AsiaPCR – Singaporeの僕のライブにはこんなにたくさんの人が参加しました

自分では会場におらずカテ室で手技をしているので、どれだけの方々が僕のライブを見ているのかは知る術もありません 実際に、木曜日のライブでは大きな会場に参加者はまばらでした 特に TAVIのセッションでは moderatorsの方が人数多いのでは? と思えるほどに参加者が少なかったのです

会場の座長や moderatorとは ear phoneでのやりとりであり、会場の雰囲気そのものは知るよしもありません そんな中会場の雰囲気を撮って下さった写真を送って頂きました この写真見て自分でも本当に驚きました 「こんなにたくさんの人々が見ていてくれたのか」と、 それでは掲載します

僕のライブ会場雰囲気
僕の手技放映

AsiaPCR – Singaporeより戻ってきて

今年も引き続き、AsiaPCR -Singaporeに招聘され参加してきました このライブデモンストレーションは、昔 Singapore Live –> SinLiveとも呼ばれていたものですが、その後 EuroPCR groupに入り、今の名前となっています

という訳でこれまで Singaporeで開催されてきたのですが、色々な経済状況が背景としてあるのでしょうが、来年からは名前もまた代わり、場所も必ずしも Singaporeとは限らないかも知れません

今回は1月24日水曜日朝羽田発のSQ便で飛びました

去年もライブデモンストレーションのOperatorをしましたが、今年もさせて頂きました いやあ 今年の症例は戦略とか非常に難しい症例でしたが、最終的にはうまく奇麗に仕上げ、患者さんも僕に対して「ありがとう」と日本語で挨拶されました

どんな症例だったかと言えば、三枝病変で今回の標的は、左冠動脈主幹部分岐部および左前下行枝分岐部の病変です そもそも穿刺開始前より血圧が60mmHgぐらいの低値となり、カテーテル挿入も困難でした 当初、Powerpointでの選択的冠動脈造影を見る限りは、LAD-diagonal, OM-LCX, LMT-LCXと3つの bifurcationと考えられました そこで今回はLAD-diagonalには手を付けず OM-LCXとLMT-LCXのみ手を付け、それにはもちろん modified jailed balloon techniqueを用いる、そのような方針でした

しかし、LCX, OM, LADにガイドワイヤーを通過させ、OMの90%超の強い狭窄を2.0mm balloonで拡張したあと、非常に深い spider viewで撮影すると、何と LMT/OM(実はHigh Lateral Branchでした)/LAD/LCXの完全な trifurcation病変 + LAD/Diagonal bifurcationというものだったのです

えーっっっ、話が違うよ〜ーーー どうしよう これは臨床的にはCTOなんかよりもはるかに困難な症例です それをほぼぶっつけでライブデモンストレーションで行うのです うわーーー なんてことには僕の強い精神ではなりません むしろ「おおそうか それでは頭脳を働かして治療を楽しませて頂きましょう」そんな感じとなるのです

そして、まずはLCXに挿入していた一本のガイドワイヤーをDiagonalに入れ直し、 LAD-Diagonal bifurcationに対して、3.0mm DES + 1.5mm balloonで modified jailed balloonを行いここを完璧に仕上げました そして引き続き、3.0mm balloonをLMT – LADに置きながら、HLに対して 2.25mm DESを植え込みましたそして最後にLMT – LADに対して 3.5mm DESを入れ、4.5mm balloonで POTを行い、その後 IVUSで良好なステント拡張を確認し終了しました

会場からは modified jailed balloon techniqueの詳細についてものすごくたくさんの質問が飛び交い、満席の大会場は大変に盛況だったそうです

全ての手技を放映時間前に終了し、さあ その後はラーメンを食べに Singapore General Hospital/Singapore Heart Centerを後にしました

そのライブデモンストレーション以外にもたくさんの rolesが割り当てられ忙しかったのですね そして昨日26日金曜日 22:45 Changi空港発のSQ便羽田行きで今朝、6:10AMに羽田空港に到着しました

そのまま仮眠も取らずに今このブログを書いています 本日 13:00からは茅ヶ崎で Python Boot Campというのが開催され、Pythonのお勉強に昼から出かけてきます 多分僕以外の参加者は皆20歳台でしょうから環境に馴染めるかなあ それが心配です まあ顛末はまた報告させて頂きましょう

あけましてお目出度うございます

2018年新年最初の up ですね

昨日3日夕方の飛行機で札幌に入りました 本日から早速TAVIとなります この間、RAP and BEAT II臨床試験のためのデータベースを作成していました もっとも、2年前に行った RAP and BEAT国際臨床試験のデータベースを改変するだけですので、それほどの工程になるとは見込んでいません どうせならば、この2年間の Web技術の変化に併せて、Bootstrap4.0や jQuery3.0を取り込みたいと思うのですが、ここいらへんはテストせねば何とも言えませんね

まずは DDL (Data Definition Language)でデータ構造を見直しました とりあえずここまで見直しました

 ###############################################################################################
 ### SQL for RAP and BEAT II Trial Version 1.0  
 ### Based on this DDL, the program is constructed.
 ### Programmed by Shigeru SAITO, MD, FACC, FSCAI, FJCC
 ### on January 4th, 2018.
 ###############################################################################################

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `hp_tbls` (
	`id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
	`hp_name` VARCHAR( 128 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
	`hp_login_name` VARCHAR( 32 ) UNIQUE NOT NULL DEFAULT '',
	`hp_pwd` VARCHAR( 32 ) NOT NULL DEFAULT '',
	`hp_dr_email_in_charge` VARCHAR( 128 ) NOT NULL DEFAULT '',
	`hp_address` VARCHAR( 256 )CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
	`is_active_hp` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
	`is_usable_hp` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',
	`is_deleted_hp` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
	`country_code` TINYINT(2) NOT NULL DEFAULT '1',			/* Country Code; By using this code , 1: JAPAN*/
															/* interface such as feet or lb can be aplied. >10: feet/lb */
	`random_index` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
	`is_created` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	PRIMARY KEY (`id`),
	UNIQUE(`hp_name`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `dr_tbls` (
	`id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
	`sirname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
	`firstname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',	
	`is_male` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',
	`birth_year` DATE NOT NULL DEFAULT '0000-00-00',
	`hp_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
	`job_kind` TINYINT( 2 ) NOT NULL DEFAULT '1',
	`email` VARCHAR( 128 ) NOT NULL DEFAULT '',
	`dr_pwd` VARCHAR( 512 ) NOT NULL DEFAULT '',
	`clue` TINYINT( 1 ) NOT NULL DEFAULT '1',
	`hINT` VARCHAR( 512 )NOT NULL DEFAULT '',
	`created` DATE NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	`login_date` DATE NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	`ip` VARCHAR(15) NOT NULL DEFAULT '000.000.000.000',
	`dr_url` VARCHAR(60) NOT NULL DEFAULT '',
	`is_active` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
	`is_usable` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',
	`is_deleted` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
	`is_pi` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
	`is_created` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	`modified` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	PRIMARY KEY (`id`),
	UNIQUE(`email`),
	INDEX(`email`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `login_logs` (
	`id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
	`dr_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
	`login_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	`login_ip` VARCHAR( 15 ) NOT NULL DEFAULT '000.000.000.000',
	PRIMARY KEY(`id`),
	INDEX(`dr_tbl_id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `pt_tbls` (
  `id` INT(11) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `hp_tbl_id` INT(11) NOT NULL DEFAULT '0',
  `registration_dr_id` INT(11) NOT NULL DEFAULT '0',
  `registration_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `arbitrary_id` VARCHAR(20) NOT NULL DEFAULT '',
  `is_consent` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
  `consent_date` DATE NOT NULL DEFAULT '0000-00-00',
  `is_dra` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',		/* 0: ConventionalRadial Approach */
  														/* 1: Distal Radial Approach */
  ###############################################################################################
  ######################### Beginnin of Screen (1) Case Registration #########################
  ###############################################################################################
  `age` INT(3) NOT NULL DEFAULT '0',					/* Age in year */
  `is_male` TINYINT(1) NOT NULL DEFAULT '1',			/* 0: female, 1: male */
  `bh` INT(3) NOT NULL DEFAULT '0',						/* body height in CM */
  `bw` FLOAT(4,1) NOT NULL DEFAULT '0',					/* body weight in Kg */
  `is_dm` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: no diabetes, 1: NIDDM, 2: IDDM */
  `is_ht` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: not hypertensive, 1: hypertensive */
  `is_hl` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: not dyslipidemic, 1: dyslipidemic */
  `is_hu` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: not hyperuricemic, 1: hyperuricemic */
  `is_sm` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: not smoker at all, 1: Ex-smoker, 2: Current Smoker */
  `is_fhx` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: no family history of ischemic heart disease, 1: positive family history of IHD */
  `ckd` INT(2) NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: no CKD, 1: Stage I Protein+ GFR>=90, 2: Stage II Protein+ GFR>=60 */
  														/* 3: Stage III GFR>=30, 4: Stage IV GFR>=15, 5: Stage V Renal Failure */
  `is_cva` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: no CerebroVascular Accident, 1: CVA+ */
  `is_pad` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: no Peripheral Vascular Disease, 1: PAD+ */
  `hx_of_omi` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',			/* 0: no history of previous old myocardial infarction, 1: history of OMI+ */
  `hx_of_pci` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',			/* 0: no history of previous PCI, 1: history of PCI+ */
  `hx_of_cabg` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',			/* 0: no history of previous coronary bypass surgery, 1: history of CABG+ */
  `hx_of_heart_d` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',		/* 0: no history of any heart disease, 1: history of any heart disease+ */
  `comorbidity` TEXT NOT NULL,							/* Any free TEXT */
  `is_scr1_complete` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',	/* Screen (1) is alredy registered? 0: not, 1: finished */
  ###############################################################################################
  ######################### Beginnin of Screen (2) Lab_Cathe #########################
  ###############################################################################################
  `rbc` INT(3) NOT NULL DEFAULT '0',					/* RBC x 10^4 */
  `hb` FLOAT(3,1) NOT NULL DEFAULT '0.0',				/* Hemoglobin g/dl */
  `pl` FLOAT(4,1) NOT NULL DEFAULT '0.0',				/* Platelet x 10^4 */
  `cre` FLOAT(3,1) NOT NULL DEFAULT '0.0',				/* Creatinine mg/dl */
  `is_aspirin` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',			/* 0: no aspirin, 1: with aspirin */
  `is_thieno` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',			/* 0: no thienopyridine, 1: with */
  `is_p2y12` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',			/* 0: no p2y12 inhibitor, 1: with */
  `is_warfalin` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',		/* 0: no worfalin, 1: with */
  `is_heparin` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',			/* 0: no heparin, 1: with heparin */
  `is_2b3a` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',			/* 0: no IIb/IIIa antagnonist, 1: with IIb/IIIa antagnonist */
  `biggest_cath_size` TINYINT(1) NOT NULL DEFAULT '0',	/* 1: 4Fr, 2: 5Fr, 3: 6Fr */
  `is_pci` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* 0: diagnostic only, 1: going to PCI */
  `assigned_artery_success` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0', /* 0: success, 1: failed */
  `final_access_artery` TINYINT(1) NOT NULL DEFAULT '0',	/* 0: right CRA, 1: right DRA, 2: left CRA, 3: left DRA, 4: extra-radial */
  `is_prev_puncture` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',	/* 0: no previous puncture of the final access side radial argery */
  														/* 1: previous history of puncture */
  `hitting_ra_times` INT(2) NOT NULL DEFAULT '1',			/* How many hitting of radial artery to successful cannulation */
  														/* 10: failed puncture */
  `spasm` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',				/* Spasm during whole procedure 0: nothing, 1: any spasm */
  `arterial_cannulation_time` INT(3) NOT NULL DEFAULT '0',			/* Local to successful arterial cannulation in minutes */
  `proc_time` INT(3) NOT NULL DEFAULT '0',				/* Total procedure time in minutes */
  `radiation` INT(4) NOT NULL DEFAULT '0',				/* Total radiation dose in mGy */
  `contrast` INT(4) NOT NULL DEFAULT '0',				/* Total contrast dye volume in ml */
  `puncture_pain` INT (2) NOT NULL DEFAULT '0',					/* Pain score between 0 and 3, none, slight, much, extreme */
  `is_scr2_complete` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',	/* Screen (2) is alredy registered? 0: not, 1: finished */
  ###############################################################################################
  ######################### Beginnin of Screen (3) Outcomes #########################
  ###############################################################################################
  `hemostasis_pain` INT (2) NOT NULL DEFAULT '0',					/* Pain score between 0 and 3, none, slight, much, extreme */
  `to_hemostasis_minutes` INT( 3 ) NOT NULL DEFAULT '0',	/* hemostasis time in minutes to final hemostasis */
  `rao_discharge` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',		/* Radial Artery Occlusion at discharge 0: patent, 1: occluded */
  `barc_bleeding` INT(2) NOT NULL DEFAULT '0',		/* Puncture Site Bleeding at dischage */
  														/* 0: type 0, 1: type 1, 2: type 2, 3: type 3a, 4: type 3b, 5 type 3c, 6: type 4, 7: type 5a, 8: type 5b */ 
  `pro_succ` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',			/* Procedure Success of Index Procedure (PCI or CAG) 0: failed, 1: succeeded */
  `hand_function` INT(2) NOT NULL DEFAULT '0',	/* 0: no disability, 1: minor disability, 2: moderate disability, 3: need help */
  `any_comment` TEXT NOT NULL, 								/* Any TEXT message */
  `is_anomaly` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',	/* if radial artery has anomaly or narrowing, set to 1 */
  `anomaly_comment` TEXT NOT NULL, 		/* describe anomaly */
  `is_scr3_complete` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0' ,	/* Screen (3) is alredy registered? 0: not, 1: finished */
  ###############################################################################################
  ######################### End of Screen (3) of Case Registration #########################
  ###############################################################################################
  `is_deleted` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
  `is_finalized` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
  `finalized_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `last_access_dr` INT(11) NOT NULL DEFAULT '0',
  `finalized_dr`  INT(11) NOT NULL DEFAULT '0',
  `is_created` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `last_access_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  PRIMARY KEY  (`id`),
  UNIQUE(`arbitrary_id`),
  KEY `hp_tbl_id` (`hp_tbl_id`),
  KEY `registration_dr_id` (`registration_dr_id`),
  INDEX (`last_access_dr`),
  INDEX (`arbitrary_id`)
) ENGINE=InnoDB  DEFAULT CHARSET=utf8 AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `pt_access_log` (
	`id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
	`pt_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
	`access_dr_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
	`access_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
	`access_ip` VARCHAR( 15 ) NOT NULL DEFAULT '000.000.000.000',
	PRIMARY KEY (`id`),	
	INDEX(`pt_tbl_id`),
	INDEX(`access_dr_id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `random_tbls` (
	`id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
	`dra_or_cra` TINYINT( 1 ) NOT NULL DEFAULT '0',		/* 0: randomized to DRA, 1: randomized to CRA */
	PRIMARY KEY (`id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

これからプログラムの修正にとりかかります

Distal Radial Approach (DRA) vs Conventional Radial Approach (CRA)

さて、そろそろこの秘密のテクニックについて公表する時が来ました 何れにしてもライブでは皆の眼に触れることになるのでこれ以上秘密にしていても仕方ありません

DRAに関しては最近僕が推進している三文字略語ですが、未だ主流とはなっていません しかし、臨床試験を企画していますのでそれで主流となるでしょう dTRAとかも使われていますし、PPA (Princeps Pollicis Artery) Approachとか、も使われています これに対して通常の橈骨動脈アプローチについては、区別するために、僕は三文字略語として Conventionalを用いたいと思っています

さて、何故今 DRAが注目されるのでしょうか? 未だに経大腿動脈的冠動脈インターベンション (TFI: Trans Femoral Intervention)にこだわっている頭の固い先生方はここでは相手にはしませんが、経橈骨動脈的冠動脈インターベンション (TRI: Trans Radial Intervention)の優れた点は世界中で明らかになっています しかし、その最大の欠点は術後の橈骨動脈閉塞 (RAO: Radial Artery Occlusion)です これはTRIが生まれた時から悩ましき問題として注目されていました 既に論文にもなっている僕が仕掛けた大規模医師主導型臨床試験である RAP and BEAT trialでもこの点が Primary Endpointとされました

さて、DRAにおいては穿刺部位が何しろ CRAよりも末梢であるため、原理的にRAOが起こる可能性は低いと考えられます しかし、問題は何しろ新しい方法なのでデータがありません 想像のみで医療はできません そこで、僕はこの問題を解決するために無作為臨床試験を規格しているのです これに参加して頂ける施設と医師を求めています もちろん医師主導型臨床試験ですので、基本的にはボランティアとしての参加です 真実を知りたい、という知的意欲の下で参加して頂きたいのです

徐々にその全貌を明らかにしていきたいと思います 例によって、症例登録は Webで行います お金が無いとか色々ありますので、例によって僕が自分の知識を駆使して、html5 + css3 + Javascript + jQuery + Ajax + SQL + PHPでその全てのプログラムを書きます というよりも、既に成功裏に終了した RAP and BEAT試験のプログラムを改変するのです これが、僕が次に考えている大きな仕事です

まあ仕方ないか

11月16日木曜日 札幌東徳洲会病院から羽田に戻り、そのまま羽田空港で面会があり、それが終了してから大船で少し飲み、帰宅したならば既に 17日金曜日の 1:00AM前となっていました

そして、今度は成田空港から台湾 高雄に飛びました

ここ最近これで五回目となる the 5th Greater China TRI Workshopに参加する、というか主催者の一人として出席するために高雄に飛びました

夜明け前の高雄の街
高雄港を臨む

この closed workshopでは、Mainland China, Taiwan, Hong Kong China, Macau Chinaの先生方が一箇所に集まりTRIのライブを通して討議が行われるのです

何とかTRIを通してこの地域の先生方の交流を深めるというのがその主題です しかし、言うのはやさしいですが、行うは難しい典型です あまりこの点について触れても仕方ないのでこのままにしておきましょう

毎年、開催場所は中国、香港、台湾と色々な場所で行われますが、今回はその出発点となった高雄の長庚記念病院に戻りました もちろんここの病院には Wu先生がおられます

5th Greater China TRI Workshop

僕は一つの lectureと 2 sessionsでの座長を行い、さらに一例のライブを行いました

症例は 10年以上前に植え込まれ何時の間にか閉塞していた左前下行枝近位部のステント閉塞CTOでした この患者さんはそもそも右冠動脈の心筋梗塞となり、従って状態が悪く左室駆出率も低下していた患者さんです 実際に患者さんのシネ情報を得たのは、会場で座長をしている時に「症例が変更となったので、今からカテ室に降りて下さい」と耳打ちされた時です

症例を見るととても大変そうでした そもそも右冠動脈急性心筋梗塞の時にもガイディング・カテーテルがなかなか入らず困難したそうですが、今回も左冠動脈、右冠動脈ともになかなかガイディング・カテーテルが入りません もちろん両側TRIです そしてようやく入れば今度は完全に冠動脈にwedgeしてしまい圧力が dumpすると共に、患者さんの状態が悪化します side holeカテを用いても同様であり、難儀しました そうこうするうちに患者さんは右冠動脈の激しい spasmも伴い血圧は低下し、このため大動脈内バルーン・パンピングを挿入しました

そして何とか血行動態が落ち着いてから左前下行枝のPCIに入りました 順行性では昔植え込まれた非薬剤溶出性ステントが全く見えずまた対側造影からの左前下行枝真腔造影も薄くどこがchannelか分からない状態でした 逆行性に移行し、中隔枝4本ぐらいをサーチしましたが、micro cork screwのためワイヤー通過ができませんでした 結局色々した挙句 give upです まあこれが現実なので仕方ありません 最近のライブではめづらしく不成功に終わりました

会が終了し、それからホテルでパーティーが行われました そして、本日日曜日 5:00AMにホテルを出発し、高雄から成田空港に飛んで戻ります このため、4:30AM起床のつもりでしたが、いったんホテルフロントに降りた時点で気づきました 「しまった台湾と日本の間には一時間の時差があるのだ」 何と 4:00AM前にフロントに降り、そこで気づいて再び部屋に戻りこの記事を書いています

あああ 馬鹿しました まあこれが自分のそのままの姿なので仕方ありません

いよいよ秘境へ と言っても挫折

さて、飯福田寺からは、伊勢山への登り口が続きます この伊勢山は聖なる山であり、太古の昔から修験者、行者の修行の場として歴史を続けてきました

最近でも、この山に一人で挑戦し、日が暮れても戻って来なかったので捜索に入ったところ、転落滑落死亡していた そんなことがあったようです

ここには、この掲示板のような「地獄」があるのだそうです

心して登られよ
地獄絵図

もっとも危険な山なので、入山する前には必ず 飯福田寺社務所に名前を届け出る必要がありますし、入山料 500円を寄進する必要があります 実際の登り口には鳥居があります

伊勢山修験の場登り口

今回は革靴にスーツとしてとても山登りはできない服装でしたので、それ以上先には進みませんでした 下からは地獄の一部が見えました すごいですね

地獄の一つ「岩屋本堂」

来年こそは準備をして登ってみたいものです

伊勢志摩ライブ

あっという間に時間が過ぎていくので何時が何時 何処が何処 分からなくなります

先週は、11月07日火曜日に札幌東徳洲会病院に夜入りました そして、軽く打ち合わせの翌日、水曜日午前中は外来診療を行い、木水曜日08日午後は、院内PCI Workshopを行い、その中で8例の治療を行いました とても重症の方もおられました

翌日木曜日 09日は、朝からTAVI院内 Worshopを行い、他のご施設からも見学に来られました ここでは三例の治療を行い、その脚で千歳空港に移動し、羽田空港脇の、エクセル東急ホテルで 18:45より国際テレカンを行い、それから鎌倉の自宅に戻りました

そして、10日金曜日には午前中外来診療行い、そのまま三重県松阪に移動し、三重ハートセンター内で開催されている伊勢志摩ライブにおいて、まずは 18:30より講演を行いました

翌日土曜日11日は 8:15AMに松坂駅前のホテルを出発し、そのままま病院に移動し、8:40AM頃より一例ライブで左前下行枝のCTOを治療させて頂きました

そして、11:00AMにならない早くから、すぐに病院を発ち、そのまま三重県松阪の秘境、「伊勢山」「飯福田寺」「蕎麦処 悠庵」に向かったのです 道は峠を越えていく山道で、舗装はされているのですが、とても細く対向車が来ればバックせねばなりません しかも路肩は苔むしていてスリップ転落の危険があります

そんな道を 30分以上登っていくと出てきました まずは「飯福田寺山門」です

福田寺山門
飯福田寺
飯福田寺といわれ

この寺のほとり ほとんど並んで 隠れた蕎麦の名店「悠庵」があります もっとも土日しか営業しておらず、大将一人で全てをこなし、さらに今年年末には店を閉じ、移転されるとのことです

店はとても古く、ムカデがたくさん住んでいるような雰囲気で今にも崩れそうでした

秘境の蕎麦店「悠庵」
秘境の蕎麦店「悠庵」
秘境の蕎麦店「悠庵」のあ品書き

別棟は今にも崩れ落ちそうでした

悠庵 別棟

肝腎の味ですが、秘境という感激を差し引いてもおいしいと思いましたよ

悠庵の蕎麦

さてこの蕎麦を食べ終わってからが本当の秘境になるのです

TCT2017 in Denverでの衝撃

今年の Denverではとても忙しかったのですが、その中で衝撃を受けたことがいくつかあります

これまで日本の経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は欧米のPCIに比して、イメージングを多用し、一人の患者さんの治療にとことん時間をかけ、難しい慢性完全閉塞や左冠動脈主幹部の複雑分岐病変などにも高い成功率を誇ってきたと誰しも思っていましたし、それをある意味誇っていました

この傾向は僕のようにもうPCIを1981年から36年間も行ってきた化石のようなインタベ人間から見れば、若手の自信満々の先生方に特に顕著です。彼らは、諸外国にPCIをちょっとやらせてもらいに訪問した時も、僕から見れば、何でそんなに自信が持てるの? なのですが、自信満々にある意味その国の手技を見下すような雰囲気で訪問しているのです。

それはさておき 僕は今回トヨタや日産、あるいはホンダといった日本を代表する自動車メーカーが現在受けているであろう衝撃と圧力、それをこの TCTで感じたのです

これまで日本製の自動車は日本の物造りの代表であり、丁寧な造りと、高い信頼性、効率的な製造などは日本が世界に誇るものであり、世界中の人々が日本製品を高く評価してきたのです しかし、今世界に情勢は急速に変化しており、この日本が引っ張ってきた製造業での価値観が革命的に変わりつつあるのです

自動車の社会です、電気自動車 (EV)への急速な転化と、それによりもたらされて来た製造業の製造手段や手続きの急速な変化です これまでのガソリン自動車の製造とまったく異なる自動車が世界を占める可能性が高いのです また、AI 特に機械学習という新たな人工知能の進化により、完全自動運転がすぐに可能とり、その世界はもう目の前、おそらく東京オリンピックまでにはそのような世界に急速に転化するでしょう

そのような中で日本の自動車メーカーも自ら変化していかなければ、次の10年を生きていけません またそうなれば日本の労働人口は再び過剰となって、社会は不安定化するでしょう

このような衝撃と圧力を今回の TCTで感じたのです もちろんこれまで自分が得意としてきた分野では未だ僕は健在です 僕が受けた衝撃は、火曜日8:00AM – 10:00AMでの Coronary Theater 1でのライブ・モデレーターでの経験でした この時のライブ副題は FFR/CTO/CHIPというものでしたが、8:00AM – 9:00AMにはスペインから一例左前下行枝に対するPCIが中継されました まあ治療としてはあっという間に終了しそうなものでしたが、如何にも狭窄がきつそうに造影で見える病変が、iFFRをするとまったく血行動態的な狭窄が無く、その手前の造影ではなんともないように見える部位に強い狭窄が隠れていたのです まあ、こんなことに 1時間も高い中継料をかけて何の意味があるのかな? という感じでした

衝撃は二例目 9:00AM-10:00AMでのイリノイ州NapervilleにあるEdward Heart Hospitalからのライブでした 術者は Tony J. DeMartiniという先生で見た感じ未だ非常に若く、多分 40歳には届いていないような感じでした 提示された症例は 86歳男性で、左室駆出率が30%程度、腎機能低下ありGFR 30ml/minぐらいの症例です そもそも数週間前に STEMIのため左冠動脈回旋枝近位部に薬剤溶出性ステントが植えられて再灌流した症例です その時の造影で、右冠動脈近位部の 40mm程度の慢性完全閉塞で同側より bridge collateralで末梢が見えてきました さらに急性心筋梗塞の時に再疎通した左冠動脈回旋枝のステント遠位に90%程度の狭窄あり、左前下行枝は#6, #7に複数の90%狭窄がある、そのような超重症症例です 事前の Heart Team Conferenceで心臓外科医は冠動脈バイパス手術を拒否されたのです

このような重症例そのままPCIに入れば命を失う可能性がとても高く、うーん僕に治療主治医が回ってくればやはり拒否したか、あるいはPCPS (経皮的心肺補助)を stand by状態にしておき、左冠動脈回旋枝末梢か左前下行枝から手を付けて、いったんその段階で終了し、後日右冠動脈については考える、そのような戦略をとっていたと思います

しかし、これが CHIPの本領発揮の場面でした CHIPというのは今年2017年になってから言われだした言葉です CHIP = Complete revascularization for Higher-risk Indicated Patientsの頭文字であり、日本語に訳せば 「超重症患者に対する完全血行再建」となるでしょうか Home Pageもありますが、要するに心機能が非常に悪いか、PCIを行うことそのものが非常に危険ではあるが、そのために冠動脈バイパス手術も危険と考えられているが、慢性完全閉塞、左冠動脈主幹部、複雑分岐部病変などに対する血行再建せねば患者さんの生命予後が非常に悪い、そのような患者さんに対して補助循環しながらPCIを行う、そのような新しい過激な治療方針なのです

そしてこの日ライブで実際に行われたのは、まず放映前に左冠動脈回旋枝の狭窄評価が FFRで行われはFFR = 0.71だったので薬剤溶出性ステントがそこに植え込まれ、ついで左前下行枝に対して2個の薬剤溶出性ステントが植え込まれました その後から放映開始となったのですが、TRI+TFIにより両側アプローチで右冠動脈の慢性完全閉塞に対して Pilot wireを用いて順行性に入りましたが、解離腔に進んだため、左前下行枝より中隔枝を介して逆行性に入り、順行性ワイヤーと逆行性ワイヤーが真腔内で kissing wireとなりました 中継はここで時間切れとなったのですが、僕から見てもとっても難しそうな慢性完全閉塞でしたが、これまでの日本式アプローチ、つまり Gaia wireを用いたり、CART techniqueを用いたり IVUS side-branch guidanceを用いたり、そのようなテクニックとは異なるもの、つまり 日本ではほとんど用いられない Pilot wireを用いたり、中隔枝の tip-injection造影を省いたり、中隔枝からのクロスを hydrophilic wireを用いずに行ったり などなど 僕自身の常識とは異なるテクニックで真腔狙いの慢性完全閉塞再疎通が行われたのです

しかも、この手技を一連のステージで行い、造影剤の使用量もその時点で 50ml程度、両側造影も single planeで二回のみであり、慢性完全閉塞に向けての wiringでも一切造影剤を使用しない、そのような斬新な手技だったのです

そして重要なのがこれを可能としたのが Impellaによる左室補助でした ImpellaをPCI手技開始より作動させ、安定したPCIが行われ、多分これが CHIPという新たな概念なのだろうな、と大変勉強になりました しかし日本ではこの方法はできません 何故ならば Impellaの使用には厳しい基準が設けられており、その基準は心臓外科のあるグルーブに管理されているからです

このようにして日本という国家は 自動車に代表される製造業の世界だけでなく、高度な医療の分野でも新しい革新的世界に歩みださず、どんどん世界中から取り残されていくのです 今回本当にそれを実感しました 訳の分からない役人による法律違反的行為、省令による法律に基づかない規制と、それを踏襲している学会を含め各種団体による自己規制 こんなことばかりしていると本当に日本は駄目になります まあ、僕の俊ではもういいか もう気持ちを荒ぶらないで昼に食べた「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメンをお見せしましょう 非常につくりの奇麗な日本的な料理でした

「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメン

本日のライブ

本日は朝から 東北医科薬科大学附属病院 (以前の東北厚生年金病院)で、CTOのライブ術者をしました この病院を訪問するのは 3年ぶりぐらいのことでした

症例は右冠動脈のCTOでしたが、事前の評価では micro channelがつながっていて、すぐにPCIが終了するだろう、というものでしたが、実際にやるとそんな訳は無く、結局左冠動脈回旋枝ルート二箇所の逆行性アプローチを試みた後、中隔枝経由のルートで逆行性アプローチに成功し、合計で 2.5時間も費やして右冠動脈のCTO再開通に成功しました 事前評価が甘かったことは反省点ですが、次々と色々な手を繰り出す意欲をまだ持っている自分を評価したいと思います

その後、カテ室から Luncheon Seminarの講演を 30分させて頂き、それから仙台駅に直行し、東口に新たに出現したビルの中でスペイン料理(実態はパエリア)を食べ、今 14:30発の東北新幹線に乗り、鎌倉に戻るところです

最近はめっきりCTO治療をする場面も減りましたが、まだまだ自分では手技を楽しめることを発見しました

東廻り世界一周から戻って

さて9月27日に東廻り世界一周から羽田空港に戻り、翌日から札幌東徳洲会病院に入りました そして、9月30日には大阪国際会議場で開催された日本心臓病学会に参加し、翌日の日曜日にはJ-TVT理事会が 9:00 – 10:00 AM開催され、それに参加して、その後 新幹線で鎌倉に戻りましたが、何とあっという間に10月01日なのです

10月02日(月)と翌日の03日にはタイからインタベの先生方が来院され、手技見学や講義が行われました 夜は食事会です 二日目火曜日の午後は折角の機会ですので、鎌倉観光の案内をさせて頂きました この中で、僕が比較的良く知っている名所として、まずは遅い昼食をとるために、「石窯ガーデン」にお連れし、遅い昼食、それから「報国寺」 ここは「竹寺」としても有名ですね ここに行き、その後「瑞泉寺」にお連れしました この頃には雨がちであった天気は快晴となり青空が広がったのです

瑞泉寺でインタベするものとしては興味深い風景を撮影しました これです

Bifurcation

まるで分岐部病変ですね そして

側枝閉塞

これが側枝閉塞です

この瑞泉寺の後は、稲村ヶ崎にお連れしました 丁度 17:00頃となり、とても夕日が奇麗でした

稲村ヶ崎から見る江ノ島に沈む夕日
稲村ヶ崎から見る江ノ島に沈む夕日

とても奇麗ですよね タイのお医者さん達もとても喜ばれ、日本の良さというものを満喫されました もちろん医学交流にも役立ちました

そして今日 10月04日水曜日は 8:15AMから休みなくずっと 16:00までぶっ続けで外来診療 本日夜に札幌に入る予定でしたが、結局予定の飛行機便を二便遅らせ、先程宿に到着しました 宿到着前に、「MaxValue」で夕食を買い物しました これが本日の夕食候補です

さあ今日の夕食はどれにしようかな