ボゴタ二日目

ボゴタとば、共産ゲリラ(その実態はヤクザ コカインなどの麻薬で稼いでいた暴力組織)との長い内戦で有名であったコロンビアの首都です 現在コロンビアは、とても奇麗で静かで、安全な大都市です

もちろん東京でもそうであるように、部分的には危険であり、そのような場所に近づいてはいけません 毎日早朝には武装警官が、爆弾探知犬をつれて停車している自動車などをチェックします また街角ブロック毎に自動小銃で武装した軍警察が立ち、警備しています

この日は病院講堂で Durability of THVという困難な割当演題についての講演をしました

SHDのプレゼン

そうそう前の日の夜は、Welcome Dinnerが開催されましたが、そこでも(もう嬉しくもない)誕生日祝いがありました

ボゴタでの誕生日会

この病院のインタベ・チーフであり、中南米で、コロンビアのインターベンションペの代表である Dario Echeverri 先生とは長い付き合いですが、何時もとても良くして下さいます 今回、現地山奥のインディオが作った編み物の袋、というとても貴重なお土産を頂きました

Dario Echeverri先生

さて、今回新たに訪れた和食の店がいくつかあります まずは定番の「東京ラーメン」 ここは初めてではありません

東京ラーメン
東京ラーメンのラーメン

そして新たに訪れた「関寿司」

SEKI SUSHI

そしてこれも何年も通っている 「ありがとう」 ここのカレーうどんはおいしいですよっ

ARIGATO
ARIGATOのカレーうどん

Fundacion CardioInfantil

訳せばそもそも小児心臓病センターとでも言うのでしょうか この病院を初めて訪問したのは 2012年の4月に遡りますが、これまで 5回あり、今回 6回目の訪問です この病院はもちろん小児心臓病も扱いますが、主体は成人の心臓病 特に虚血性心疾患であり、最近は structural heart diseaseも多くなっているそうです

これまでTAVIは SAPIEN-XTを中心として 114例に対して行われたそうであり、先週には初めての SAPIEN-3を用いたとのことです Medtronic : Edwards = 1 : 2ということでした

今回は、この奇麗な病院の講堂において、二日間かけて学会が開催されましたが、一日目は冠動脈インターベンション、二日目は SHDのものだったのです 僕はその両方で講演を依頼され、それを行ってきました

学会が開催された講堂

そしてこの日の夕方 カテ室で治療に入りましたが、これは中継されませんでした 患者さんは何と 18歳の女の子で、体つきは通常の18歳より小さく、もともと大動脈炎症候群により左冠動脈主幹部入口部が閉塞している患者さんであり、10歳の時に LITA-LADの冠動脈バイパス手術が行われましたが、2016年はじめ頃に胸痛再発し、検査の結果、両側鎖骨下動脈閉塞し、左内胸動脈も完全閉塞し、左冠動脈には右冠動脈より細い中隔枝より潅流されていました

これに対して、経大腿動脈的冠動脈インターベンションで、6Fr GC (とても7Frなど使える太さではない)により右冠動脈より逆行性に攻めました 途中STがばんばんに低下すると共に、血圧低下、激しい胸痛を伴いましたが、頑張って続けました そして、ついに逆行性に左冠動脈主幹部入口部まで行ったのですが、Conquest-Pro 9/12/8-20全てありません 入口部の 2mmぐらいをどうしても穿通できず、give upしました

致命的な合併症を起こすことをもっとも恐れましたが、それはありませんでした とても残念であり、また期待された患者さんやご家族に申し訳ありません

とことん疲れ切り、また激しい時差ボケでその夜は消沈しました

コロンビア到着

結局ダラダラとメキシコシティー空港の AeroMexico Loungeで 5時間ぐらい過ごし、ようやく飛行機は飛び立ちました ボゴタまでは 4.5時間の飛行で、時差は一時間 ボゴタの空港に到着したのは 2/15水曜日の 23:00過ぎでした

ここでまた不愉快な思いでした まず入国審査でしたが、これはOKでした その後の税関審査、これもOKでした ところが、税関審査を出た後、あれは警官でしょうか? 税関審査官なのでしょうか? 女性が出てくる人のパスポートを開きなが色々な質問を投げかけてくるのです 決して優しげな雰囲気ではありません 僕の日本のバスポートを開きながら 何のために来たか? 何日滞在するのか? いくら現金持っているのか? などしつこく聞いてくるのです まあ初めての体験でした

そしてホテルに check inすれば既に真夜中でした ホテルはなかなか歴史を感じるホテルで良かったですね ただネット接続が若干モタモタでした

Hotel Estelar La Fontana

まあ とは言ってもメキシコ空港到着時には、第一便就航ということでそれを祝って、到着ゲートのところで、メキシコの消防車による放水がありました どうってことないけど・・・

消防車による歓迎放水

そして、到着して入国したところでは、メキシコの伝統的民族音楽マリアッチの演奏がありました

マリアッチの演奏

しかし、これは我々第一便到着を祝ったものではなく、誰か知らない人が結婚式の後の新婚旅行を終えて戻ってきたのを祝っていたのでした なあーんだ

コロンビア訪問 – 出だしのひどい話

さて、水曜日 病院内でささやかな誕生日祝をして頂き、その後 17:00頃 成田空港発の ANAメキシコシティ行きの便に搭乗しました あまり知らなかったのですが、実はこの便は ANAがメキシコシティに初めて就航した便であり、搭乗証明書とか記念品とか頂きました また成田空港ではそれなりのセレモニが行われていました

    ANAメキシコシティ初就航便祝い

機体は Boeing787であり、新しい機体でした 機内はパンパンに満席で、こんなにも需要があるものだろうか? と思いました 何故ならば既に AeroMexicoが毎日、成田-メキシコシティをやはり 787で就航しており、そこに ANAが 787での毎日就航をぶつけてきたのです

確かに トランプ大統領前であれば、多くの自動車企業がメキシコに工場を移し、日本勢もそれにならいたくさんのビジネス客が日本とメキシコの間を移動していたのですが、急に情勢は変わったのです

メキシコに行く観光客はいなくはないでしょうがたくさんとは思えません 後は、ルキシコ経由で他国、例えばキューバ、あるいは中米諸国、コスタリカ、パナマ、そして、南米 ペルー、アルゼンチン、チリ、ブラジルあたりに観光に行くぐらいでしょうか

僕はと言えば、メキシコシティ経由でコロンビアのボゴタに入るルートを狙ったのです しかし結論から言えばこれは失敗、二度とこのルートでは飛びません 正直ANAの幹部さんたちに言いたいですが、このメキシコ便はトランプ後では失敗です きっと早晩客足が落ち込むことにになるでしょう その理由を挙げます もちろん、メキシコに入ることが最終目的地であれば、話は別です ビジネスマンにしてみれば、日中夕方に日本を発ち、飛行機の中で眠り、同じ日の朝にメキシコシティ到着、帰国は深夜23:30にメキシコシティを出発し、夜間飛行機で眠り、成田到着は翌々日の 6:00AMですから、日程を非常に効率的に有効に使うことができるのです しかし、乗り継ぎ客から見れば

  1. トランジットのつもりでメキシコまで飛んだにもかかわらず、メキシコシティで一度必ず入国審査を受け、税関を通過せねばならない
  2. メキシコシティの税関では、入り口に押しボタンがあり、そのボタンを必ず押さねばならず、押せば一定の確率で赤か緑になり、赤の場合、全ての手荷物をまるごとあけられ検査される 非常にうっとおしい
  3. そもそもトランジットのロビーに向かうルートが存在しない
  4. 中南米諸国への接続は、だいたいが 6時間待ちとなるが、一度入国しているので、出発の3時間前までそもそも航空会社カウンターが開いていない
  5. 従って、空港の雑踏の中 ろくに椅子も無い場所で3時間時間を潰さねばならない

というものです まあ、今回行きは、メキシコシティーから AeroMexicoでメキシコシティー – ボゴタの便でしたから、流石にメキシコ国営航空会社とも言うべき AeroMexicoは空港カウンターは開いており、チェックインして、ラウンジに入ることができました そして、ラウンジで今回は 5時間一人で時間を潰してボゴタ行きの便に乗り継ぐことができました しかし、帰国は違うのです ボゴタ – MexicoCityは ANAと同じアライアンスの Star Allianceである Aviancaに搭乗しましたが、やはり Mexico Cityで 6時間以上の Transit しかし、メキシコシティーで一度入国せざるを得ないのです そして、入国してからは、今度は 3 – 4時間待たないと ANAに check inできないのです ひどい話ですよね、二度と乗らない

とても馬鹿げた話です ANAの上層部ももっと真剣に考えて頂かないとビジネス失うことになりますよっ 就航記念セレモニーなんかしている場合ではありません

相変わらずの鉄砲玉

皆様方 しぱし お別れしていました 先の水曜日 2/15 病院カテ室で誕生日祝をして頂いた後、昼に自宅に戻り、準備の後、夕方 成田空港を出発すべく準備したのです

そして、 2/15金曜日夕方というか夜 この日初めて就航した 全日空成田 – メキシコシティ行きの便に搭乗したのです 別に僕は意図した訳では無いのです たまたま就航便に搭乗してしまったのです でもすごい就航記念式典でしたよ

まあとは言っても搭乗してしまえば一緒です 結局 11.5時間かかってメキシコシティに到着しました

Medellin in Colombia

さて、Manizalesでは時差ぼけて結局 9月29日木曜日の 1:00AMに覚醒してしまい、一人悶々としながらそのまま朝まで起きてしまい、そして、朝早くホテルで朝食を摂ったのです

そして、何と 6:30AM発の飛行機で、この日の目的地 Medellinに飛び立ちました Medellin (=メデジン)は、かつて世界中に悪名を轟かせた麻薬組織、メデジン・カルテルがあった都市であり、標高 1,400mぐらいで、コロンビア第二の大都市です 周りは高い山に囲まれた歴史のある街です とは言うものの、結局 12時間も滞在していないので、詳しいことは知りません

こんな小さな飛行機で Manizalesから Medellinに飛ぶのです
こんな小さな飛行機で Manizalesから Medellinに飛ぶのです
Medellinの街
Medellinの街

Medellinは大都市ですので、空港も国内線専用のプロペラ機しか発着陸できない都市中心部から近い国内空港と、街中から山を登り、山岳部の頂上に創られた国際線も飛ぶ空港の二つがあります

この朝は国内空港に30分ぐらいの飛行の後、着陸しました この飛行機は座席指定は無く、乗客は好きな席に座ることができるのです そして、そのまま Clinica Medellinに到着したのは 7:30AMでした

Clinica Medellin
Clinica Medellin

そして、またこの日も近郊から8名ぐらいの先生方が集まり、CTO Workshopを開催したのです まず、 Andres Fernandez先生と、Arfuro Rodriguez先生がこの日用意されていた思いっきり難しい 3例のCTO症例をプレゼンされました

正直時差ボケで頭がボウッーとする中、気力のみで乗り切ろうと思いましたね 一例目は、10年ぐらい前から判明している左主幹部のCTOでしたもちろん、CABGを受けていて経過が良かった 60歳ぐらいの男性ですが、半年ぐらい前に左回旋枝への大伏在静脈グラフトが閉塞し、強い狭心症症状があり、しかも、左室駆出率が 30%程度にまで低下している、そのような症例でした これに対しては、LIMA-LAD経由の逆行性と、左主幹部に対する順行性で入りましたが、左主幹部は透視でも明らかな強い石灰化を呈し、実際にワイヤーでつっついてもコチコチでした もちろん Conquest-Pro12や、Miracle12をも用いたのですが、全く歯が立ちません そうこうしている内に、順行性に Conquest-Pro12が左主幹部から何と回旋枝に抜けたのです もちろん造影では確認不可能なのですが、ワイヤー先端の感触で true lumenにあることを確信しました

しかし、問題は最初から 8Fr guidingを使用したのですが、いかなるバルーンも通過せず(もちろんアンカーかけたりもしたのです)、これは大変だと思いました Fernandez先生は、ここで中止しよう、とも提案されましたが、最後の手段としてマイクロカテーテルをぎりぎりまで持ち込み、後は Rotafloppy wireを何とか通すことに成功しました そして、1.25mm Rotablatorを通すと、順行性に左回旋枝が造影されることになりました

この時点で、かなり逆行性アプローチも無理していますので、遅く楽はLAD領域の虚血も絡んだと思いますが、血圧低下し、洞性徐脈になりましたので、アトロピンを投与すると、頻脈性心房細動となり、そのまま心室性頻拍症、そして心室細動に移行しました これに対しては、四回のカウンターショックを行いましたが、それでも血行動態不安定であり、また頻脈性心房細動が継続しました

ここで病態把握に入りましたが、結局この患者さんは左内胸動脈一本のグラフトで心筋の大部分が灌流されており、その時に頻脈となったことにより、十分な血流が左内胸動脈経由で供給されなくなり、血行動態の破綻を来した、と判断しました これは丁度CABG後の重症大動脈弁狭窄症に対するTAVIにおいて、rapid pacingをした後、血行動態の不安定が遷延するのと同じ現象ですね

この判断に沿い、大動脈内バルーン・パンピングを挿入し稼働しました これでその後の血行動態安定し、結局左主幹部から左回旋枝に三つの薬剤溶出性ステントを植え込み患者さんの状態は安定して手技を終了したのです 非常に危険で難易度の高い症例でしたが治療に成功しました

Fernandez先生(右)とRodriguez先生と成功を歓びあって
Fernandez先生(右)とRodriguez先生と成功を歓びあって

さて、その次の患者さんの入れ替えは 1時間以上かかり、その間に早めの昼食を病院院長先生の歓待として行って頂きました そして、二例目は左回旋枝病変と、右冠動脈のCTOを有するやはりCABG後の患者さんでした

これについては、1時間かからずに終了し、この時点で 14:00過ぎになっており、三例目を行う時間は無くなりました

Workshop参加者
Workshop参加者

何ということでしょう、この日の夜の便で Colombiaを飛び立ち、アメリカ経由で日本に帰国、という超超ハードスケジュールだったのです

Medellinを 17:30発の Bogota行き Avian航空便で飛び立つ予定でしたが、今のアナウンスでこの便の出発時刻は何と 20:30に大幅遅延する、と発表がありました そんな訳で Avianca航空のラウンジにいるのです あああ そして日本到着は、10月01日土曜日の 15:20成田着の予定ですよ まあ常識的に考えて南米に行って実際の診療をして、往復含めて火曜日出発の土曜日着なんてスケジュールは考えられない程過酷なものですよね

さて、この Clinica MedellinではTAVI(CoreValve)、そして MitraClipさらには、Watchmanも行っております 病院はとても近代的で、最新の設備が実装されていました なかなかこのような機能の病院に伍せる日本の病院は少ないように思います 鎌倉ももっと頑張らねばなりませんね

Manizales in Colombia

さて、27日火曜日にアメリカ経由でコロンビアの首都B0gotaに入りましたが、空港の混雑と通関の行列のため、結局着陸してから外に出れたのは1.5時間後でした そのため、市内に入れば既に22:00を回っていたのです

空港近くの Marriott Hotel内のアジア料理の店で食事をとり、その日は寝て、翌朝 7:55AM発の Manizales(マニザレス)行きの小さな飛行機に乗りました

マニザレスはコロンビアの高い山間にある人口10万人の小都市です標高は2,000メートルぐらいなのでしょうか 近くにはコロンビア一高い火山があり、周りは風光明媚で、その温暖な気候はコーヒーの栽培に適し、この街からたくさんのコロンビア・コーヒーが世界中に輸出されているそうです

マニザレス空港
マニザレス空港

空港近くにある Clinica San Marcelという病院を訪れました ここでは、Dr. Hugo Castano先生が一人でこの地域のほとんどのPCIを行われています そこで、近郊病院の Intervention医師を集めて Workshop + Liveを開催したのです

Clinica San Marcel
Clinica San Marcel
TOSHIBA Machine
TOSHIBA Machine
Castano先生ご夫妻と
Castano先生ご夫妻と

この日は右冠動脈のCTO一例のみ治療しました この地域では、PCIの時に全て、造影剤を直接ガイディング・カテーテルに注射器で打ち込む方法をとり、二連や三連活栓は使用していませんでした また double pressure linesも普段されておらず、ここらのセットアップに少し手間取ったのです それでも Castano先生はとても良い先生であり、自分がこの美しい自然に囲まれた Manizalesに住み、この地域の心臓発作の患者さんを一手に引き受けておられることに誇りを持ち、また 「これまでコロンビアに対する世界の色々な悪い評判ばかり強調されてきたけど、この美しい自然に囲まれたこの地域の真の姿を見れば、この国が如何に平和に溢れているか、それを皆が分かるだろう」と仰っていました

丁度この数日前に、これまでコロンビアの北東部で反政府武装闘争をしてきた左翼系ゲリラと、コロンビア政府が正式に停戦協定文書を交わした、ということです また麻薬カルテルもほぼ撲滅され、コロンビアは10年前と打って変わって平和で安全な国家に変貌してきているのです もともと人々の教育水準が高く、また真面目な国民性ですので、今や南米諸国の中でもトップレベルの発展を遂げつつあります

さて、CTOでしたが、あっという間に通してしまい、皆が賞賛されました でもそれだけでは皆の勉強にならないので、詳しい解説と講義を行いました そして、16:00頃に Costano先生のご自宅に招かれました とても日本の勤務医では臨むべくもない豊かなご自宅でした

Costano先生ご自宅前
Costano先生ご自宅前


Costano先生ご自宅から見る景色
Costano先生ご自宅から見る景色
Costano先生こ自宅からの美しい景色
Costano先生こ自宅からの美しい景色

本当に奇麗で自然に溢れ、平和な環境です 羨ましいばかりです

そして、この夜は山の中にある、温泉付きのコテージ風ホテルに一泊したのです そして、1:00AMには時差ボケで覚醒し、5:00AMからホテル内のレストランで朝食をとり、5:40AMにはホテルを出て、Manizales空港に向かいました

ようやく帰国の途に

先週月曜日(11/23)夕刻に成田を出発し、New York経由で Sao Pauloに入り、それからBuenos Airesに飛び、そして最後は Cartagenaにてお仕事して、再び New York経由で帰国の途につきました

そして現在は New York JFKのラウンジで帰国便を待っているところです

今回の主な仕事は JICAとのジョイント・プロジェクトの成果確認作業でした そのため、かつて鎌倉と札幌を訪れた言うなれば僕の生徒さん達と会い、その成果発表を聞き、そして実際の手技の腕前を評価したのです もちろん、在ブラジルそして在アルゼンチンの日本国大使や JICA事務所長もご一緒されたのです

最後のコロンビア・カルタヘナではコロンビアのIntervention学会があり、そこで講演をさせて頂きました

日本を出発するまでは長い旅程と思っていたのですが、終わりに近づくと「もう終わりなのか」という感じです バタバタして、写真の整理もできず、やろうと思っていた仕事も半分しか済んでいません まあぼちぼち頑張ります

ようやく帰国の途に

先週後半はロス、そして Cartajanaを経てコロンビアの首都 Bogotaへ、Bogotaでは Fundacio Cardio Infantileにおいて4年前より毎年開催している Summitという院内ライブデモンストレーションを主催してきました もちろん治療を3例に対して行いました

そして、Bogotaから Mexico Cityへ飛びました

Bogotaは標高 2,600メートル、Mexico Cityも 2,000メートルと高地なので酸素が薄く、沸点も90度ぐらいに低下しています そうラーメンやPastaには大敵の高地なのです

Mexico Cityでは在メキシコ日本国大使公邸での素晴らしい夕食にも招かれ、大使より色々なことを教えて頂きました また昼は JICAの方々や、メキシコ保健省の方々、そして日本国大使館の方々にメキシコの循環器医師と多くの方々にご参加賜り、これまでのTRI普及活動の総括をしたのです

そうその前に、これまでトレーニングをしてきた 22名のメキシコ人医師がきちんと教えに従いTRIを積極的に行っておられるか、その検証のためにメキシコ国立循環器病院 (Institute National Cardiologia; INC; スペイン語では”イエネセ”と発音します)カテ室で4名の医師によるTRIの指導・監督を行いました そして僕自身2例の症例の治療をしました

メキシコと日本の友好関係の促進に少しでも寄与できたと思っています 残りの人生このような活動にもっと与して行きたいと思うのです

本日 13:15発の ANA便で成田に飛びます 成田到着は日曜日 16:35です またその翌日早朝から仕事に復帰です

鎌倉ライブデモンストレーション

ここのところ2週間程 鎌倉ライブデモンストレーションのHome Pageを積極的に更新しています ホームページの更新は継続することが非常に難しく、現実問題 循環器内科のホームページも数ヶ月間更新できていません

さて、鎌倉ライブデモンストレーションのHPは Responsive Web Designを用いています これは Twitter Bootstrapという Javascript FrameWorkを用いて書いているのです Responsiveとはどういう意味かと言いますと、要するに色々なディバイス これらの画面は PCの1024 x 768のピクセルに始まり、スマホの もっと少ない解像度のものまで どのディバイスでこのHPを参照しても非常に見やすいように自動的に相手に併せて画面が整列するという優れ物です

実際には、皆さん方で先の http://www.kamakkuralive.net/を色々なディバイスで参照して下さい どのようにかわるか、あるいはディバイスを縦横に回転させればどのようになるか見て下さい

まあ、そのことはこれで良いのですが、これまでPCのことばかり考えていた時には、ページを遷移する時には、ほとんどの場合 新たな画面を開くようにしていました その方がユーザーから見れば使いやすいと思っていたのです

しかし、特にスマホでこれをやると元のページに戻るのがめんどうだと気づきました それで現在はページを切り替えるのみにしたのです そうすれば簡単に戻れるのですよ

これって小さなことですが、使い勝手の向上にずいぶんと影響するような気がします