それぞれにとっての年月

自分も歳をとってきました 思えば、小学生の頃は一日がとても長く「早く明日になあれ」と毎日思っていました 明日になればまた皆の楽しく遊べるし、ご馳走も食べることができるかも知れない そんな期待で時間の流れが何時も遅く感じていました

しかし、この歳になり今はどうでしょうか? 今は、あっと今に一日が過ぎて行きます 結局自分の頭の中で「これぐらいはできる」とか思っていても、実は体力とか智力とかあるいは運気でしょうか 何しろ色々なことが自分のイメージと乖離して、その結果思っていたようにはできていない だから同じことをしながらすぐに明日になってしまう イメージの中では時間は同一に流れていても行った実績としては時間はあって言う間に過ぎていくのです

うーんバリバリで強気に満ちいた 30歳から 40歳ではどうでしょうか? あの頃は「これからの10年間 とっても長い時間が自分にはある どんなにか自分が色々なことを楽しみ、また進化していくのか」そんな期待に満ち溢れていましたよね

でも今となっては、「あと10年? そんな時間自分に残されているのかな?」そんなことを考えてしまいます

実際ある年齢の人の平均余命はプログラマの視点から言えば、これまでの生命予後の積み重ねと理論的考察から年齢を変数とした関数として定義可能な筈です 実際に同様の視点は確率されていて厚生労働省の Home Pageにも見ることができます

これによれば以下のような簡単な式で表されるようですね

平均余命計算式

ところが、この式、ぱっと見れば「おっ 自然対数の底が出てきている なんか科学という匂いがするなあ」と思いませんか?

違うのです 単に eというのは記号に過ぎず、自然対数の底 いわゆるネイピア数とは全く関係ありません 何か当たり前のことしか行っていません 要するに 「ある年齢 x歳の人々の平均余命」 = 「その集団の中で x歳以上の人々の人口 = 定常人口」を「その集団の x歳に達している人口」で割ったものに等しい と述べているのです 何だかこれってあまりおもしろくないですね そりゃあそれにより x歳の人が平均的に何年間生きることができるのか? という問いに答えることはできるでしょうか・・・ うーん 面白くない それにどうも本当にこれであっているのでしょうか? だって「人数」を「人数」で割れば、単位は消失してしまい、どうしたって「年」は出てきません ちなみにこのページでは実際に平均余命を計算しています ここの「平均余命の定義」は解りやすく 以下のようになっています

平均余命の定義を最初に説明します。まず、平均余命は年齢ごとに定まります。x歳の平均余命とは、現在x歳の人が平均してあと何年生きるかを表す数値です。平均と言いましたが、数学的に言うと期待値というものです。

このページで解説されている平均余命の計算は結構ややこしいですね 時間のある方はやって下さい

ところで何でこんなこと考えているか? と言えば 例えば、自分は経皮的冠動脈インターベンションの術者であり、冠動脈領域で治療をすることを天職の一つとしているのですが、こんなことを悩みました 「40歳の患者さんが左冠動脈主幹部を含む重症三枝病変であり、諸事情により冠動脈バイパス手術が困難で危険である時」このような時にも、もちろん患者さんのリスクは賭けるのですが、それだけか自分の医者としての自分の人生全体を賭けたリスクも取ることになるのですが、その時に「この治療で後何年間をその患者さんの人生にもたらすことができるだろうか?」 そんなことも考えます そして、「まだまだこの患者さんは少なくとも平均余命までの時間を得る権利がある」 そんなことも考えます 考えるだけでなく自分の心にとって大きな圧力となります

これが ご高齢の患者さんであれば、どうでしょうか? きっと自分は「今ここで亡くなられるようなリスクは犯したくない、そのかわりあと数年でも長く楽に人生を送って欲しい」と考えます

そして考えました、経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)の場合にはどうだろうか? TAVIにおいてはこの数年間いや1 – 2年間でけでもディバイスの改良、医学としての知識の蓄積の増大、それぞれの経験の増大に伴い、著しく手技に伴うリスクが減ってきました そして、今や全世界的にも外科的大動脈弁置換術のりクスが低い患者さんに対してもTAVIを行う方向に向かっています その結果TAVIの世界で起きていることは、明らかに適応拡大なのです 適応拡大の中にはこれまでは 80歳以上の方々を対象としてきたTAVIですが、次第により年齢の低い方々も対象とするようになってきました この流れの中でこれまでの議論に立ち戻れば、少なくとも術者としての自分から見れば、TAVIという治療の後に与えられる時間が長くなってきているので、結果的に よりゆっくりとした時の流れが残される、そのようにも解釈できます

何れにしても時間に対する感覚は絶対的なものと信じがちですが、実は相対的なものなのです 大切なことは、そのような自分の見方により変化する時の重みに対して常に時間の流れを大切に考えることかも知れません

ストレス? 乗り越える歓び? それとも

そりゃあまあ僕ほど公開の人前でしかも世界中で困難な症例の経皮的冠動脈インターベンションを行い、その多くを成功に導いてきた人間はいませんよ

それは断言します だって実際にこの世界に飛び込んでから既に 37年間もどっぷりです こんなに長くこの魑魅魍魎とした世界で生き延びている人間はいないのです

つい先日もあるアメリカ人の Cardiovascular Interventionalistからメールをいただきました 「友よ、長い友よ、自分はこの世界から抜ける、そしてあるメーカーの幹部になる、それでも友情は変わらないでいて欲しい」という内容でした

もちろん僕の返事は “Absolutely, you are my friend forever.”というニュアンスのものでした

翻って自分には才能が無いためか、この世界で蠢いていることが人生なのです

その反動で今でも色々なところから「これは不可能でしょ」などと思えるCDが送られてきます それはストレスです でも それを乗り越えて行く時の歓びというのは魅力的です うーん これって中毒的自虐的嗜好ですねえ

と言いながら 既に心はプログラミングの世界に ではバイバイ

久方ぶりのPCI

昨日は午前中鎌倉で外来診療 結構色々な問題を抱えた患者さんが新患として多く受診されましたので、時間がかかりました 急いで自宅まで自転車で一旦戻り、そこから羽田空港に

そして 16:00羽田発の千歳行きに搭乗し、札幌東徳洲会病院に到着したのは 18:30 そこから打ち合わせし、それから予定的なPCIを一例行いました うーんひょっとして 9/12にヘルシンキ大学附属病院で慢性完全閉塞二例を治療して以来ではないでしょうか

患者さんは重症大動脈弁狭窄症の患者さんで実は来週TAVIを予定していますが、その術前検査で何と左冠動脈前下行枝近位部、左冠動脈回旋枝中程でどん詰まりの慢性完全閉塞だったのです 奇跡的にも右冠動脈から微かな蛇行の激しい心外膜経由の副血行があり、そこから左冠動脈前下行枝や左冠動脈回旋枝が血液供給されているのです これってすごい重症ですよね

昨日は 18:45頃いや 19:00でしょうか その頃より開始しました 流石に両側経大腿動脈的インターベンション 7Frで入りましたよ 最初狙った右冠動脈から左冠動脈回旋枝の逆行性アプローチは途中でコイル状に蛇行した部分で不通過、次にもう一本の副血行路を狙い、ここから逆行性アプローチに成功し、左冠動脈回旋枝に一個 2.75mm薬剤溶出性ステント植え込みました そしてそのまま右冠動脈からのかすかな中隔枝経由の左冠動脈前下行枝への逆行性を狙ったのですが、蛇行が強く全く不可能でしたため最後に順行性をトライしました UB3 -> Gaia Next 3とパッパッとワイヤーを切り替え、何と順行性に長い慢性完全閉塞を通過したのです そしてこちらには 38mm 薬剤溶出性ステントを植え込んで結局冠動脈は悪い部分が無くなってしまいました

しかも 20:30よりも前に終了し、造影剤も 150mlぐらいしか使用しませんでした いやあ 久しぶりに慢性完全閉塞の治療すると少し high tensionになりますねえ やっぱり僕はインタベ医者ですね

昨夜から上海

昨夜上海に入りました このところ海外や国内出張が続き、体内時計は無茶苦茶、ろくにメールもチェックしていません まあそれで外界から遮断されて良い、という面も多々あるのですが・・・

本日は日本は休日ですが、もちろんこの国ではそうではありません 朝から僕が 1992年頃より訪問してきた中国のある有名大学付属病院に行きます

この病院にはかつて未だ日本国内には Palmaz-Schatz Stentが解禁となっていない頃、方向性冠動脈血栓プラーク切除術 (Directional Coronary Atherectomy: DCA)を持ち込んで DCAを二例に対して行った記憶があります 当時この病院のカテ室は一室のみで、しかもそこに設置されていたマシンは Siemensの20年は経っているのでは? と思えるような古いマシンでした とにかく画像が悪いので少しでも見えるようにしようと思い、シネパルスを出そうとすると、周りで僕の手技を見学していたたくさんのお医者さんから、「駄目だ、そのペダル踏んではいけない!」と止められたのを思い出しました

なんでもシネパルスを出そうと、その発射ペダルを踏むと当然のことながらマシンに多くの電流が流れ、それと共に、マシンが一時的に死ぬそうです

結局二例の手技を透視のみで完了しました いやあ 良い思い出です もちろんこれ以外にも何例か治療しました 全てバルーンのみでの治療ということになります

当時の教授は Shen先生と言われたと思います フランス帰りの先生でした さっき写真探したのですが、見つけられませんでした こんな昔は未だデジカメも無かったのではないでしょうかね

当時の中国は世界の中から国交断絶し、唯一フランスのみが国交を結んでいたと思います ですから中国で現在リーダーシップを取っておられる先生方の中にはフランス留学組も多い筈ですよ

ヘルシンキ大学附属病院での慢性完全閉塞治療

9/11には Londonを Fin Airで出発し、Finlandの首都 Helsinkiに飛びました ここでは森山くんがお世話なっている Mika教授にご挨拶するためと、慢性完全閉塞に対するPCIのデモを行うための訪問でした

Finlandの訪問は2.5年前 北の方の Ouluを舞台に行ったのですが、今回は初めて首都Helsinkiに乗り込んだことになります

病院は疾患群により建物が分かれ、循環器関連建物も巨大です

ヘルシンキ大学附属病院建物群
循環器専門建物

到着したのは既に夕方でしたので、その日は「古都」という和風居酒屋と、その後「momo toko」という日本ラーメン屋さんに行きました momo tokoの辛味噌ベジタリアン・ラーメンはものすごく美味しいです 今まで食べたラーメンの中でも上位にランクして良いものでした

和風居酒屋「古都」
和風居酒屋「古都」の巻きずし
ラーメン momo toko
momo tokoの辛味ベジタリアンラーメン

さて翌日 12日には朝から Mika教授を訪れました 慢性完全閉塞が二例用意されていて、スタートしました いやあ難しかったですねえ 患者さんは 確か77歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患がひどく冠動脈バイパス手術はとてもできない患者さんでした 糖尿病もひどく、慢性腎臓病もひどい、さらにはまた左冠動脈主幹部分岐部に強い狭窄があり、右冠動脈が慢性完全閉塞でした 左冠動脈前下行枝、左冠動脈主幹部そして右冠動脈は強い石灰化を示していました

まずは左冠動脈主幹部をステント植え込みし治療し、とりあえず安全性を確保しました それからレトロで右冠動脈に対して入り、順行性も追加 当然のことながら両方向のワイヤーは解離腔を進み、互いに会いません 何とか硬いワイヤーで順行性にどうやら慢性完全閉塞遠位の真腔に到達 しかし、ワイヤーは完全線維性組織にトラップされワイヤリングが満足にできません

逆行性にアンカーかけたり色々するのですが、全くバルーンは通過できません 最後の手段として、マイクロカテーテルをぎりぎりまで挿入し、そこで思い切って Rotawire Extrasupportに交換し、何とか 10CMぐらいそれを通過させることができました そして 1.25mm burrでロータブレーターをしたところ、ようやくディバイスが通過でき後は結局合計5個の薬剤溶出性ステントを植え込み終了しました

この手技には三時間かかりました

次の症例も右冠動脈の慢性完全閉塞であり閉塞長さはとても長く冠動脈バイパス手術後であり、左冠動脈前下行枝にも他の枝にもバイパスがつながっていました

この症例は、閉塞していた右心室枝を開通させそこに薬剤溶出性ステントを植え込んで終了したのです

まあうまいこと慢性完全閉塞の治療できて良かったです 再び「神が降臨した」感じでしたね

Mika教授、森山くんと

これからもこの Finlandとの継がりが増えそうです

そうそう本日 9/13には朝から非常に重症な valve interventionがありました 比較的若い人で大動脈弁位と僧帽弁位に生体弁置換が二年前に行われたのですが、両方共すぐに再狭窄し、僧帽弁は何と 50mmHgの圧較差という重症の方です これに対して心尖部アプローチで両方の再狭窄弁に対して S3が植え込まれ、非常に状態良く終了しました ものすごいものを見ました

さあこれから出動

実は 9月08日土曜日 1:55AM羽田発の JAL便で London Heathlaw空港に飛びました この飛行機は同じ土曜日の 6:30AM頃 ロンドンに到着、それから Hotel Aloftに early check-inしました

そして、 13:30 – 18:00 皆が集まり、PCR TokyoValves 2019の本格的なプログラム策定作業に入ったのです

この後、EuroPCR London Valvesの会合とかこなし、夕食を食べれたのは 20:00過ぎからでした

そして、昨日日曜日には PCR LondonValves 2018が午後からいよいよ始まり、僕は夕方またその準備の Preparatory meetingに参加、そして本日月曜日10日は 8:15AM集合 8:30AMより Opening Ceremonyのため壇上に、

そして、 8:45AM – 9:45AM スイスの Bernからの非常に重症な僧帽弁閉鎖不全に対する経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)のライブでのコメンテーターとして壇上に、

そして午後は今度はアルゼンチン、日本、中国その他の国々からの主として症例報告発表での Fascilitatorの役割があります

明日、11日火曜日には Londonから Finland Helsinkiに飛びます して、水曜日には Helsinki大学附属病院で CTOに Workshopがあり、二例の慢性完全閉塞症例治療をするのです

うーん時間がどんどん過ぎていく

ああ ついに僕の実力が白日の下に晒されたのです

昨日夜仙台に入りました そして今朝は 8:00AMに宿泊先の仙台駅に新しくオープンなった Hotel Metropolitan Sendai Eastを check outして 一路南そして東に移動 多賀城市に入りました ここには色々馴染みの病院があるのですが、その中の一つ 坂総合病院を訪問しました

坂総合病院はこれで訪問二回目です 前回は 2017年3月1日のことでした その時には二例の慢性完全閉塞を成功裏に終了したのです しかし、今回は二例の慢性完全閉塞を不成功で終わりました 随分努力はしたのですが、結果的に不成功でした まあ仕方ありませんね

HorliX日本国内実質的な第一号ユーザーとして – (2)

今 San Juan空港で Houston行きの便を待っています あと少しで出発です この空港には何と Free WiFiが無く、スマホからアクセスしています

さて、少しこのサンファンのことについて書きましょう 何百年か昔、コロンブス達がスペインからカリブ海に押し寄せてきました そしてあっという間に占領し、このサンファンに砦をつくりました 今ではその砦は保存されています 見た目は美しいのですが、実際には何万という人々の命が失われたのでしょう

第一号砦
サンファン砦
サンファン砦

さて HorliXですが、良いですよ OsiriXで溜め込んだ数十GBの DICOM dataを問題無く読み込め、再生できています 一つ気づいた点がありましたが、これは開発者の Air様に問い合わせています ところで Air様が僕が第一号ユーザーであることを公開して下さいました とても光栄で嬉しいことこの上無しです

さてこのプエルトリコには医科系大学が 3つありますが、カテ室もその3つのみです Interventional Cardiologistsは全土で 40名ぐらいしか存在せず、しかもその全員が冠動脈インタベという訳では無いそうです この方たちが集まって今回 Sheraton Hotelで学会が開催されました とても heated discussionが繰り出されるのですが、スペイン語で早口で言うので良く分かりません

Grovas先生とのとっておき写真

僕はこの学会で30分ずつ 2演題の講演をしました それが昨日土曜日のことです そして今朝 日曜日の 4:30AMにホテルを出てこのSan Juan空港で今 6:00AM前 Houston行きの便を待っています 早く日本に戻りたいものです

でも、正直この生涯で Puerto Ricoに行くとは思ってもいませんでした 世界が広がりました

なんにせよ Puerto Ricoはとても良い国です 日本で言えば 丁度「石垣島」という雰囲気でしょうか

カリブ海に面した美しいレストラン

HorliX日本国内実質的な第一号ユーザーとして – (1)

さてこのプエルトリコではひどいひどい時差ポケの中頑張りましたよっ そう言えば知らなかったのですが、Puerto Ricoというのは人口 350万人ぐらいのカリブ海に浮かぶ孤立した島ですが、このあたりはスペイン人がたくさん攻め込んできたのでしょうね 全てがスペイン語です でも歴史の中でアメリカ合衆国が攻め込み、今はアメリカ合衆国の一部なのです それで人々のパスポートは正式な米国パスポートです でもね、アメリカ50州の中には未だ加盟が許されず、従ってアメリカ合衆国の選挙権が無いので、この前の大統領選挙も全く無関係だったらしいですよ

まあそれは不満でしょうが、合衆国は税制優遇作を適用し、それでこの大した産業が無い島が成り立っているそうです 主な産業は「観光」であり、観光の対象は米国本土の人々らしいのです でも、去年の秋 2017年9月に襲ってきたカテゴリー5の超大型ハリケーン「イルマ」のために壊滅的被害を受け、数千名の命も失われたようです このため、観光施設もやられ、また未だに電力の供給も完璧なものではなく、街は一部を除けば信号機も消え、暗くなっています

何より大きなことは、これを契機にアメリカ本土からの観光客が激減し、大きな観光被害となっているのだそうです 実際僕が接触したプエルトリコの人々は皆流暢な、少なくとも僕のたどたどしい英語が恥ずかしくなるぐらいの素晴らしい英語も喋られます それでも本土の人々はプエルトリコでなく、今は他のカリブ海島国やメキシコの観光地を訪れているようですね

そうそう医療産業はこの中で優遇処置を受けており、各社の工場がたくさんあるようです これも被害を被ったようです 早く経済が回復すると良いですね もっとも僕が宿泊した San Juan Sheraton Puerto Rico Hotel & Casinoではとても景気良いように見受けられましたので実態は分かりません

さて、木曜日にはとっても難しい慢性完全閉塞に成功し、先方のとてもやる気のあり、意欲のある若手の先生 年齢は 45歳ぐらいかな? Dr. Damian Gravas Abad先生は僕に熱心にガイドワイヤー選択のアルゴリズムを問いかけてきて、それに回答したりしました そして、夜は Seafood Restautantに行きましたよね

Dr. Grovas
カテ室

この病院 Cardiovascular Centerは随分早期に JCI認定を取得している病院です 鎌倉が取得したのは 確か 2010年だったと思いますが、それよりもずっと昔に取得です すごいですね

JCI認証

金曜日には、冠動脈バイパス手術術後患者さんでとても長い病歴の男性患者さんが用意されていました CCS class 2以上の労作性狭心症であり、彼が数ヶ月前にトライされたのです 左内胸動脈が左冠動脈前下行枝につながっているのですが、右冠動脈も左回旋枝も慢性完全閉塞であり、しかもその上に蓋をするように石灰化した左主幹部も慢性完全閉塞なのです それでバリバリの狭心症なのです 彼のシネを見たのですが、順行性、内胸動脈経由の逆行性を右冠動脈にも左回旋枝にも試み、都合5時間費やし、結局あきらめたそうです シネを見て僕は、「これは無理だ」と思いました そして彼にもそのように進言したのです でも患者さんの強い希望もありトライして欲しいと言われ、結局行いました しかし、1時間ぐらい色々試みましたがやはり「これは無理」と宣言し中止しました 患者さんに対しての悪影響はありません 結局この日は他の患者さんたちは、キャンセルとなったり、そもそも慢性完全閉塞が無かったりで、これで手技を終了し、自由時間となったのです

あっとこの後 HorliXについて記載する予定なのですが、そろそろマジで出発準備せねばなりません また後で

相変わらずひどい時差ボケ

日本時間 8月08日水曜日夕方の成田発NY行きの ANA便で出国しました そして、NY JFK空港から、タクシーで マンハッタン島を迂回して対岸のNew Jersey州の New Ark空港に移動しました これはあくまでもアメリカ国内移動なのです そして、New ArkよりUA便で (あくまでもアメリカ国内移動です)、Puerto Rico (プエルトリコ)の州都 San Juan (サンファン)空港に到着 これらは飛行時間3時間以上かかりました 何しろキューバを飛び越えて行くのですから

San Juanのシェラトンホテルにチェックインしたのは既に 8月09日の午前 1:00AMを回ってからでした この日は3:00AMに覚醒し、それから新しい MacBook Proにいろいろなソフトをインストールしていました まだまだ足りない部分があり、肝心の Google日本語の辞書をファイルして持ってきていませんでしたので、随分と不便です

11:00AMにホテルを出て、ホテルから 15分ぐらいの場所にある、Puerto Rico大学附属病院 これは広大な敷地に色々なセクションで分割した大きな建物からなる病院がいくつも立ち並んでいるものでした その一角に、心臓病センターがありました

心臓病センター
心臓病センターを意味するのだ
道路を挟んだ向かいにある大学病院の一角

さて、心臓病センター3階にはカテ室が 6部屋並 んでいました マシンは最新式の Philipsです これに加えて手術室に向かって Hybrid室があり、そこではTAVIもやられているそうです

何しろ機材準備室にはレーザーマシンが2台ある他、FFR、OCT、IVUSはもとより、ロータブレーターも準備され、DESに関しては主要メーカーのものは揃っていました もちろんアメリカの一部なので FDA認可されているもののみでしたが・・・・

さて、たくさんの慢性完全閉塞患者さんが用意されていました とても全ては自分一人では治療できない数です すべて過去にトライされ不成功に終わっている症例です

昨日 11:30頃から治療にかかったのは、まず右冠動脈の慢性完全閉塞でした 既に左冠動脈前下行枝には薬剤溶出性ステントが植え込まれていました 当初右大腿動脈より 7Fr ガイディングカテーテルを挿入して中隔枝経由でのレトロを狙いましたが、最終的には非常に細いネットワーク状の連結でありこれを超えることはできませんでした そこで、右橈骨動脈より挿入した 6Frガイディングカテーテルにより、順行性アプローチに切り替えましたが、ガイディングカテーテルによるバックアップが悪いため、Extension GCを用いて行いました 最終的には UB3により通過し、これを直しました

次の患者さんは左冠動脈前下行枝と対角枝の分岐部病変であり、これに対しては薬剤溶出性ステント二個を用いた Culotte stentingが行われました 行われました、という表現しているのは僕はこのテクニック嫌いであり、この症例の治療は現地の先生が行われ、僕は助手に回りましたので・・・ そもそもこれらの手技はアメリカ国内で行われており、そこでは医師の資格に対する審査が非常に厳しい筈です もちろん僕が今回の訪問で手技をすることは問題ありません

そして昨日最後の症例が冠動脈バイパス手術後の症例でした これも経大腿動脈的インターベンション + 経橈骨動脈的インターベンションで行ったのですが、非常に不穏状態がひどく現地の先生が途中で大量の鎮静剤投与された結果、呼吸が停止し、アンビューバッグによる呼吸補助が必要となりました 決して状態は良くなかったのです これに対しては最初から左冠動脈前下行枝からの中隔枝経由のレトロで入りましたが、右冠動脈の閉塞部は非常に屈曲した部位であり、丁度ヘアピンカーブ状の屈曲が二回連続している部位であり、その部分で慢性完全閉塞となっており、この通過はとまどりましたが、順行性と逆行性にワイヤーを進め、薬剤溶出性ステントを右冠動脈に合計4個植え込み成功したのです

この時点で 17:30になっており、そのままシーフードレストランに入りました ここはカリブ海の真っ只中 人口300万人の島 プエルトリコ (スペイン語で綺麗な港 という意味)です 魚介類は豊かなのですが、何しろ魚介類をおいしく調理する習慣が未だありません こんなに大きな鯛の仲間もいるのです

大きな鯛

見かけは鯛のようですが、体が流線型ですよね 白身の魚でしたが味はおいしいものでした できれば釣り上げた直後に〆て、わたとエラをとって氷の中に保存したまま市場に回して欲しいなあ そうすれば僕がさばいて、それから酢と塩で〆てからおいしい寿司を握るのですが・・・・

という訳で本日もひどい時差ポケ 睡眠時間2時間です