本日ライブ治療の顛末

さて、今朝はライブ前に偉そうなことをこのブログで表明しましたが、その結果はどうだったのでしょうか? 皆様方 興味津津でしょうね

今朝は 4:30AMに覚醒 ダラダラと時間を過ごし、 7:00AMにホテル食堂に朝食食べに行きました 食堂には顔見知りの皆が数名揃っており一緒に朝食を食べました

実は この日 7:30AMに待ち合わせ、とか言っていたのに、自分が勝手に間違えて 「7:00AMなのに誰も来ていない、一体どうなってるんだ」とか思っていましたが、途中で 「ああそうだ 7:30AMに待ち合わせしたんだ」とかまっとうな頭に戻りました

そして、 8:10AMにはホテルを出発し、佐賀県医療センター好生館 という佐賀県随一の大病院に向かったのです

病院到着は 8:30AM頃 カテ室には部長の吉田先生はじめ皆様方が迎えて下さいました 僕は症例情報も十分には把握していませんでしたので (これは好生館病院のfaultではありません、僕は以前から表明しているように事前に不要な情報を得ることを潔しとはしてしていなのです)、まずはシネを見ることにしました 予め得ていた情報では「まず不可能な左前下行枝近位部慢性完全閉塞」でした そして実際にシネを見ると全く同じ評価でした

それでもその困難な慢性完全閉塞をやらざるを得ない状況にだんだんと追い詰められて行ったのです 結局やりました 順行性にはもちろん解離腔に進んだため、逆行性のほうとんど不可能と思われるルートを進み、最終的には素晴らしい仕上がりで成功裏に終了しました

ああああああーーーーーー 今週何とものすごく難しい慢性完全閉塞を4例立て続けに成功させたぞーーーーっ

まあ今回も学ぶところ多く、自分のPCI手技の向上には随分と役立ちました その意味で良かったですね

本日は佐賀市において「九州トランスラディアル研究会」

昨夜 福岡空港経由で佐賀市に入りました 佐賀市は鍋島藩のあった都市で、とても美しい街です

市の中心には佐賀城跡があり、そのほぼ全周が奇麗に整備されたお堀で囲まれており、その一周は 2Km x 4ぐらでしょうか 以前一人でその周りを歩いて回ったことがありますが、とても奇麗でした

佐賀城址とホテル ニューオオタニ
佐賀城址

本日は「佐賀県医療センター好生館」でお一人患者さんを治療させて頂きます 事前にチラリと見させて頂いた情報ではとても困難な慢性完全閉塞でした 正直 PCIそれもTRIの適応なのか? と思いました しかし、患者さんが強く望まれている、とのことですので、結果のいかんにかかわらず当たり前ですか全力で臨ませて頂きます しかし、現実は厳しいかも

僕の望みは、僕の限界がPCIという技術の限界に達する、そこまで自分を追い込んで頑張る、ということです それが患者さんに対する誠意と思います でも、肝心なことは今より状況を悪くしないこと、つまり合併症を起こさないことです

昨日は充実した一日ではありましたが、とても疲れました

昨日(3/02)には以前より予定していた「湘南鎌倉総合病院循環器内科謝恩会」を開催しました

これは日頃お世話になっており、また我々を育てて下さった多くの先生方(ご開業の先生方および他の病院の先生方)にお忙しい中、お集まり頂き、私共が、過去一年間に行ってきた診療内容と実績、臨床研究の成果そして今後の抱負について、部下の何人かの演者に皆様方の前で披露してもらい、皆様方よりのご批判を仰ぐ、というものです もちろん司会進行を私自身が勤めさせて頂きました

初めて使用したのですが、このような目的にはピッタリの会場が鎌倉駅にはあります 鎌倉駅というのは、JR横須賀線の駅ではありますが、江ノ電の駅も併設しています その江ノ電鎌倉駅の上に、ビルがあり、その中に「銀座アスター鎌倉賓館」という宴会場があるのです その規模はだいたい 80名ぐらいまでのもので、私達が開催するにはうってつけの規模なのです 銀座アスターというのは中華料理の名店であり、実際昨日のお料理もなかなかのお味でしたよっ

先生方のご都合を勘案し、19:00開宴で始めさせて頂きました 合計7名の演者により、1時間ぐらいの報告をしてもらいました もちろん、乾杯の後であり、各自お料理をとって頂き、食べ、あるいはお話しながら報告を聞いて頂きました さらに併せて最近1, 2年に私共が publishした論文をコピーし配布させて頂きました 結構皆頑張って多くの論文(英文)を publishしてくれていることはありがたく思います

たくさんの先生方とお話させて頂き、またご批判、励ましを頂き感謝感謝でありました

銀座アスターの唯一の欠点は、21:00に閉店となることです まあ昨今の労働環境改善という観点からはそれも望ましいものではありますね、 そこで20:55に「〆」とさせて頂きましたが、本当にたくさんの先生方がお集まりになって下さり、感謝です

さて、この謝恩会の前ではありましたが、午前中朝から外来診療を行い、一段落済んでから、一例とても困難な右冠動脈の慢性完全閉塞を治療させて頂きました

患者さんはまだ60歳半ばの方であり運動負荷心電図で強陽性となった方です 右冠動脈はごくごく近位部より完全閉塞であり、CT冠動脈造影はほとんど役に立ちませんでした 両側アプローチ 6Frで入りました(右冠動脈は入口部より細くとても7Frは入りませんでしたし、左冠動脈は異所性に分岐し、6Fr GCでなければ engageできませんでした) 右冠動脈にアンカーをかけガイドカテを固定し、順行性に入りましたが、とてもではありませんが全く歯が立ちません それに閉塞部走行が全く分からないのです どこでどう屈曲しているのか? イメージすら掴めないのです

すぐに逆行性を開始し、SUOH03と SION-Blackを用いて通過させました それからがまた大変 順行性にも逆行性にも 右冠動脈走行のイメージがつかないのです そのような時に僕はワイヤーに聞きます ワイヤーが何処に行きたいか、それを尊重します 昨日用いたワイヤーは Gaia3でした 両側からこのワイヤー組を慎重にかつ大胆に操作し、驚くべきことに、120度、145度、120度と三段階に屈曲して右冠動脈閉塞部前後が繋がったのです

こんなにもすごい屈曲の慢性完全閉塞は初めて見ました いやそんなことは無いかな? 以前にも経験しているでしょう ともかくにもすごい屈曲部の慢性完全閉塞 全長 50mmぐらいでした 手技は頭脳と技術そして経験を全て使い果たし、とても疲れました 「ああこれから謝恩会があるんだ」と疲れ切って思いました

それでも、これは明らかに僕の経験と知識、そして技術の進化です まだまだこの歳でも進化できるんだ 嬉しいな

坂総合病院でのPCI院内ライブ

今朝は、 7:30AMに自宅出発し、途中で色々と時間潰しながら新幹線で仙台駅まで移動しました

仙台に移動してからは、11:00AM前の早めの昼食を「蕎麦」に決め、そこに出掛けしました しかし、正直「またやってしまった」という気分でした

移動したのは、それこそ外からの見てくれはなかなか落ち着いた、いかにもここには走らねば行けない、というような店構えの蕎麦屋さんです 売り物は自家製山形蕎麦です

ち着いた佇まいの蕎麦屋さん

しかし、その庭先に入った途端、昔の忌まわしき記憶が蘇りました それは、「とんでもない田舎蕎麦、プロの仕事とは思えない」というものでした そして、案の定今回もそうだったのです 見て下さい 蕎麦はもちろん手打ちなのですが、その太さの揃っていないこと とてもプロの仕事とは思えません

不揃いの太さの蕎麦
不揃いの太さの蕎麦

実際店構えは素晴らしいのですが、「またやってしまった」という気分でした

またやってしまった

しかし、食べ何とかサイトでは上位にランクされているのはどういうことでしょう まあ人それぞれですかね これ以上文句を言っても仕方ありません

さて、この日は 仙台近郊 多賀城にある坂総合病院に初めてPCIを行いに来たのです この病院にはかつて鎌倉で修行した渋谷君がいるのでした

僕に割り当てられた症例は二例で、両者とも右冠動脈の慢性完全閉塞でした 二例目はステント内閉塞であり、一度試みられ不成功に終わった症例でした しかし、うまくやりました 16:00には二例とも終了し、仙台に移動しました

坂総合病院
坂総合病院

本日のライブ

昨夜遅くに小樽に入り、そこで一泊

8:30AMにホテルを出発し小樽市立病院に向かいました 本日はSlender Club 小樽ライブであり、その最初の症例を治療させて頂きました

右冠動脈近位部慢性完全閉塞、そしてはっきり見えませんでしたが、左前下行枝近位部にも高度病変が存在する可能性がありました 今回も済生会西条病院 金子 先生が助手をして下さり、もう息があっているのでとてもスムーズに手技を行うことができました

両側経橈骨動脈的冠動脈インターベンションにより、6Fr guiding cathetersを用いて行いました 右冠動脈は幸い順行性に通過し、DESを三個植え込んで終了 続いて左前下行枝にワイヤーを通し、IVUSで確認するとやはり左前下行枝は入口部から mid portionまで石灰化した高度狭窄を認めましたので、そちらの治療に移行しましたが、ステントがなかなか通過できず、結局 4Frの子カテを用いてDES2個を植え込みました 手技は成功裏に終了でき、ほっとしました

今は千歳空港ラウンジで飛行機を待っています

今日は小樽

昨日金曜日は遅くまで外来診療 疲れましたが、患者さんとの新たな出会い、そこでの会話などなど 楽しくもあり、新たな知識の源でした もちろん、「この患者さんは重症だっ」と直感し、緊張する場面も多々ありました

そして、羽田空港へ向かい、19:00の便で千歳に、夕食を食べてから小樽に入り、本日はライブですね 結果についてはどうなるか分かりませんが全力を尽くせれば本望です

Fundacion CardioInfantil

訳せばそもそも小児心臓病センターとでも言うのでしょうか この病院を初めて訪問したのは 2012年の4月に遡りますが、これまで 5回あり、今回 6回目の訪問です この病院はもちろん小児心臓病も扱いますが、主体は成人の心臓病 特に虚血性心疾患であり、最近は structural heart diseaseも多くなっているそうです

これまでTAVIは SAPIEN-XTを中心として 114例に対して行われたそうであり、先週には初めての SAPIEN-3を用いたとのことです Medtronic : Edwards = 1 : 2ということでした

今回は、この奇麗な病院の講堂において、二日間かけて学会が開催されましたが、一日目は冠動脈インターベンション、二日目は SHDのものだったのです 僕はその両方で講演を依頼され、それを行ってきました

学会が開催された講堂

そしてこの日の夕方 カテ室で治療に入りましたが、これは中継されませんでした 患者さんは何と 18歳の女の子で、体つきは通常の18歳より小さく、もともと大動脈炎症候群により左冠動脈主幹部入口部が閉塞している患者さんであり、10歳の時に LITA-LADの冠動脈バイパス手術が行われましたが、2016年はじめ頃に胸痛再発し、検査の結果、両側鎖骨下動脈閉塞し、左内胸動脈も完全閉塞し、左冠動脈には右冠動脈より細い中隔枝より潅流されていました

これに対して、経大腿動脈的冠動脈インターベンションで、6Fr GC (とても7Frなど使える太さではない)により右冠動脈より逆行性に攻めました 途中STがばんばんに低下すると共に、血圧低下、激しい胸痛を伴いましたが、頑張って続けました そして、ついに逆行性に左冠動脈主幹部入口部まで行ったのですが、Conquest-Pro 9/12/8-20全てありません 入口部の 2mmぐらいをどうしても穿通できず、give upしました

致命的な合併症を起こすことをもっとも恐れましたが、それはありませんでした とても残念であり、また期待された患者さんやご家族に申し訳ありません

とことん疲れ切り、また激しい時差ボケでその夜は消沈しました

本日のライブ顛末

さてさて昼食を Radisson Blu Hotelの中の Cafeteriaで摂りました Buffetであり、自由に好きなものをとることができます バングラデシュはイスラム教の国なので、豚肉に関しては厳しく、まず見かけることはありませんが、牛肉、鶏肉、ラム肉、魚介類に関しては何の制約もありません またベジタリアンの方も多いようです 本日の昼に選択した Buffetはこれです イカ、エビ、野菜、Nanなどたっぷりでなかなか良い味でした

昼の Buffet

それから部屋に戻り、ダラダラと過ごし、14:30に、会長の Dr. Afzalur Rahman先生が僕を病院に連れていくために迎えに来てくれました

Afzalur Rahman先生

そして、彼の車に乗って15分ぐらいの場所にある United Hospitalに向かったのです 2年前もこの病院から Bangladesh初のライブ中継を行ったのです 前回は難しい慢性完全閉塞であり、retrograde approachにより開けました 中継時間内に見事に終えたのです

今回 CDで見せて頂いた症例は何と 39歳男性の内科医でした 三ヶ月前より狭心症状が出現し、CAGでは三枝病変であり、左前下行枝は入口部から慢性完全閉塞で、心表面ルートからの副血行で造影されました 左冠動脈回旋枝にもきつい病変があ、また右冠動脈の #4AVにも病変がありました こんな若いのに何でこんなに冠動脈が悪いのか、そんな症例でした

United Hospital
手技の最中

これに対して、bi-femoral approach 7Frで望みました 正直術前の診断造影はあまり良くなく情報不足でしたが、同時造影すると閉塞距離はせいぜい15mmで「これならば順行性だね」と思いました そして開始し、Finecross + XTAにより少しの操作で通過しました しかし、それからが結構大変だったのです 左前下行枝は瀰慢性にプラークが IVUS上存在し、対角枝分岐部、左冠動脈回旋枝分岐部も複雑な病変であり しかも、左冠動脈回旋枝の分岐は 90度以上ある、というものでした あっ、今思い出した すっかり症例の CDもらうの忘れました

まあしかし、modified jailed balloon techniqueを示したりしてDES 3個を用いて、対角枝、左冠動脈回旋枝分岐部、左前下行枝、左冠動脈主幹部を奇麗に処理しました 左冠動脈回旋枝には TAP stentingを行いました 何と Gary Mintz先生が会場でIVUSコメンテーターをして下さり、それはそれは贅沢なライブでしたね 終われば皆 happyでした

一同皆 happy

16:00 – 17:00のライブ中継ぴったりに終了し、再びホテルに戻り、今 19:00からの Welcome Ceremony開始を部屋で待っています 何か話をせねばならないらしいのです このホテルの 8階にある「地中海料理」レストランに逃げたいのですが、少なくとも最初は無理ですね

兎にも角にもこの後 23:30発のシンガポール行きの便で飛び立たねばなりません 二年ぶりの Dhaka, Bangladeshでしたが、この二年間で驚くほど街は奇麗に整備されていました

1年足らず前のあの悲劇的な事件を乗り越え国は発展しているようです この国の発展に尽くされてきた日本人の方々があの事件で何よりも大切な命を落とされた、そのことを思うと、悔しさ、残念さなどがこみ上げ 自分の無力を感じます 本当に無念だと思います 心から哀悼の意を表したいと思います

今朝はダッカです

昨日はとっても嬉しいコメント頂きました、嬉しくて嬉しくて 本当に「豚もおだてりゃ木に登る」ではありませんが、木にも登る勢いでした 少し冷静にならなければ

ところで、昨日(2/09)成田発の Singapore Airlineで Singapore経由、バングラデシュ (Bangladesh)のダッカ (Dhaka)に飛んできました 日本との時差は 3時間あるのですが、それでも今回の会場であり、宿泊ホテルである Raddison Hotel Dhakaに入ったのはかれこれ 23:00頃でした 成田を飛び立ったのが 11:30AMぐらいでしたから、結局 14.5時間ぐらいかかったことになります

僕自身 Dhakaに入ったのは、二年前に引き続きこれで二回目ですが、流石に今回は、あの悲惨な事件があって一年も経過していませんので参加するか否かを検討しました 最後に背中を押してくれたのは、鎌倉の患者さん何名かでした 僕の患者さんの中には、特に開発国で、その国のインフラ整備のために身を挺して活動されている方々がおられます その方々が、実際にバングラにあの事件の後入られて、「大丈夫です 是非ともバングラのために行って下さい」と言われたのです

二年前も、今年も Bangla Interventional Therapeuticsというインタベの学会です 二年前に参加した時のことは、ここにあります でもこの時もバングラから脱出できてホッとした感じがわかりますね この時は、United Hospital というとても奇麗な Private Rich Hospitalで慢性完全閉塞のライブをしました

去年は縮小して会が行われた、とのことですが、去年は僕は参加しませんでした

今年は、何と Marie-Claude Morice先生、Gary Mintz先生そして、僕と一緒に座長された Angela Hoye先生が参加され、シンガポールから Tan Huay Cheem先生が、また和歌山県立医科大学の Takashi AKASAKA先生も招聘main guestsとして参加されました

僕の講演

今年は、朝のセッションで座長と演者を行い、今ホテルで休んでいます 未だ夕方にどの症例を治療するのか? 何れにしても慢性完全閉塞らしいのですが何の情報もありません まあこんなものでしょう どちらにしても自分の持ってい経験と能力で全力を尽くすしかありせん 結果がどうであれそれは後からついてくるものですのであまり緊張しないように、と自分に言い聞かせています

QCA/IVUS/OCT どれが一番正確ですか?

冠動脈の計測において臨床的に良く使用されているものとして、QCA (Quantitative Coronary Angiography: 定量的冠動脈造影)、IVUS (Intra Vascular Ultra Sound: 血管内超音波検査)そしてOCT (Optical Coherent Tomography: 光干渉断層法)の三種類があります

それぞれ計測の根幹となる波は、レントゲン線、超音波そして光なのですが、互いの計測値においては異なります 実際問題冠動脈内にステントを植え込む時など、0.25mm程度 (= Quater-Size Balloon)の誤差は全く問題無く、安全に手技を行うことができます ですから、冠動脈内径がたとえば 3.0mmだとすれば、0.25 / 3.0 = 8%程度の誤差は問題なく許容できます

実際 Phantomを用いて計測したものでは、IVUSが一番大きめに計測され、ついでOCTそして一番小さめに計測されるのが、QCAになります その誤差は如何ほどかと言えば、この和歌山県立医科大学の久保先生の論文によれば、9%大きめ(=IVUS) : 正確な値(=OCT) : 5%小さめ(=QCA)ということになります

さっきの臨床的意義から鑑みれば、この程度の誤差であれば、問題無い、ということになりますね

さて問題はどうしてこのような誤差が生じるのでしょか?

さて、OCTがもっとも正確ということは簡単に分かります、何故ならばそもそもヒトが物差しを用いて計測する時には、光を用いるからです つまり光を用いて計測した値が基準となるからなのです

それでは IVUSはどうでしょうか? IVUSで用いる超音波の波長は 40ミクロン前後です 信号処理の基本定理であるサンプリング定理によれば、分離可能な最小値は、この波長に相関します 波長が短ければ短いほど細かく値を測定できるのです 従って、IVUSという光と比べて波長の長い波を用いた測定では、本当の径という白か黒かというようなきっちりした部分で計測することができず、大きめの値になるのです

一方 QCAではレントゲンを用いた透過した画像ですので、くっきりとは見える訳は無く、結果的に小さめの測定値となるのです

何となく分かったでしょうか? 非常に重要な概念ですよ プログラミングにおいても重要なのです 特に DICOM処理に必要な信号処理では重要ですし、QCAのソフトを作成する時には、どこでカットするか? などにより OCTになるべく近づけた値にするためにも必要な考察なのです