するでしょう

そのような中で日本の自動車メーカーも自ら変化していかなければ、次の10年を生きていけません またそうなれば日本の労働人口は再び過剰となって、社会は不安定化するでしょう

このような衝撃と圧力を今回の TCTで感じたのです もちろんこれまで自分が得意としてきた分野では未だ僕は健在です 僕が受けた衝撃は、火曜日8:00AM – 10:00AMでの Coronary Theater 1でのライブ・モデレーターでの経験でした この時のライブ副題は FFR/CTO/CHIPというものでしたが、8:00AM – 9:00AMにはスペインから一例左前下行枝に対するPCIが中継されました まあ治療としてはあっという間に終了しそうなものでしたが、如何にも狭窄がきつそうに造影で見える病変が、iFFRをするとまったく血行動態的な狭窄が無く、その手前の造影ではなんともないように見える部位に強い狭窄が隠れていたのです まあ、こんなことに 1時間も高い中継料をかけて何の意味があるのかな? という感じでした

衝撃は二例目 9:00AM-10:00AMでのイリノイ州NapervilleにあるEdward Heart Hospitalからのライブでした 術者は Tony J. DeMartiniという先生で見た感じ未だ非常に若く、多分 40歳には届いていないような感じでした 提示された症例は 86歳男性で、左室駆出率が30%程度、腎機能低下ありGFR 30ml/minぐらいの症例です そもそも数週間前に STEMIのため左冠動脈回旋枝近位部に薬剤溶出性ステントが植えられて再灌流した症例です その時の造影で、右冠動脈近位部の 40mm程度の慢性完全閉塞で同側より bridge collateralで末梢が見えてきました さらに急性心筋梗塞の時に再疎通した左冠動脈回旋枝のステント遠位に90%程度の狭窄あり、左前下行枝は#6, #7に複数の90%狭窄がある、そのような超重症症例です 事前の Heart Team Conferenceで心臓外科医は冠動脈バイパス手術を拒否されたのです

このような重症例そのままPCIに入れば命を失う可能性がとても高く、うーん僕に治療主治医が回ってくればやはり拒否したか、あるいはPCPS (経皮的心肺補助)を stand by状態にしておき、左冠動脈回旋枝末梢か左前下行枝から手を付けて、いったんその段階で終了し、後日右冠動脈については考える、そのような戦略をとっていたと思います

しかし、これが CHIPの本領発揮の場面でした CHIPというのは今年2017年になってから言われだした言葉です CHIP = Complete revascularization for Higher-risk Indicated Patientsの頭文字であり、日本語に訳せば 「超重症患者に対する完全血行再建」となるでしょうか Home Pageもありますが、要するに心機能が非常に悪いか、PCIを行うことそのものが非常に危険ではあるが、そのために冠動脈バイパス手術も危険と考えられているが、慢性完全閉塞、左冠動脈主幹部、複雑分岐部病変などに対する血行再建せねば患者さんの生命予後が非常に悪い、そのような患者さんに対して補助循環しながらPCIを行う、そのような新しい過激な治療方針なのです

そしてこの日ライブで実際に行われたのは、まず放映前に左冠動脈回旋枝の狭窄評価が FFRで行われはFFR = 0.71だったので薬剤溶出性ステントがそこに植え込まれ、ついで左前下行枝に対して2個の薬剤溶出性ステントが植え込まれました その後から放映開始となったのですが、TRI+TFIにより両側アプローチで右冠動脈の慢性完全閉塞に対して Pilot wireを用いて順行性に入りましたが、解離腔に進んだため、左前下行枝より中隔枝を介して逆行性に入り、順行性ワイヤーと逆行性ワイヤーが真腔内で kissing wireとなりました 中継はここで時間切れとなったのですが、僕から見てもとっても難しそうな慢性完全閉塞でしたが、これまでの日本式アプローチ、つまり Gaia wireを用いたり、CART techniqueを用いたり IVUS side-branch guidanceを用いたり、そのようなテクニックとは異なるもの、つまり 日本ではほとんど用いられない Pilot wireを用いたり、中隔枝の tip-injection造影を省いたり、中隔枝からのクロスを hydrophilic wireを用いずに行ったり などなど 僕自身の常識とは異なるテクニックで真腔狙いの慢性完全閉塞再疎通が行われたのです

しかも、この手技を一連のステージで行い、造影剤の使用量もその時点で 50ml程度、両側造影も single planeで二回のみであり、慢性完全閉塞に向けての wiringでも一切造影剤を使用しない、そのような斬新な手技だったのです

そして重要なのがこれを可能としたのが Impellaによる左室補助でした ImpellaをPCI手技開始より作動させ、安定したPCIが行われ、多分これが CHIPという新たな概念なのだろうな、と大変勉強になりました しかし日本ではこの方法はできません 何故ならば Impellaの使用には厳しい基準が設けられており、その基準は心臓外科のあるグルーブに管理されているからです

このようにして日本という国家は 自動車に代表される製造業の世界だけでなく、高度な医療の分野でも新しい革新的世界に歩みださず、どんどん世界中から取り残されていくのです 今回本当にそれを実感しました 訳の分からない役人による法律違反的行為、省令による法律に基づかない規制と、それを踏襲している学会を含め各種団体による自己規制 こんなことばかりしていると本当に日本は駄目になります まあ、僕の俊ではもういいか もう気持ちを荒ぶらないで昼に食べた「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメンをお見せしましょう 非常につくりの奇麗な日本的な料理でした

「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメン

Denver出発

土曜日にコロラド州デンバーに入りました 本日は水曜日ですから、四泊したことになります TCT2017がデンバーで開催され、この会期中の役割とか、色々な臨床試験の打ち合わせなどで忙しく時間が過ぎていきました

本日はこれからメキシコに移動します

Denverにもラーメン屋さんがあります

MenYa-Noodle
MenYaの辛味噌ラーメン
日本の古民家風の”Domo”
Domoのラーメン
Domoの中に掲げられている日本の特攻隊「別れの盃」の写真 この写真はアメリカ国内の蚤の市のような場所で購入されたそうです

東廻り世界一周

今回は東廻りで世界一周することになりました まずは、9月20日(水)の昼前の成田発ダレス空港行きの JAL便で出発です 実はこの飛行機、Boeing 777-300であり、新しい機体でしたが、今から出発という時になって故障箇所が発見され、そのため離陸が 45分ぐらい遅れました テキサス州ダレス空港に到着したのは、その結果予定より 30分以上遅れ、結果的に American Airlineの North Carolina Durham空港行きの予定していた便には搭乗できませんでした

仕方なく、ダレス空港で2時間以上時間を潰し、次の American便に乗り、ようやく Durhamに到着できたのは、17:30ぐらいになっていました 今回は、そのDurhamで重要な会議があり、それに参加するために訪れたのです

Durhamは落ち着いた東海岸南部の街です Duke大学があることで有名ですね この街にも何軒かラーメンを出す店ができています 大概はかなり怪しげなものです ラーメン専門店と言えるのはこの DASHIのみだと思います ここはかなり本格的な豚骨スープを用いたラーメンを出します 僕は豚骨スープは苦手なのですが、それでも本格的なんだろうなと分かりました

豚骨ラーメン専門店「DATHI」
二階は居酒屋です
自慢の豚骨味噌ラーメン

さて Durhamでの仕事を終え、Durhamも空港から American Airlineの London Heathlaw空港直行便に搭乗したのは、9月22日(金)の 18:00過ぎでした 南から北に大西洋を飛び越えていくので、相当に時間かかるだろうと思っていたのですが、何と 7時間もかからずに翌23日(土)の 7:00AM前に空港に到着しました

そして、いよいよ PCR LondonValves 2017に参加なのです と言っても、その日土曜日の 9:00AMより TokyoValves 2018の Coures Directors’ meetingが開催されましたが、結局皆それには間に合うことができず、10:00AMからの TokyoValves 2018 preparatory meetingに参加したのです 今若手でTAVIを日本で推進されている先生方が集まって下さり、来年の会の企画を練ったのです 基本的には英語での会議であり、鍛えられます

結局この会は 17:00まで熱気を持って続けられたのです 時差ボケも飛んでしまうのですよ

New Yorkを出発

羽田発の JAL便で月曜日午前中に日本をたち、NYに到着したのは同じく月曜日の 昼頃でした

そして、火曜日、水曜日と Long Islandの病院でPCIを見学し、色々な議論をたくさんの人達と深めました 本日ここでは木曜日 12:30ですが、約一時間後にこのNYを出発し、金曜日夕方に羽田に到着します

金曜日は「山の日」で日本は休日ですね

NYで寿司屋さんと言えば、以前より良く知っている 15 EASTとか Jewel-Bakoが思いつきますが、それ以外にもいくつかの新しい店が頑張っているようです その中の一軒、「麻布」という寿司屋さんに入りました カウンターです 場所は地下であり、「ぇっ? 大丈夫?」という造りです

「麻布」の入り口

しかし味は良く、堪能しました 小肌もなかなかでした

「麻布」の小肌

本日よりNew York

昨日(8/06)は青森研究会から戻り、暑い中久しぶりに日曜日の大船駅界隈を歩きました

そして本日(8/07)より New Yorkに飛びます New Yorkではいよいよ DiamondBack OAS (Orbital Atherectomy System)の日本の臨床現場導入のための諸々をしてきます このディバイスに関する治験を日本全国 5つの施設で行わせて頂き、既に臨床使用承認が取得されていますが、実際の導入にはそれだけでなく色々なことが必要です そのために出かけます

シカゴ

まったくボケています シカゴには木曜日に羽田を出て、土曜日にシカゴを出発し、結局羽田に戻るのは日曜日の夜8:00PMでした

今回始めて TVTに参加しました TVTとは Transcatheter Valve Therapiesのことで、今回が 10回目です もともと Martin Leon先生がいち早く始められた学会であり、中身は全て Structured Heart Disease Interventionです

朝から晩まで Leon先生はずっと座長あるいは discussantあるいは演者としてずっと会場におられました すごいです

ライブは Vancouver St Paul Hospitalから、あるいは Minneapolisから、さらには Chicagoから行われ、内容は TAVI, MitraClipそして TMVR (Transcatheter Mitral Valve Replacement)さらには 三尖弁に対する治療など多岐に渡りました ライブの質は非常に高く勉強になりました

既に Rotterdamでは 90%以上の症例が意識化局所麻酔でTAVIを行っているということで、それには驚きました また会の運営は素晴らしく、2019年 7月に鎌倉が主管として JTVTを開催することになっていますが、その時に向けて参考になりました

シカゴには時々訪れることがあり今回は 2014/10月以来の訪問でした 非常に奇麗な大都会であり、道路が二層になっているのが特徴です ミシガン湖のほとりにあり高層ビルが立ち並んでいます

ミシガン湖上空よりシカゴに
トランプ・タワー

食事もとてもおいしかったのですが、今回は Catch35という seafood restautantに行きました

Catch 35
Catch 35の料理

またここの後に、ラーメン屋さんに行きましたが ここのラーメンは絶品でした これまでアメリカのラーメンは一風堂が安定していましたが、一風堂の天下もそろそろ終わりか と思わせるものがありました

拉麺さん
拉麺さんの辛味噌ラーメン

今から二泊三日でシカゴです

本日 10:50AM羽田発のANAシカゴ便でシカゴに飛びます 木曜日から TVTという TAVI関係の学会がシカゴで開催されているのです 今回この学会から初めて Facultyとして招聘され初めて参加します 何だかワクワクします

シカゴにはこれまで何回も訪れ、その全米でも一番美しい町並みと風の街として有名な雰囲気はとても好きです 私立のシカゴ大学はこれまでに大学あたり世界で一番ノーベル賞受賞者を輩出してきた名門大学として有名です

到着は木曜日の 9:00AM頃で、そのまま会場であるホテルに向かい、そうですねトイレの中でも着替えてそれから参加します

現地時刻 何と日本には土曜日の 20:00頃羽田着で戻るのです まだ戻りの便の upgradeができていません 最悪 economyで戻ることになるかも知れませんが それも仕方ありませんね。

TAVIに染まって

月曜日深夜にソウルから自宅に戻りましたが、なかなか寝付けず睡眠不足のままに、火曜日の朝となりました 何時ものように 7:00AM前には病院に出勤、「あーー 朝から辛いなあ 眠いなあ」

そして、7:30AMよりの抄読会および循環器内科カンファランス 引き続いて 8:30AMよりのTAVIカンファランスと時間が過ぎていきました そして午前中には二例のTAVIそして、経皮経静脈的僧房弁交連裂開術 (PTMC) 1例あり、15:00からは外来診療に入り、16:10には病院を出て自宅に戻りそのまま自宅から羽田空港に出発、19:00発の千歳行に搭乗し、21:30札幌の宿舎に到着、食事後 本日 1:00AM就眠

今朝は 5:45AMに起床し、今日の講演の準備をしていて時間が過ぎ、7:15AMには病院に出勤 そして 7:30AMより札幌東徳洲会病院でTAVIカンファランス

その後、症例の打ち合わせを行い 9:30AM本日のTAVI患者さん出棟、入れ替え時間含め、1:00AMには二例完璧にTAVI終了しました 二例目は特に早く、40分ぐらいで終了です これって最速TAVIかも知れませんね

患者さんもお元気で、そして今さっきアメリカとテレカン終了、これから午後のPCIの時間帯に入ります ここまでで僕が直接関与したTAVIは今週で 4 + 2 + 2 = 8例です 明日また二例あり、今週は合計 10例ということでしょうか これってPCIへの関与よりも多いかも いいなあ 新しいってことは 前に進むめば進むほどに新しい世界に足を踏み入れるのですから

羽田空港到着

今朝 5:10AM羽田空港国際線到着 何時もこの便は 4:30AM頃に到着するのですが、今日は遅れました 羽田空港のシャワールームでシャワーを浴びたのですが、これまで知りませんでしたが、 ANA business classとか ANAの statusがあると、1,000円のシャワー料が無料となるのでした

カラスよりも素早くシャワーを済ませ、着替えてから国内線に連絡バスで移動し、千歳行き始発 6:25AM発の ANA便のチェックインして今は機中で出発を待っています 流石に朝一番の便はガラガラです

本日は札幌でTAVIプロクターで本日中に鎌倉に戻ります

怒涛の二日間

日曜日の深夜羽田を出発し、そのまま LAに移動、そして自動車でさらに南に下り、目的地に到着したのは日曜日の 18:00頃でした

月曜日、そして火曜日の午前中は会議のために缶詰となり、英語のシャワーの下で辛い思いをしたのです

火曜日午後はそれらから開放され、 LAに向かい、 Cedars Sinai Heart Instituteの連中と飲み明かし、今ラウンジに至るのです

日本帰国は、木曜日の 4:30AMです それから国内欄千歳いきの瓶に乗り換え、 6:30AM発の千歳行き始発に乗り、札幌に移動するのです

ああ ああああ 辛くないかと言えば辛いです 楽しいかと言えば楽しいです あああああ

あああああ