羽田空港到着

ジャカルタ空港を飛び立って7時間余りで、羽田空港国際線に到着しました 今日は国際線の新しく拡張されたWingの先端に飛行機は付きましたので、入国審査場まで 5分間以上歩かねばなりませんでした 飛行機の中では Swiftの勉強したりもしましたが、大部分は眠り、何一つ口にしませんでした

羽田空港国際線は 7:00AM前だと言うのに結構混雑しております 事実上の一泊二日のジャカルタでした 体力的にもとても辛く、実際体調は良くありません、予定の会議にも大渋滞のために出席できずでしたが、まあ一人難しい患者さんを治療できたのが良かったです 次回ジャカルタ行きは来年2月ということになりますが、その時はもう少し余裕を持って行きたいものです

目まぐるしく文法が変化する Swift

Appleが OSX/iOSのためのプログラミングとして新しくリリースした Swiftは、これまでのApple正統プログラミング言語であった Objective-Cに替わる先進的な言語として注目を集めています

僕にしてみれば、どうも C++をやってきた人間として Objective-Cは性に合わないのでしたので、どちらかと言えば C++に似ている Swiftには親近感を抱いてきました

そして、ついにそれに対する挑戦を始めたのですが、どうやら未だ文法が固まっていないようであり、書籍に書いてあることと合わないことがあるのです さっき見つけたものとしては

 

 var intArray:Int = []   // 空の整数型配列を作るつもり

これはエラーになるのです 空の配列を作りたければ

 var intArray = [Int]()

とせねばならないのです

大渋滞のジャカルタ

最初にジャカルタに経皮的冠動脈インターベンションで訪問したのは、1992年 国立循環器病センターである Harapan Kita病院 (Our Hopeの意味ですよ)です その頃のジャカルタは未だ自動車も少く、まあそれでも高速道路も空港と市内の間に無かったため、1時間ぐらい市内に移動するにはかかりましたが、渋滞はほとんど無かったように思います また、市内にも高層ビルはほとんど無かったように思います

それから22年が経過し、今やジャカルタ市内の渋滞はアジア一番、あるいはマニラと並んで一番、つまり世界で一番ひどい、ものとなっています この間に高速道路が出来たものの、それを上回る自家用車の台数に、物理的に渋滞せざるを得ない、そのように思います

まして、昨日夕方は金曜日、そして14:00が一時間ぐらい非常に激しいスコールが降ったらしいのです、それにより、道路のいたるところが冠水し、また電信柱などが倒れこんだりしたのが原因、ということですが、これまでに無いぐらいの大渋滞となったのです 結果的に国際空港を16:20頃出発してから、市内のホテル Ritz-Carlton Hotelに到着したのは 20:00近くとなっていたのです

今朝のニュースでもその大渋滞ぶりは報じられていました 結局 18:00からの meetingは全く参加できず、何のためにジャカルタに来たのか分からない状態でした

今朝は 4:00AMには起床し、Pythonのお勉強して、そして 8:00AMにホテル内の学会場に行き、講演スライドをuploadしようとしたのですがうまく行かないため、直接講演する部屋にファイルを持込み、それで発表をすることにしました

予定では 8:30 – 8:45AMが僕の発表時間でしたが、8:30AMからは別のプログラムが始まり、結局 8:45AMから発表することになりました 自分の発表が終わればそのまますぐにHarapan Kita病院に行き、自分のライブデモンストレーションを飛ばさねばならず、またどんな症例が割り当てられているのか知らず、少し焦りました

発表終了後、ホテルから病院まで例の白バイ先導で渋滞の中をぶっ飛ばして病院に到着したのは 9:45AMぐらいでした そこで初めて症例を見させて頂きました 当初慢性完全閉塞症例が割り当てられていたそうですが、患者さんが拒否されたため、別の症例となったそうです 47歳の若い男性患者さんで右冠動脈は良いのですが、左主幹部分岐部75% 左冠動脈前下行枝入口部90% 左冠動脈前下行枝近位部90% 左冠動脈前下行枝遠位部90%、そして非常に屈曲した左回旋枝入口部に99%狭窄という嫌な病変を認め、左主幹部から左回旋枝はひどく石灰化していました

何でも一ヶ月前にどうしてそのような中途半端な治療となったのが知りませんが、左冠動脈前下行枝中位の75%病変に対してのみ薬剤溶出性ステントが植え込まれたそうです もちろん労作性狭心症は残存しています この時には右橈骨動脈アプローチで行われたそうですが、その時に右上肢の痛みが残り、患者さんは大腿動脈よりの治療をご希望されました

このため、7Fr Rt-TFIで入り、まずやりやすい左冠動脈前下行枝にワイヤーを通過させ、苦労して屈曲した左回旋枝にワイヤーを通過させました とても当初からはIVUS通過できないと見たため、まず左回旋枝入口部を 2.25mm balloonで拡張しに行ったのですが、18ATMでも拡張できないため、ロータブレーター・ワイヤーに置換し、1.5mm burrでロータブレーターをしに行ったのですが、何とボンベの窒素ガスが空!!! 何でも昨日ロータブレーターを行った後、バルブを締め忘れたため、ガスが抜けてしまった、ということでした 仕方なく待つこと15分ぐらい、やっと新しいボンペが来たのでロータブレーターをしたのですが、全く通過しないため、1.25mm burrにstep downしてようやく通過し、再度ワイヤーを通過させ、まずは2.25mm balloonで左冠動脈前下行枝を拡張してから、左冠動脈前下行枝に対して薬剤溶出性ステントを植えこみました 左冠動脈前下行枝の一部もなかなか拡張しない部位がありましたが、結局左冠動脈前下行枝遠位に 2.25 x 28mm, 2.5 x 33mm DESを植えこみました そして、左回旋枝入口部を2.5mm NC balloonにより20ATMで拡張した後、左主幹部から左冠動脈前下行枝に向けて 3.5 x 36mm DESを植え込み、左回旋枝にワイヤーを取り直し、左冠動脈前下行枝ステント内でアンカーをかけることによりストラットを2.0mm balloonで通過して拡張し、2.5 x 18mm DESを左回旋枝入口部に TAP (T And Protrusion) Techniqeuで植え込み、最後に 3.0mmと 2.5mm balloonsによりKBTを行い奇麗な出来上がりとなりました

PCI成功裏に終了
PCI成功裏に終了

まあ途中色々なことがありました ワイヤーを抜かれそうになったりしましたが、結果的に大丈夫でした 常に片方の手でワイヤーを保持していますので・・・

建設中の高層ビル
建設中の高層ビル

この後昼ごはんを食べてから今ホテルに戻っています 本日の夜行羽田便で帰国します それにしてもインドネシアの経済成長は凄まじいですね 街中には大きな高級ショッピング・モールがいくつも建ち、多くの人びとで賑わっています イスラム教の国ではありますが、街中はクリスマス気分であり、西洋の音楽が溢れています 街中を歩いたりバイクに乗っている人々は皆年齢が30歳より下のようです 平均年齢が日本と40歳は違うのではないでしょうか 日本はこれから「日沈む国」となり、インドネシアは「日昇る国」となりそうな予感がします

ジャカルタに着いたものの

予定より10分ぐらい早く飛行機はジャカルタ空港に到着したのですが、例によって Visa on Arrival取得、そしてその後の列などを経てから、車で市内の Ritz-Carlton Hotelに向かったのですが、例によってものすごい渋滞 今東南アジアでジャカルタが一番渋滞ひどいように思います 既に2時間経過するのに一向に到着しそうもありません 18:00からの meetingがあったのですが、既に大分遅れています まあ焦っても仕方ありません

ここは iPhoneのティザリングでインターネット・アクセスしながら有効に時間を使っています

これからジャカルタ

本日も出発です これから AICTのためにジャカルタに飛びます とは言っても本日一泊するのみで、明日はライブデモンストレーションなど行った後に夜の便で戻ります 本当はキャンセルしたかったのですが・・・

久しぶりの函館

昨日は午前中 札幌東徳洲会病院で外来診療を行い、その後 14:00の丘珠発 函館行きの HAC (Hokkaido Air Commuter)便に搭乗しました このまま市立函館病院カテ室に直行し、若い先生がPCIされるのを「指導」させて頂きました

そして、夜は国際ホテルて講演を行いました 函館には毎年数回訪れているのですが、今年はどうでしょうか? これが初めてだったかも知れません 函館は歴史と文化があり、とても好きな街です 本日はこれから羽田に戻ります

ついに病気に倒れる

年齢を経るに従い、だんだんと体の免疫力が落ちていくのが分かります 今までかかったことのない病気にかかるのです

(実はこの文章論理的におかしいのですよね、だった今までかかったことが無いから、今までかかったことが無いのだから・・・)

先週の木曜日朝起きた時から何となくおかしかったのです 両耳が「ぽわ~ん」として明らかに聴力低下していたのです そして、何かの拍子に耳の中で、「どぶん」とかいう音がするのです

良くトンネルとか、飛行機の中であるような耳管狭窄のような感じなのです 丁度空気が急に冷え込み、喉を痛め、「きっと咽頭炎による耳管狭窄症だろう」と軽く考えていました

しかし、翌日になるともっとひどくなり、金曜日夜 ARIA懇親会での乾杯の音頭を発声させて頂いた時には特にひどく、皆の話すことが聞き取れない程になっていました

そして、翌日土曜日朝から講演、そしてライブデモンストレーションに突入です 正直ライブデモンストレーション術者としては最悪のコンディションだったのですが、そんなこと口に出しては患者さんに対して失礼なのでおくびにも出しませんでした

まあ、その後の連休で体を休めれば治るだろう、と未だ軽く考えていたのですが、症状は続き、一向に改善しません 「これは少し深刻かも?」と思い出し、昨日はTAVIを素晴らしい手技で終了した後、外来診療まであるいはカテまで時間があったので、耳鼻科外来にお願いし、診察をして頂きました

最初に聴力検査を行って頂きました 何だか「何が起こるのだろう?」という気分で少しワクワクでした その結果を持って末次先生の診察を受けました 「骨伝導と鼓膜伝導で差があるのです、これは中耳に水が溜まっている、例えば中耳炎の可能性があります」と明確に診断され、耳診を受けましたところ、案の定鼓膜を通して中耳に水が溜まっているのが診断されました

そして、外来終了後に、穿刺して水抜きをして頂きました 「うわー 痛そう!! こわい こわい」と思ったのですが、ちゃんと麻酔して頂ける、ということでした 「でもなあ、耳の奥の鼓膜までどうやって麻酔するのだろう? 耳の中に麻酔液たらしても、穴の奥まできちんと到達するのだろうか?」などと危惧したのです

しかし、その麻酔というのは僕が初めて経験するものでした 耳の中に多分麻酔液を垂らすだけでなく、腕との間で通電するのです 通電すると、何だか「ボコボコ」という音が耳の中でして、最後にとてつもない幻暈がするのです 片耳11分間行うのです

何と、これは効きました 鼓膜に触られても、針を刺されても全く痛みを感じないのです そして 23Gの針で穿刺して頂き、黄色の浸出液を抜いて頂いたのですが、たくさん溜まっていて驚きました これでは「ボコボコ」とかの音がして聴き取りにくいよなあ と思いましたね

まだ完全には良くなってはいないのですが、体を休めて良くするようにしましょう 本当は今週末の APCC (Asia-Pacific Cardiology Conference) in Jakartaは欠席したいのですが・・・

それにしても中耳炎なんて今までかかったこと無いのにねえ いとも簡単にかかるのですねえ

さて、昨夜は講演会で座長を行いました そして、今朝は札幌に向かうために羽田空港に向かっています

 

今日はなかなかなTAVI

今朝は1例だけTAVIがありました 先週の患者さんは、予測できない大変な事態をチームの力で乗り切り、今朝は朝食をほとんど食べられていました 一安心です

今朝の症例は、重症大動脈弁狭窄症による心不全のため入院されましたが、腎機能が悪く、造影剤を使うと透析になりかねない患者さんでした 他にも色々な合併症があり、とてもひどい大動脈弁狭窄症にもかかわらず外科的大動脈弁置換術はとても無理、と思われる患者さんです

経胸壁エコーでは石灰化の激しい可動性が著しく低下した大動脈弁があり、左心機能そのものは良好でしたが、心嚢液が貯留していましたが、これはクレアチニンが 3.0 mg/dl近くの腎不全も影響していました

CT造影を行うと、それだけで100ml以上の造影剤を使用せねばなりませんので、MRIと単純CT、そして心エコーのみで方針決定することにしたのです ただし、造影剤 30ml程度を用いた選択的冠動脈造影は行いましたが、冠動脈は正常でした

全身麻酔かかってからの経食道心エコーにより、バルブのサイズを最終決定しましたが、単純CTで弁尖と弁輪の石灰化が強いため、注入造影剤を 2ml downで行いました また、BAV時の同時造影で、右冠動脈の造影がなされなかったため、意図的にバルブを下目で留置することにしたのです もちろん、石灰化が強いのでステント脱落が起こりにくいだろう、とふんだこともあります

結果的に戦略通りに行い、成功裏に終了しました 植え込み直後のTEEでは、案の定 NCC弁輪で限局性石灰化が弁輪の一部を突き上げてあるのが見てとれました もしも、2ml downせずに留置していたらばここで弁輪破裂をしたのでは? と推定しました ふーっ、良かったです

繊細な術前戦略決定がTAVIにひ必要ですが、やはり最後はそれを実行する技術と、強い精神力が必要だと思いました そして、それを支えるのはやはりチームの力です

次から次と

Webの進化は激しく、僕のような素人が追跡していくのはとても大変です 昔のように、Webと言えば、htmlだけであったのはもう石器時代の話であり、その後、cssや DOMという考えが出てきてすぐにjavascriptそして、それから派生というか発展させた Frameworkが様々出現、もちろん Server側ではこの間に凄まじいスピードで進化しているようです

その中で僕がかろうじてついてきたのは、html5, css3.0, javascript, jQuery, Twitter Bootstrap, php, rubyぐらいでしょうか そして、現在は Ruby on Railsの勉強開始、さらに、angularJSを開始しようか? と思っているところです

そして、さっきふと「bootstrap + angularJS」の組み合わせはどんなことになるのか? と疑問に思い調べていると何と今まで知らなかった言葉 “Yeoman”というのが出てきました

これは何と、これらの各種 Frameworkのインストールを簡単にするツールのようです とても便利そうなのですが、下手に手を出すと火傷しそうなので、自分のスキルが十分になるまではこのまま手をつけずにいることにしましょう

しかし、早い とっても早い 次から次とテクノロジーが進化していくのですね

ARIAでのライブ

昨日は朝から外来を行った後、18:00の Skymark Airlineで福岡に飛びました Skymarkは初めて搭乗したのですが、乗った便は Airbusの新しい機体であり、一般席が横7列と、JALやANAの横8列と比較して席にゆとりがあり、しかも驚くべきことに、飛行中は、無料で Wi-Fi経由でインターネットに接続できるのです

座席は満席でした とても良い便だと思いました

そして、新しく昨日立ち上がった九州を中心としたライブデモンストレーションである ARIAの懇親会に参加しました 乾杯の音頭をとるのが僕の役目でした

この後、10名ぐらいで会食し、23:00頃に会食場所を発ち、九州自動車道を飛ばして久留米に向かったのです、そして久留米の歴史あるホテルである翠香園にたどり着いたのは真夜中となっていました

今朝は久留米の新古賀病院から講演とライブデモンストレーションの役割が割り当てられていました

8:00AM前に病院カテ室に行き、症例を観察しました 症例は 50歳台の比較的若手の男性であり、今回初発の心不全のため新古賀病院に入院され、諸検査の結果、左冠動脈前下行枝が起始部から慢性完全閉塞となっており、心尖部には高速となっている、ということでした CT冠動脈造影では順行性には石灰化も多く、困難が予想されました シネを良く見ると、High Lateral Branch -> epicardial collateral -> diagonal -> diagonlaから左冠動脈前下行枝の慢性完全閉塞部位、というルートがあり、また右冠動脈より中隔枝経由のルートもありました

8:30AM – 9:00AMカテ室から回線をつないで、TAVIについてのプレゼンを行ったのです

そして、プログラム上 9:00AMより新古賀病院カテ室から問題の左冠動脈前下行枝入口部からの長い石灰化慢性完全閉塞の治療の入りました 実際にはプログラムは遅れ、放映開始は 9:10AM頃であったように思います 両側7Fr TFIにより、EBU4.0 + AL1.0で入りました 最初からHigh lateral branchからの副血行を狙い、Corsair + Sionで入りました 比較的用意にSionは対角枝に抜けましたが、Corsairが例によって通過できないので、Kusabiを用いてFinecrossに置換すると簡単に抜けました しかし、その先近位にはSionはうんとも進みませんでしたので、そこに置いたまま同じガイディング・カテーテルを用いて Caravar + XTA -> Gaia-1st -> Gaia-2nd -> Gaia-3rdと step upしていったのですが、左冠動脈前下行枝入口部閉塞は硬く全くワイヤーは進みませんでしたので、Conquest-Pro9にしたところ、徐々に進みました 慎重に進め、Spider View -> Straight Cranial Viewとして勧めたところ、CT冠動脈造影でもはっきりしている左冠動脈前下行枝近位部の高度石灰化陰影からは1mm – 2mm離れて進むのです 会場からは、subintimaを進んでいると指摘されましたが、そんなこと言ったって、ガイドワイヤーがそこにしか行かないものは仕方ありませんので、そんなことには耳を傾けませんでした そして、Caravarをすの部位まで進めてからXTAに置換し、こで一旦このルートは韭子しました

ここで埒あかなくなったため、今度は右冠動脈より中隔枝を狙うことにしました そして、中隔枝を数本狙ったのですが、どれもダメでした

結局今度は逆行性対角枝のワイヤーをUltimateに変えたところ、少し近位に進んだのですが、そこでうんともすんとも進まなくなったので、Conquest-Pro9に交換したところ、今度は Con-Pは石灰化ブロックにはねられ、すぐに先端が解離腔に入るようで Ultimateが到達したところまでも進みませんでしたので、このルートも諦めざるを得ませんでした そして、最後の手段として順行性ワイヤーとして留置してあったXTAをUltimateに置換し、慎重に勧めたところ、石灰化ブロックに当たったり、避けたりする感覚がワイヤー先端から伝わってきましたので、ワイヤーを回転させて進めたところ、何とそのまま真腔に抜けました カテ室では歓声が上がったのですが、僕はそれでも慎重でしたし、「そんな甘くはないよなあ」と思っていました

しかし、Ultimateは distal diagonalに抜け、そしてワイヤーを進め直すと明らかに左冠動脈前下行枝の真腔を進んだので、流石の僕もこれは間違いない、と思いましたので、1.5mm balloonで拡張後、IVUSをすると、何と最初から最後まで真腔どまんなかを通過していたのです

後は、薬剤溶出性ステントを植え込んで奇麗なできとなりました 勝因は相手に合わせて巧みに押したり引いたり、戦略を可変で行ったことだと思います 川崎先生や、山本先生とも成功の喜びをわかちあいました

成功を喜んで
成功を喜んで