コスタリカ四日目

今朝は 7:00AM過ぎまで眠り、8:30AMにホテルを出発し、Hospital Mexicoというとても大きな社会保険病院を訪問しました。この病院はSan Joseの高級住宅街と思しきところにあり、コスタリカでも最大級の病院のようです。これまで訪れた他の病院は二階建ての建物でありますが、この病院は8階建であり、正面にはヘリポートもありました。

IMG_0579カテ室は、5階の循環器病棟の端にあり、マシンは GE INOVA 3000でした。半年前にそれまで用いていた Philipsのサポートの悪さに嫌気がさし、買い替えたそうです。また、地下には Siemens Artis-Zeeを一台入れるために工事進行中だそうです。

窓の外には壮大な景色が広がり、コスタリカ国内に50以上存在する活火山の一つが目の前に広がっています

IMG_0572朝到着すると、Dr. Gutierrezが出て来られて、「申し訳ない、急患のため、今ペースメーカー植え込みしているけど、すぐに終わるのでお待ちください」と言われました

症例は三例用意されていました。症例の準備は、病棟と隣接しているためもあり、鎌倉なみの速度であり、快適でした。あらかじめ、彼のコンピューターで呈示された三例の症例はどれもとても難しそうに見え、正直「まあ実力を出してダメならばダメでいいや」と割り切りました。

最初の症例は 60歳ぐらいの男性患者さんで CCS Class IIIの労作性狭心症でした。奥様が脳梗塞で倒れられ、一人娘さんがやはり障害者なので、この患者さんが一人で二人の方の面倒を見ているのですが、胸が苦しくてそれもままならない日々を送っておられたそうです。2013/10月に右冠動脈近位部に対して薬剤溶出性ステントが植え込まれましたが、その時に、左冠動脈回旋枝の大きな鈍角枝の慢性完全閉塞と、左冠動脈前下行枝起始部からの慢性完全閉塞も発見されました 右冠動脈に対するDES植え込み後も、当然のことながら狭心症は続きましたが、とても冠動脈バイパス手術を受けれるような状況ではなく僕の訪問を待っていたのです。

右冠動脈から左冠動脈前下行枝に良く見える中隔枝が三本つながっていましたので、両側大腿動脈穿刺7Frで順行性・逆行性モードで開始しました。開始したのは10:00AM過ぎでした。鈍角枝の分岐部がどこか判らない状況でしたが、XTRで慎重に探るとワイヤー先端が少し入りましたが、それ以上は入りませんので、Gaia-Firstに交換し、大分進みましたが、そこから先に行きませんので、M3-Ultimateに交換し、ようやく鈍角枝の一番内側の枝に入りました 1.25mm balloonで拡張すると大きな枝が見えてきましたので、そこにワイヤーをとり直し、最終的には 2.5 x 28mm DESを植え込んで奇麗に仕上がりました

左冠動脈前下行枝のCTOは起始部からであり、石灰化も強いため、順行性よりも逆行性に分がありそうでしたので、逆行性に入りました 造影所見では容易にワイヤーを中隔枝に通せそうでしたが、全くダメでしたので、順行性に切り替えました。こちらもXTR -> Gaia-First -> Gaia-Secondで見事に左冠動脈前下行枝末梢に通過していきました。石灰化がとても強かったのですが、無事拡張され、30 x 24mm + 3.5 x 28mm + 3.5 x 14mm DESを植え込み、とても奇麗に終了しました。この症例も正直難しいかな、と予想していましたので、結果にはとても満足でした。終わったのも12:00前だったのです。

次の症例は Dr. Obonが助手をして下さいました 症例は70歳くらいの女性で数年前に SVG x 2 + LIMA-LADの冠動脈バイパス手術を受けていますが、SVGは両方とも閉塞し、右冠動脈近位部のCTOによる狭心症でした。この症例は順行性にあっという間に通し、奇麗さっぱりとなりました。

昼食はレバノン料理のお弁当をカテ室で皆で食べ、すぐに最後の症例に移りました。60歳ぐらいの男性で、やはり冠動脈バイパス手術後ですが、左冠動脈回旋枝へのグラフトが閉塞し、CCS Class III狭心症でした。左冠動脈回旋枝は左主幹部から急角度に分岐し、#11で長さ3CMぐらいのCTOでした。左冠動脈回旋枝ということもあり、また左主幹部よりの分岐角度が急なためとても困難に見えました。逆行性ルートも無く、順行性しかダメでした。XTR -> Gaia-Firstで見事に通過させましたが、案の定CTO部でワイヤーが完全にトラップされ、なかなかワイヤーを遠位まで進めることができませんでした しかしながら、最終的には 2.75  x 28mm DESを植え込んでとても奇麗に仕上がったのです ここまで行って14:30には全て終了してしまいました。

この病院の医師は皆とても若く、しかもやる気がありましたが、皆とても喜んでいました もちろん僕も嬉しかったのです。最後に Dr. Diazも入り皆で写真を撮影しました。

IMG_0578結局本日は三症例四CTO病変に対して全勝でした。今回のコスタリカ訪問では、合計8症例のCTO症例、合計9 CTO病変に対して、7勝であり、一症例はキャンセルという結果でした。まあまあの結果でしょうかね。

 

 

 

投稿者: (KAMAKURA & SAPPORO)Dr_Radialist

Expert Interventional Cardiologist and Amateur Computer Programmer

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