仕方ない

今 金沢スレンダーに向かうため、羽田空港ラウンジです
さて、本日はいよいよ決心し、Javaを真面目に勉強することに決めました Javaというのは、言わずと知れた現在色々な場面で使用されている computer programming languageの一つです この言語はもともと、現在は買収され、その存在が無くなった会社、Sunが どのOSでも同じように走る言語を作る、という遠大なる目標に開発し、しかも、それをフリーで提供したのです。
基本的な仕組みは、中間言語にコンパイルし、各OSに対して提供される中間言語インタープリーターが実際に走らせる、という仕組みです。従って、native compilerである C/C++と比較するとそのスピードは多少遅いのですが、完全なる Interpreterである Javascript/BASICなどと比べると早いのです。もっとも、最近の Microsoft BASICはやはり中間言語に compileされますので、遜色無いのかも知れません。
何故 Javaに手を出さなかったか? それは僕の屈折した心が原因です。さらに言わせて頂けば、C++や PHPの勉強でそれどころでは無かったのです。では、何故今になって Javaをやる気になったのでしょうか? それは単純な原因です。Java開発環境では、従来フリーの IDE (Integrated Development Environment: 統合開発環境)として、Eclipseと、NetBeansが有名でした。世間一般では Eclipseに分があったのです。僕も何回も Eclipseをインストールして、C++などを走らせてきました。どうも NetBeansは速度的に難があるな、というのが僕の印象だったのです。しかし、NetBeansというのは、Javaの開発元の、Sunが Java開発のために作り公開した IDEなのです。そうそう今は、Sunを買収した Oracleがここら全てを行っています。
ですから、本来であれば、Javaでプログラムを書くのであれば、NetBeansを使うのが妥当なのです。
今日、Javaやろう、と決めて、NetBeans 7.4を OSXにダウンロードしてインストールしました。そして、C++を走らせると、快適にコンパイルされ、実行されたのです。そして、Javaの Hello Worldを書いて走らせると、これもあっという間にコンパイルされ、走ったのです。
すっすっすっばらしい!

これは NetBeansで Javaを勉強するのが吉と出ました 頑張ります

型どり

本日は非常に難しい右冠動脈の慢性完全閉塞をばっちり開けた後、僕の右腕前腕の型どりをしました
これは、橈骨動脈穿刺練習用モデルを作成するためです このモデルはあるメーカーが全世界に配布するのです ということは僕が全世界の何処で倒れても、皆 僕の橈骨動脈穿刺に習熟している訳ですので、僕としては安心して橈骨動脈穿刺を受けることができますね
型どりは 30分間ぐらいじっとしていなくてはならず、少し辛い作業でしたが、また興味ある作業でもありました 本日は両腕とる予定だったのですが、思いのほかたくさんの形成剤が必要であり、足りなくなってしまったので、右腕しかできませんでしたIMG_0584

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後回しの秘訣

電子メールに振り回されるようになったのは、電子メールという手段を最初に手に入れた 1993年頃からです しかし当時は電子メールなんてそんなに普及していなかったのです、今のように何でもメールで収めてしまう、ということは無かったので、やはり直接会ったりして、連絡を取り合っていたと思います
これはある意味、「直接会う」という行為が律速段階となり、自然とリズムが人間にあったものとなっていました
しかし現在はどうでしょうか? どんどんメールが来て、自分も含め、送った方から見れば、「メール送ったのに、返事も無い、見てるのだろうか?」と、勝手に思い、受け取った方は自分も含め、「うっとおしいなあ、勝手にメール送ってきて」などと思ったりします。
これに対して究極手段は、題名と送り主だけ見て、重要そうだと思えば、「これ大切だから後で見よう」と、重要マークをつけて、そのまま後回しにすることです
これで、罪の意識も無くなり、しかもどんどん後回しにして、その内本当に重要なものだけ選択されるのです これって現在の Internet Tipsです

すさまじいTAVI

これから札幌に日帰り出発です
昨日は朝から二例のTAVIを行いました プロクターの先生もおられず、決断は全て私達Heart Teamで行います それでも最終的決断は自分の責任で行わねばなりません 強い心と冷静な頭脳が正しい判断を下す上で一番重要です
一例目はあっという間に終了、患者さんは終了後すぐにベッドから起き上がられ、慌てて抑えました この患者さんも80+歳で体表面積も1.25程度しか無い非常に小柄な重症大動脈弁狭窄症の患者さんでした TAVIの威力をまざまざと見せつけました
次の症例はもっと小柄でもっとご高齢な女性でした 非常に重症な大動脈弁狭窄症であり、圧格差が140mmHgぐらいありました 本当に突然死寸前だったと思います ご高齢女性で良く見られるように非常に蛇行した大動脈で、下肢動脈も細く、trans-femoral approachの限界症例だと思います 日本人の高齢女性は一例目もそうですが、腰椎や胸椎の圧迫骨折が多く見られ、必然的に大動脈が折りたたまれていますよね もともとの体格が大きければこれはTAVIをやるにあたり大きな問題ではありませんが、小さいと、丁度デバイスの力を伝達するシャフト部分で大きく屈曲するため、本当に位置決めなどがやりにくくなります。
石灰化も高度で大動脈屈曲はひどく、左冠動脈も低く、本当に危険な症例でしたが、皆の力を併せ、無事大成功に終わりました しかも、時間もそんなにかかりませんでした 本当に本当にとても素晴らしい、と思いました

何が僕を僕たらしめるか?

今回 Costa Ricaでは若手の Interventional Cardiologistsと何人か交流しました。皆とても優秀であり、しかもハングリーです。そして、皆それぞれ数年から10年間ぐらいの臨床および研究のための外国留学経験があります。

その先生方が一様に僕に言われたのは、”I read you CTO book, and am learning from that book.”というようなことでした。これが何を指しているかと言えば、Washington Hospital Centerの Ron Waksman先生と共同で出版している本のことでした

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この本は、第一版であり、とても大変でしたが何とか編集と出版ができました。

そして、続いて第二版も出版することができたのです。それが、この色違いの本です。Amazonで購入することができますよ。

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結局、このような実績の積み上げが、僕を僕たらしめているのであって、単なる名前とか、そんなものではないのですね。何だか実存主義のような主張でした。

Los Angels到着

Costa Ricaの San Jose国際空港から Delta便で Los Angelsまで 5.5時間かけて飛んできました 途中の飛行機の中ではずっと眠りこけていましたよ

San Jose空港はとても小さく、そうですね日本の地方空港ぐらいの大きさですので、空港には Delta Loungeはありませんでしたが、そもそも待ち時間がそれ程でもなかったので退屈せずに飛行機に乗ることができました

これまで LAでの Transitにはあまり良い思い出がありません 毎回 長い行列で Immigrationをせねばならず、とても人に勧めることができるような空港ではない、そのような印象でした

しかし、今回は、わりとスムーズに、まあそれでも 30分以上かかって入国審査が終わったら、今度は税関でまた行列でした 結局一時間ぐらいかかってやっとゲートに到着し、Delta Loungeを探したのですが、無い!!! というのは杞憂に終わり、売店の陰にひっそりと階段とエレベーターが隠れていました 現在はそこに入りインターネット接続しています

コスタリカの先生方とお話していると、冠動脈バイパス手術が全く信頼できない、ということがまざまざと分かりました 手術死亡率がとても高く、多分その高さというのは 50%程度ありそうな感じです、そんな訳で左主幹部だろうが、CTOだろうが なかなか冠動脈バイパス手術に回せない、というのが実態だそうです。思えば 同様の事態はかつて日本でもありましたし、中国でもそうでした。しかしながら、現在は両国においても、外科医の世代が若返り、もっと「権威」よりも、「科学」と「実績」に基づいて若い先生方が育ち、現在第一線で activeに手術をされている心臓外科医はとても腕が確かで信頼できます。コスタリカの先生には、「日本も15年から20年ぐらい前まではそうだったよ、でも今は違う、古い外科医から世代がかわり、とても信頼でき、本当に Heart Teamが形成されていますよ。だからじっと耐えて待って下さい」と、慰めました。

あと 2.5時間で羽田に向かって飛び立ち、羽田空港には1月25日 土曜日の 22:30頃に到着予定です。

コスタリカ四日目その後

三例四か所の慢性完全閉塞病変を成功裏に終了して、ホテルに戻りました

ホテルには朝食時に毎回気になっていたのですが、良さげなイタリア料理がありましたので、未だ 15:30でしたが、そこに入り、ピザなどを頼みました。驚くべきことに、ピザは、生地の厚さ、載せるチーズの種類、用いるソースの種類、そしてもちろんピザに載せる野菜三種類と、肉・魚三種類を選択できるのです こんなピザ屋さん未だかって見たことありません。出てきたピザは期待にたがわず少なくともフィレンツェのピザよりはおいしいものでした。

ピザをたらふく食べた後、部屋で休み、1930になり、夕食のレストラン SAGA に行きました

このレストランは驚くべきグレードであり、内容はコスタリカ料理+和食+イタリアンのミックスでしたが、その味は相当おいしいと思いました。この席で、Dr. Gutierresと、Dr. Obonとずっと色々なことを話しました。コスタリカのこと、医学教育のこと、日本の政治のこと、などなど色々なことを話し、学びました。

Dr. ObonはCardiologyをされている父親の勧めもあり、Texas Heart Instituteに渡り、最初の一年間は Research Fellowとして過ごし、多分その間にアメリカの医師国家試験をパスし、翌年から三年間内科のFellowを行い、それから三年間 Cardiology Fellowを行い、それから二年間 Interventional Cardiology Fellowとして過ごし、そしてコスタリカに戻ってきたそうです とても優秀です。

彼はTexas Heart Instituteにいる時に、Costa Rica出身でTAVIの最初から関わっておられる何とかという先生の下でトレーニングを積み、経カテーテル大動脈弁植え込み術に関しても相当な知識を持たれていました

Dr. Gutierrezとはもっと社会一般のことについて話をしました とても有意義でした

そして今ホテルに戻り明朝早くの出発に備え、これから眠るところです

コスタリカ四日目

今朝は 7:00AM過ぎまで眠り、8:30AMにホテルを出発し、Hospital Mexicoというとても大きな社会保険病院を訪問しました。この病院はSan Joseの高級住宅街と思しきところにあり、コスタリカでも最大級の病院のようです。これまで訪れた他の病院は二階建ての建物でありますが、この病院は8階建であり、正面にはヘリポートもありました。

IMG_0579カテ室は、5階の循環器病棟の端にあり、マシンは GE INOVA 3000でした。半年前にそれまで用いていた Philipsのサポートの悪さに嫌気がさし、買い替えたそうです。また、地下には Siemens Artis-Zeeを一台入れるために工事進行中だそうです。

窓の外には壮大な景色が広がり、コスタリカ国内に50以上存在する活火山の一つが目の前に広がっています

IMG_0572朝到着すると、Dr. Gutierrezが出て来られて、「申し訳ない、急患のため、今ペースメーカー植え込みしているけど、すぐに終わるのでお待ちください」と言われました

症例は三例用意されていました。症例の準備は、病棟と隣接しているためもあり、鎌倉なみの速度であり、快適でした。あらかじめ、彼のコンピューターで呈示された三例の症例はどれもとても難しそうに見え、正直「まあ実力を出してダメならばダメでいいや」と割り切りました。

最初の症例は 60歳ぐらいの男性患者さんで CCS Class IIIの労作性狭心症でした。奥様が脳梗塞で倒れられ、一人娘さんがやはり障害者なので、この患者さんが一人で二人の方の面倒を見ているのですが、胸が苦しくてそれもままならない日々を送っておられたそうです。2013/10月に右冠動脈近位部に対して薬剤溶出性ステントが植え込まれましたが、その時に、左冠動脈回旋枝の大きな鈍角枝の慢性完全閉塞と、左冠動脈前下行枝起始部からの慢性完全閉塞も発見されました 右冠動脈に対するDES植え込み後も、当然のことながら狭心症は続きましたが、とても冠動脈バイパス手術を受けれるような状況ではなく僕の訪問を待っていたのです。

右冠動脈から左冠動脈前下行枝に良く見える中隔枝が三本つながっていましたので、両側大腿動脈穿刺7Frで順行性・逆行性モードで開始しました。開始したのは10:00AM過ぎでした。鈍角枝の分岐部がどこか判らない状況でしたが、XTRで慎重に探るとワイヤー先端が少し入りましたが、それ以上は入りませんので、Gaia-Firstに交換し、大分進みましたが、そこから先に行きませんので、M3-Ultimateに交換し、ようやく鈍角枝の一番内側の枝に入りました 1.25mm balloonで拡張すると大きな枝が見えてきましたので、そこにワイヤーをとり直し、最終的には 2.5 x 28mm DESを植え込んで奇麗に仕上がりました

左冠動脈前下行枝のCTOは起始部からであり、石灰化も強いため、順行性よりも逆行性に分がありそうでしたので、逆行性に入りました 造影所見では容易にワイヤーを中隔枝に通せそうでしたが、全くダメでしたので、順行性に切り替えました。こちらもXTR -> Gaia-First -> Gaia-Secondで見事に左冠動脈前下行枝末梢に通過していきました。石灰化がとても強かったのですが、無事拡張され、30 x 24mm + 3.5 x 28mm + 3.5 x 14mm DESを植え込み、とても奇麗に終了しました。この症例も正直難しいかな、と予想していましたので、結果にはとても満足でした。終わったのも12:00前だったのです。

次の症例は Dr. Obonが助手をして下さいました 症例は70歳くらいの女性で数年前に SVG x 2 + LIMA-LADの冠動脈バイパス手術を受けていますが、SVGは両方とも閉塞し、右冠動脈近位部のCTOによる狭心症でした。この症例は順行性にあっという間に通し、奇麗さっぱりとなりました。

昼食はレバノン料理のお弁当をカテ室で皆で食べ、すぐに最後の症例に移りました。60歳ぐらいの男性で、やはり冠動脈バイパス手術後ですが、左冠動脈回旋枝へのグラフトが閉塞し、CCS Class III狭心症でした。左冠動脈回旋枝は左主幹部から急角度に分岐し、#11で長さ3CMぐらいのCTOでした。左冠動脈回旋枝ということもあり、また左主幹部よりの分岐角度が急なためとても困難に見えました。逆行性ルートも無く、順行性しかダメでした。XTR -> Gaia-Firstで見事に通過させましたが、案の定CTO部でワイヤーが完全にトラップされ、なかなかワイヤーを遠位まで進めることができませんでした しかしながら、最終的には 2.75  x 28mm DESを植え込んでとても奇麗に仕上がったのです ここまで行って14:30には全て終了してしまいました。

この病院の医師は皆とても若く、しかもやる気がありましたが、皆とても喜んでいました もちろん僕も嬉しかったのです。最後に Dr. Diazも入り皆で写真を撮影しました。

IMG_0578結局本日は三症例四CTO病変に対して全勝でした。今回のコスタリカ訪問では、合計8症例のCTO症例、合計9 CTO病変に対して、7勝であり、一症例はキャンセルという結果でした。まあまあの結果でしょうかね。

 

 

 

コスタリカ三日目その後

さて、Hospital Calderon Guardiaでは、おやつにクッキーが用意されていましたが、そのデザインがなんと鎌倉ライブで用いられているロゴでした これにはびっくりしましたが、なかなか良いアイディアだと思います。カテ室Directorである Dr. Saenzは2013年鎌倉ライブに参加され、朝から晩まで真面目にライブを熱心に見ておられたそうです。

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症例の途中では、院長室に呼ばれ、院長先生と面談をすることになりました。何れにしても予定より早く全症例を終え、皆で写真を撮影しました。
IMG_0555ホテルで休んだ後、夜はSan Joseの街を見下ろす有名なレストラン RAM LUNAに行きました コスタリカ伝統料理と、踊りを見ながら食べる、といういわゆる観光用のレストランであり、正直料理などは大したこと無いのですが、山の中腹から見下ろす夜景はとても奇麗でした。

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ホテルに戻った後もバーで飲み、12:00に就眠し、今朝は7:00AM過ぎまで眠りました。

 

コスタリカ三日目

昨日は朝からその前の日と同じ病院
Hospital Calderon Guardiaに行きました

この病院は国立病院であり、造りは古いのですがそれなりに格調があります 何でもAAA (triple A) classの病院であり、もちろん心臓外科、24時間体制のカテ室があり、心臓、肺、肝臓など各臓器の移植もされている総合病院です

心臓カテーテル検査室のマシンは Siemens Artis Zeeであり画像は綺麗ですが、僕が使用した範囲ではカテ室は一つしかありませんでした

最初の症例は Venegas先生が Hospital Mexicoより連れてきた患者さんで、右冠動脈起始部からの慢性完全閉塞でした 以前に経皮的冠動脈インターベンションを試み、冠動脈破裂という合併症を引き起こしたそうです

Venegas先生が、右橈骨動脈穿刺を試みたのですが、全く入らず無理やりガイドワイヤーを解離腔に入れたりしていましたので、両側大腿動脈穿刺を勧めました 今度は右大腿動脈穿刺されたのですが、これもひどく解離腔にワイヤーを進められたので、このままでは経皮的冠動脈インターベンションそのものがてきなくなると判断し、僕が穿刺を代わり、両側大腿動脈より入りました この時点で無意味に時間が1時間以上過ぎました

この症例に対しては困難な末にレトロから入りました 入ってみて分かったのですが、CTO部分は全長80mmぐらいあり、高度石灰化、しかも#1の部分で90度以上に屈曲していました 順行性はカテのかかりわるく十分な back upがとれません しかもCTO入り口は非常に硬く Con-P12でようやく突き刺さり、そのまま偽腔に進みましたがこれによりある程度ガイディング・カテーテルは固定され、conus branchにアンカー・バルーンをかけることも可能となりました

逆行性にも非常に硬くようやくカーブを曲がりましたがそれ以上は進まずCon-P12で突き刺し、順行性とランデブーしようとしましたが進みませんので、逆行性にOTW1.25mm balloonを無理やり持ち込み同軸アンカーをかけましたが、それでも突き進まず この時点で諦めました

二例目として Venegas先生が連れてこられた患者さんも右冠動脈入口部からのCTOで、順行性造影すらできていない症例でした 左冠動脈より造影される右冠動脈はあまり大きくありませんでした これに対しては不十分な診断カテーテルでしたので左冠動脈を造影し、いかなる逆行性ルートも激しい蛇行のため不可であることを確認し、さっさと終了しました

三例目は、よくぞこの患者さんが生き延びておられた と思うような患者さんでした 右冠動脈が二箇所でCTO、左主幹部入口部から体部にかけて95%狭窄、左冠動脈前下行枝は入口部からCTOでした 心機能は当然の如くとても悪く、LVEF < 20%だそうです これに対しては、右大腿動脈のみから入り、まずは左主幹部をステント治療し、左冠動脈前下行枝に対して順行性に入り、見事に左冠動脈前下行枝を開けました 患者さんはとても良くなると思います

最後の症例は、右冠動脈が非常に小さい方で冠動脈は石灰化が著明です 去年の終わりに左冠動脈回旋枝の90%に対してステントが入り、今回の標的は左冠動脈前下行枝midのCTOでした これに対しても、順行性に入り、ロータブレーターが無いので難渋しましたが、最終的には小カテを用いてステントを二個入れ、綺麗になりました

カテ室から出ると患者さんのご家族が「ありがとう」とスペイン語で話しかけて来られました