久しぶりの バンコク

何と前回タイを訪問したのは 2013年2月16日のことでした ですからいつの間にかもう5年半も訪れていなかったのです

今回は、Wasan先生よりのお招きにより CIAT (Cardiovascular Intervention Association of Thailand)という学会ライブにお招きに預かり、久しぶりにバンコクを訪問しました

バンコクの交通渋滞はアジア最悪、世界最悪と言われて久しかったのですが、その後高速道路整備、近郊電車網の整備のお蔭で前回訪問した 5年前には相当に渋滞が改善していました しかし しかし今回は空港から市内ホテルで学会場であるCentara Grand at Centraworldまで30Kmぐらいにも関わらず 2.5時間以上かかりました 大渋滞です また、とにかく見た目景気がすごく良い雰囲気であり、街を歩く人々も若く、これからますます発展するように見えました またこれまで以上に日本語が街に溢れ、色々な日本から進出した店やレストランもたくさん目に付きました

便利な電車網

街の中心には高架上を近郊電車が走っています これはとても便利な交通機関であり、このように渋滞がひどいと特に役立ちます まあ日本で言えば地下鉄ですが、日本の地下鉄ほどには路線が緻密ではありません

CIATはこれまで毎年開催されていたらしいのですが、これまでは一日限りであり、外国からは演者などを招聘されてこなかったということですが、今年から二日間の日程となり、また外国からも演者や術者を招聘するようになったとのことです 今年の目玉は Serruys先生でしょうか 日本からも僕の見た限り5名ぐらいの先生が招聘されていました

CIAT開催直前

そういう訳で今年は 9回目だそうです 僕は土曜日24日の Opening Ceremonyに引き続いて特別記念講演をしました 内容はTRIの発展と Distal Radial Approachについてでした

タイ料理は非常に辛いものがあることで有名ですが、ビーフンを用いた辛い麺はなかなか満足の行く辛さでした

辛い麺

バンコクの街は高層ビルが立ち並び経済発展が伺えます

バンコクの高層ビル街

そして日曜日 11月25日は 9:00AMにホテルロビーにお迎えの車が来て、そのまま ChulaLongKon病院に向かいました 僕が知っているこのタイ国随一の大学病院はまだ建て替え前のものであり、新しくなってからははじめての訪問でした カテ室は 6室あるそうです

僕に与えられた症例は 80歳のものすごく小柄な女性でした 数週間前に前壁の非貫通性急性心筋梗塞を起こし、左冠動脈前下行枝近位部に対して薬剤溶出性ステントが植え込まれました そしてこの時に右冠動脈中部で長い慢性完全閉塞が発見され、本日の標的病変はこれでした 事前に何の症例情報も無く、今朝初めてどのような症例であるかシネを見ました 右の経大腿動脈的冠動脈インターベンション + 右経橈骨動脈的インターベンションで両側 7Frで入ったのですが、左冠動脈にはガイディング・カテーテルの挿入が困難であり、かなりのきつい角度で何とか入りました

まずは順行性から開始したのですが、Gaia-3rdにより慢性完全閉塞部分を超えることができたのですが、ものすごく硬い病変でした そしてワイヤーはそのまま血管外に抜けました このため、左冠動脈からの逆行性アプローチを開始したのですが、狙った中隔枝はヘアピンカーブ状にLADより分岐し、その選択には高度なテクニックが必要でしたが、何とか突破しました 秒間0.1mmぐらいの回転を加えた押したりひいたりの操作により困難な屈曲を超えました これは本当に難しい高等テクニックです そしてようやく中隔枝を超え、ワイヤーは右冠動脈末梢から近位部向かって進みました ここでマイクロカテを進めるのですが、丁度中隔下縁の激しく収縮する部分が屈曲部にあたり、その部位の通過には Corsair-Proが必要だったのです この動きからひょっとしてこの部位で中隔枝の破裂が起こる可能性があると考えましたが、続行しました

そして順行性と逆行性を Gaia-3rdで組み合わせ、ようやく逆行性にワイヤーが順行性ガイディング・カテーテル内に挿入することができました 次の操作としては当然ながらガイディング・カテーテル内でのバルーン・アンカーであり、それを行うことにより逆行性に Corsairを順行性ガイディング・カテーテル内に持ち込めました しかし、順行性ガイディング・カテーテルがなかなか 右冠動脈に対してco-axialに入らず、この結果 Corsairはその先端部分のみがかろうじて順行性ガイディング・カテーテルに入ったのです

ここで、RG-3に置換するのはこのポジションを失うリスクがありましたが、新調に行い、これでもう勝利は確信したのですが、RG-3を逆行性に入れていく途中で抵抗を感じました そして全く進まなくなったのです、RG-3を透視で追うと、何と順行性ガイディング・カテーテル内部先端が折れ曲がりそこで進まなくなっているのです、そこで、このRG-3を道標として Corsairをもっといい位置、順行性ガイディング・カテーテル内に十分に進め、その位置で RG-3を抜去して新しいRG-3を導入しようとしたのですが、今度は RG-3が Corsairより抜去できないのです それで、Corsairごと左冠動脈まで抜去しようとしたのですが、何と逆行性ガイディング・カテーテルが左冠動脈内に引き込まれるのみで抜去できないのです これは大変です 実はここで中継が時間の関係で終了しました 聴衆の方々は一番重様な部分を見ることができなかったのです だって実に僕のカテ室の開始時刻は前の手技がずれ込んだため遅れに遅れ 11:00AM頃手技開始となったのです それで 12:00に shutdownですからそもそもが中継完了するのは無理です

結局色々やって何とか CorsaitをLAD内まで抜去することができ、そこで右冠動脈から造影したのですが、慢性完全閉塞通過部分には Corsair通過の道ができていましたが、十分に造影されませんでしたので、左冠動脈の造影をしたところ、やはり懸念していたように中隔下縁で中隔枝が破裂していて瘤状になり、その部分で右心系に交通していました そしてそこで、新たに順行性に既に Corsairで形成された道を通してワイヤーを順行性に右冠動脈末梢に通過することができました これでようやく終了できるか と思ったのですが、そこでLADより Corsairを抜去したところ、何とLAD近位部で完全閉塞となって、血圧も低下し心停止状態となりここで心臓マッサージ開始、エコーでは心タンポナーデは否定され、このLAD閉塞が原因の血行動態破綻と考えられました 僕としては何が原因であれ、LADに再度ワイヤーを順行性に通過させなければ何もできない、と考え、皆がバタバタ色々な処置をしてくださっているのを尻目にワイヤー手技を続けました 透視で良く見るとLAD近位部の以前植え込まれたステントがひしゃげているのが分かりました 結局、原因は左冠動脈ガイディング・カテーテルが引き込まれて奥に入り込み、この時にステントも損傷し、これによりLAD近位部で蓋されたものと考えられました またこの時点で逆行性 EBU3.0 7Frが左冠動脈主幹部を損傷したものと考えられたので、JL3.5に交換したのですが、この時誰も気づかなかったのですが 6Fr GCが出されたのです

そこからはワイヤリングの絶妙なテクニックを自分で引き出しました 口では表現できないのですが、とにかく絶妙なワイヤーに対する回転と押し引きなのですが、それを続けました とても成功するとは思えなかったのですが、突然ワイヤーがスーッとLAD末梢まで通過したのです そこから 1.0mm balloonが何とかステント近位部を通過し、拡張するとバースト、ついで 1.5mm -> 2.0mm -> 3.0mmとバルーンサイズを上げていき、何とかIVUSに持ち込みました IVUS解説は帝京大学の興野先生が詳しくして下さいましたが、明らかにステント近位部が血管壁に数ミリに渡り押しつぶされていたのです そこで新たに左冠動脈主幹部からLADにかけてステントを植え込もうとしたのですが、全く通過できませんでしたので、LCXをワイヤーで保護しながらGuidezillaを入れようとしたのですが、当然のことながら 6Fr GC内に側枝ワイヤーを入れた状態ではGuidezillaを入れることはできません 何回か入れようと試み、ようやく「あっ、これは 6Fr GCではないの」と気がついたのです

それで今度は右冠動脈に対してバルーンで拡張し、薬剤溶出性ステントを2個植え込み、右冠動脈の慢性完全閉塞開通部分を確保し、右橈骨動脈からの 7Fr AL1.0SHを抜去し、こちらから 7Fr JL3.5を左冠動脈に挿入し、ようやく Guidezillaの助けを借りて左冠動脈主幹部からLAD近位部に薬剤溶出性ステントを植え込み、これでようやく安定したのです 患者さんはこの間に気管内挿管したりしましたが、リカバーしました ものすごい症例でした

興野先生と
終了作業中

この手技が終了したのは 13:30頃になっていました 朝食も食べていなかったので、それからバンコクに来た時には必ず訪れている Seafood Marketに行き遅めの昼食を摂りました

Seafood Market

いやあ今回はものすごい体験をしました 今回の注意点としては、やはり体格が小さくガイディング・カテーテルの挿入困難な症例は合併症を起こしかねないので本当にPCIの適応であるか否か十分な検討が必要である、ということです そして、合併症に対しては術者として常に冷静に状況を判断し、最適な手段を講じるようにせねばならない、そのように改めて思いました

東廻り世界一周から戻って

さて9月27日に東廻り世界一周から羽田空港に戻り、翌日から札幌東徳洲会病院に入りました そして、9月30日には大阪国際会議場で開催された日本心臓病学会に参加し、翌日の日曜日にはJ-TVT理事会が 9:00 – 10:00 AM開催され、それに参加して、その後 新幹線で鎌倉に戻りましたが、何とあっという間に10月01日なのです

10月02日(月)と翌日の03日にはタイからインタベの先生方が来院され、手技見学や講義が行われました 夜は食事会です 二日目火曜日の午後は折角の機会ですので、鎌倉観光の案内をさせて頂きました この中で、僕が比較的良く知っている名所として、まずは遅い昼食をとるために、「石窯ガーデン」にお連れし、遅い昼食、それから「報国寺」 ここは「竹寺」としても有名ですね ここに行き、その後「瑞泉寺」にお連れしました この頃には雨がちであった天気は快晴となり青空が広がったのです

瑞泉寺でインタベするものとしては興味深い風景を撮影しました これです

Bifurcation

まるで分岐部病変ですね そして

側枝閉塞

これが側枝閉塞です

この瑞泉寺の後は、稲村ヶ崎にお連れしました 丁度 17:00頃となり、とても夕日が奇麗でした

稲村ヶ崎から見る江ノ島に沈む夕日
稲村ヶ崎から見る江ノ島に沈む夕日

とても奇麗ですよね タイのお医者さん達もとても喜ばれ、日本の良さというものを満喫されました もちろん医学交流にも役立ちました

そして今日 10月04日水曜日は 8:15AMから休みなくずっと 16:00までぶっ続けで外来診療 本日夜に札幌に入る予定でしたが、結局予定の飛行機便を二便遅らせ、先程宿に到着しました 宿到着前に、「MaxValue」で夕食を買い物しました これが本日の夕食候補です

さあ今日の夕食はどれにしようかな

 

慌ただしく時は過ぎ

11月07日(月曜日)と翌日 08日には 泰国(タイ)から 10名の Interventionの先生方をお招きして 当院心カテ室とカンファレンス・ルームを舞台に 1st Thailand – Japan Friendship PCI Forum 2016 というものを開催させて頂きました

外部からは 本江純子先生をお招きし、あとは当科の皆が応対しました

タイは現在軍事政権下ですが、先日国王が 88歳 11ヶ月でご逝去され、今後の民政移管に向けて若い人々が中心となり手を合わせていかなければいけない時期でもあります しかしながら、もともと勤勉な国民性と国民の大多数が敬虔な仏教徒ということもあり、その発展性は素晴らしいものがありますね 既に首都バンコクには高層ビルが立ち並び、その様子は東京以上でもありますし、国民はとても親日的で、多くのタイの方々が何回も日本を訪問されています

今回は、タイ国一番の名門大学国立チュラロンコン大学の Wasan先生を筆頭に 10名の先生方が参加されたのです 僕自身タイにはこれまで 20回ぐらい訪問し、色々な病院の色々なカテ室で手技を行う機会があり、Wasan先生とも20年来の旧知の間柄です

月曜日午前中は僕は外来診療し、それを早めに切り上げ、13:00からはタイの先生方と座学および IVUS/OCT/FFR/Rotablatorを中心とした実技を皆で披露しました そして、その夜は 鎌倉の古民家でたらふくの夕食をとりました

タイの先生方と
タイの先生方と

翌日火曜日には、朝から鎖骨下動脈アプローチでTAVIを一例行いました ここには 4名のタイの先生方が見学されました 手技は完璧に終了し、すばらしい出来でした そして、引き続き僕は経皮的冠動脈インターベンションに移行したのです その中で慢性完全閉塞を二例行いましたが、その一例はとても難しい手技で多分タイの先生方にとっても見ごたえがあったものと思います 我ながら素晴らしい出来でした

そして、14:30には僕は手技を切り上げ 折角の機会ですので、タイの先生方を鎌倉古都観光に連れていきました 何人かの先生方は鎌倉にも何回か来られていたのですが、僕は鎌倉住まい 29年のベテランですので、皆が知らない場所をたくさん知っています

ご存知鎌倉大仏
ご存知鎌倉大仏
佐助稲荷神社
佐助稲荷神社

今回は、まず 鎌倉大仏に行き、それから銭洗弁天、そして裏道を通って佐助稲荷神社に、そしてこの稲荷神社から裏道を通って大仏ハイキングコースの一部に入りました この道はとても急峻な道であり 途中で皆が音を上げたのですが とても楽しかったようです

それから歩いて小町通りを散策し、長谷の大谷戸を経て夕食会場に到着したのは予定通り 18:00で、その後皆で楽しく夕食をとったのです

勉強、そして手技 それだけでなく日本の良い部分、鎌倉の良い部分、そして何より日本とタイの間の友好促進に寄与することができました

今回のこのテストが非常に有意義でしたので、来年も同様の会を開催していくつもりです

チュラロンコン大学でのPCI

チュラロンコン (ChulalongKon)大学は、タイ国で最難関と言われている国立大学です チュラロンコン大学付属心臓病センターは、タイ国国王の作った病院であり、正式名称は King ChulalongKong Cardilogy Centerと言われています。

本日はこの中の10階講堂で学会が行われ、5階のカテ室からライブデモンストレーションを飛ばしました 僕は2例行いましたがスムーズに終わりました

会場には50名ぐらいの医師が集まり熱心に勉強されていました

これは、僕が10年ぐらい前からアジア各地で毎年あるいは2年毎に行なっている Asia TRI Seminar というもので、今年は 6回目のものでした この活動のお陰でアジア全域でTRIが拡大してきたのです

今回の講師陣には、Chulalongkong大学の Wasan先生と、マレーシア・クアラルンプールにある国立心臓センター IJNの Rosli先生、そして僕が行いました Wasan先生は国王の主治医です お互いにもう20年間に渡って親交を深めてきたので、気心知れていてとても快適に過ごしました

もうすぐホテルをチェック・アウトして、かねてバンコクで行きつけの Seafood Market Restaurantで夕食を摂り、それから空港に向かい、 10:40PM頃発の羽田行き ANA便で帰国します 羽田到着は日曜日 6:30AMの予定です

バンコク到着

バンコクに入りました 空港からチュラロンコン大学カテ室に直行し、明日の症例の打ち合わせを終えて、ホテルにチェック・インしたところです

バンコクは金曜日ということもあり、ものすごい渋滞で、時間がかかりました