昨日も MitraClip

昨日は火曜日 MitraClip植え込み いやいやここはかっこよく Clippingと言いましょう そして実際に Clippingを行う術者のことを かっこよく Clipperと呼びたいですね

と言う訳で これからは Clipper Saitoとカッコ良く呼んで下さいね

その Clipperが現在の当院で唯一 Clippingを行うことが許されている火曜日でした と言う訳で、これまたひどい しかし、外科的僧帽弁修復術が相応しく無いと考えられる患者さんに対して Clippingを行いました 非常に重症な僧帽弁閉鎖不全でありましたが、その原因は P2のひどい prolapseだったのです 手技的な問題点としては中隔穿刺の穿刺点として十分に良い場所を確保できるかどうか? ということでした しかしお任せあれ、僕は Clipperであると同時に、世界最高の「穿刺屋」でもあるのです うーん英語では何と言うのでしょうか?

Puncture -> Puncturer これだと舌がもつれそうです Puncture -> Puncturist うんこの方が良いですね

と言う訳で、僕は優れた Clipperであると同時に世界最高の Puncturistでもありますので、僕にとって穿刺での不可能とか、困難とか言う言葉はありません しかも無茶苦茶なスピードで行うのです

そんな訳で昨日も絶妙な一で穿刺を行い、実はこれが一番技術的には難しく、先日もある病院で穿刺したものの、タンポナーデを起こしたらしいのですが、それは僕の想像するに、このような経緯であったのだと思います 実は Brockenbroughで一番難しいのは、張り出した心房中隔です たとえば重度の僧帽弁閉鎖不全があったり、あるいは高度の僧帽弁狭窄症があると左心房に慢性的負荷がかかっていますので、心房中隔は右心房側に膨満し張り出します

ここで、なるべく僧帽弁からの距離を稼ぐために心房中隔の上の方で、しかも後方での穿刺を試みれば、穿刺点が盛りだした頂点よりも上ということになるので、しばしば穿刺針は坂道を下るように滑っていきます それに気づかねば、そのまま右心房上縁で外に穿刺し、タンポナーデとなります

しかし、MitraClipや左心耳閉鎖術 (LAAC: Left Atrial Appendage Closure)の場合には必ず経食道心エコー法により見ながら行うので まずこの合併症は無いと思います

そうでなく、ありえるのが心房中隔をうまく穿刺できた後、それが上後方であれば、その後左心房内での余裕がありません ここで分かっていない人が行うと、「あーっ、穿刺できた」という安堵感と油断の結果、そのままの角度で穿刺針も進めてしいます、何故ならば針は中隔を貫いても、Dilatorや Sheathはまだ中隔を貫いていないので、さらに数センチ左心房内に押し込まねばならないからです ここで、左心房天井は経食道心エコー法でも観察できない場所ですので、素人さんは そのまま左心房天井で心外膜を貫き、そのまま心タンポナーデになってしまうのです

うん? 何の話だ? そうか 昨日の MitraClipの話でしたね 僕は術前の経食道心エコー法の結果から一個の Clipでも僧帽弁閉鎖不全が消えるであろうと踏んでいました 実際そのとおり一個の Clippingで僧帽弁閉鎖不全は完全に消失しました しかしながら、ものすごい逸脱だったのです、その結果 Clippingを十分してもその部分で Clipが逸脱に引っ張られ、激しく動くのです このままであれば、長時間経過している間に折角うまくいった Clippingがその激しい動作により外れる可能性もあります このため、敢えてもうひとつ隣に Clippingしました

結果は大成功で僧帽弁閉鎖不全は全く消失 これは経食道心エコー法のみならず左室造影でも確認しました 何と中隔穿刺開始から止血完了まで 1.5時間です素晴らしいですねえ

もちろん患者さんもお元気です

投稿者: (KAMAKURA & SAPPORO)Dr_Radialist

Expert Interventional Cardiologist and Amateur Computer Programmer

「昨日も MitraClip」への2件のフィードバック

  1. マルファン症候群患者です。
    将来的にARが生じる可能性があり、できるだけ低侵襲の術式を探しています。
    Mitraclip術式は技術的に或いは適応的にマルファン症候群の患者にも使用することは可能でしょうか。
    よろしくお願いします。

    1. むらぐも さま

      現在重症僧帽弁閉鎖不全が存在するのでしょうか?  年齢的にお若いと文章の感じから勝手に想像しましたが、その場合にはやはりぎりぎりまで待ち、僧帽弁置換術あるいは僧帽弁弁輪形成術 + 大動脈弁置換術 + 上行大動脈置換術をするのが長期的にも一番良いと考えます
      もちろんどんな治療選択をするかは個々の患者さんの状態や条件により判断せねばなりません
      また、Marfan症候群において、MitraClipが有効か否かについては未だ指針は無いと思います 何故ならば僧帽弁そのものにも Marfanによね変化が来ている可能性がありますので、MitraClipの長期的効果については慎重にならざるを得ません
      これで回答になるでしょうか?

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