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昨日のPCI

何時間もかかってペルーのリマに入ったのは一昨日真夜中でした これで中南米の諸国でその国の首都に入ったのは、1999年に初めて訪れてからの順番で サンパウロ、サンチャゴ、ブエノスアイレス、メキシコシティー、ハバナ、ボゴタそして今回のリマと7番目です。ハバナ以外の都市は全て激しい渋滞であり、かつてのバンコクのようです。
リマに行く前は、何となく小さな街だろうと思っていたのですが、来てみると大都会です。しかし、極端な高層ビルはそれほど無く、低層の建物が多く、何となく落ち着いた街並みでした。ペルーにはブラジルよりも数年早く日本人が移住したということですので、日系人も多い、ということですが、サンパウロと異なり街中では日系人らしい方々にはお会いできませんでした。リマには有名な日本食レストランが三軒あります。「TOSHIRO」「FUJI」そして「ICHIBAN」です。TOSHIROというのが一番人気でリマ最古の日本食レストラン、ということですが、僕からすると今一つ、という感じでした。FUJIは格式高いような印象です。一番良かったのはICHIBANです。メニューにはもちろん日本語がありますし、全て写真付きというのも嬉しいものです。そして、メニュー内容には日本の「メシ屋」で食べるようなものもあり、親しみが湧きます。また、その中の三点に関しては、キャッチフレーズが付いていて思わず注文したくなるのです。味噌ラーメンには「店を支えたラーメン」、「歴代総理が認めた逸品」というのが、一番風カルパッチョに、そして宮様弁当には、「宮様ご接待記念弁当」という説明文がついているのです。


昨日は早朝にINCORに行きました。INCORというのはスペイン語で国立心臓センターという意味です。病院は2年前に新築されたそうで、とても綺麗な病院でした。入り口の警備は非常に厳しく、パソコンやカメラなど全て登録させられたのです。入り口のみならず、各階にはたくさんの警備の人が立っています。やはり20年前にペルーを覆っていた反政府軍によるテロの嵐、その記憶が残っているということです。もっとも、私達からすれば、街は安全で静かな感じで、こんな街にテロが吹き荒れていたなんて信じられません。そのような印象は、ボゴタに行った時にも感じました。でも実際にはその歴史は事実であり、現実世界の厳しさ、というものを思い知ります。日本人駐在員に対する自動車の防弾車普及率は70%ということです。食事を一緒にさせて頂いたブリジストンの中南米唯一の駐在員の方とお話していたらば、何とその前日夜も、ペルー人社員3名がレストランで食事をして、自家用車に三名で乗り込もうとしたところを三名の男に銃をつきつけられ、顔を殴られ、お金でなく、パソコンと書類を強奪されたそうです。こんなんではいくら防弾車があっても役に立ちませんね。ブリジストンは直径4Mにも達する鉱山用トラックのタイヤをたくさん販売しているそうです。日本人一人で何とこの地域で年間100億円の売り上げがあるらしいのです。ものすごく頑張っている日本人っておられるのですね・・
さてさてINCORでは1時間にわたって講堂で講義を行い、それからすぐに Hospital Edgardo Rebagiati Martins というペルー最大の病院に移動しました。この病院もペルー保健省が運営している国立病院であり、大学病院です。建物は巨大でしかも14階建です。その11階が循環器病棟であり、カテ室も一つあり、東芝のマシンが入っていました。
一例目は診断カテから開始しました。右橈骨動脈アプローチで開始しました。患者さんはインディオ系の方でしたが、右腕頭動脈が蛇行し、しかも上行大動脈が短くて、とても難儀しました。何とか造影すると右冠動脈#3の慢性完全閉塞でした。カテの種類も少なく、大変でしたが、そのままPCIに移行したのです。病変をワイヤーでクロスするのは難しくなかったのですが、その後が大変でした。ガイドカテのバック・アップも無く、空中戦のようでした。バルーンが通過せず、幸い持ち合わせていた5Frガイドカテを用いて、5 in 6を行い何とか拡張し、結局 TAXUS Express薬剤溶出性ステントを3本植え込みました。結果は良く、見学に来られていた近隣の先生方もお喜びでした。
ステントの選択も限られ、基本的に薬剤溶出性ステントはTAXUS Expressのみであり、しかも本数も種類も限られていました。
それから1.5時間ぐらいの患者さん入れ替え時間の次に用意されていたのは、右冠動脈近位部の慢性完全閉塞です。一回トライされ不成功だった方で女性の方でした。右冠動脈は入口部からすぐに直角に曲がり頭の方に向かい、そこでまた直角に曲がりすぐに下行する、といういわゆるShephard Crook typeのものであり、しかもその頂上部分で1CMぐらいの慢性完全閉塞なのです。こんなの順行性では絶対に不可能です。最初から逆行性アプローチで入りました。中隔枝通過は非常に難しく、うーん なかなか理解してくれる人は少ないと思いますが、繊細なワイヤーコントロールを行い、またSion BlueとFielder-FCを適宜入れ替えながらやっと通過させました。本当にものすごく難しいテクニックを使ったのです。もちろん右冠動脈の屈曲は逆行性でも同じなので、そう簡単には慢性完全閉塞を通過できません。右冠動脈に順行性ガイドカテを挿入しましたが、御理解頂ける方はなかなかPCIが上手な人だと思いますが、このようなケースではALでバック・アップをとるのが困難です。何故かと言えばあまりバック・アップを強くしようとすれば、容易に右冠動脈入口部から解離を起こしてしまいます。ぎりぎりで右冠動脈に挿入すれば簡単に落ちてしまいます。そんな中でまずは逆行性にワイヤー通過を試みたのですが、案の定柔いワイヤーではまったく通過できません。そこでConquest-Proを90度ぐらいdouble bendingとして、穿通を試みました。何とか穿通され右冠動脈近位部にこの屈曲を越えて通過したので、少しは右冠動脈が伸びた、考えられ、順行性を開始し、何とか通過できました。しかし、バック・アップがとれませんので、なかなか通過できません。何とか1.25mm balloonが通過し、最終的にはこれも3本の薬剤溶出性ステントを植え込み綺麗に仕上がりました。いやあ 正直 最高難度に属する慢性完全閉塞でしたがうまくいって良かったです。
この後また長い入れ替え時間の後、まあその頃にはオネムとなっていましたが、左橈骨動脈アプローチ、これほど僕の不得手はないのですが、その穿刺からやらされました。辛かったなあ、でもうまく行って良かった。その患者さんはLIMA graftしかない患者さんなのですが、そのLIMA graftを造影し、それだけで終了したのです。そしてホテルに戻ったのでした。
本日は昨日行った INCORでPCIをします。最善を尽くします。

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ただの現状記述 (Daily Activities) ライブデモンストレーション 日本国内 (Japan Domestic) 沖縄 (OKINAWA) 経橈骨動脈的冠動脈インターベンション (TRI)

日中友好TRIセミナー

本日は朝から沖縄南部徳洲会病院で日中友好TRIセミナーを開催しました。沖縄と中国と言えば、今年は尖閣問題で対立しています。開催が危ぶまれたのですが、僕と中国とのかかわりはもっと深いため、開催することを決定しました。

沖縄南部徳洲会病院の方々には大変お世話になりましたが、お蔭様で大変良いセミナーが開催できました。医学的・科学的な交流のみならず、日中間の友好にも寄与できたと思いますし、実際に沖縄経済にも少なからず貢献できたと思います。

症例は最少から制約しましたが、そこはライブデモンストレーションです。最終症例はなかなか見ごたえがあるものだったと思います。このような困難な症例も成功裡に終えることができて嬉しく思いますし、自分自身「結構すごい」、「またまだやれる」と思いました。

今 那覇空港ラウンジです。これから羽田に戻ります。

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ライブデモンストレーション 中国 (China) 外国訪問 (Foreign Visits)

昨日のバンケット (Banquet)

昨日症例を 2時間ぐらい終えて、Welcome Dinner Party (Banquet)の会場に急ぎました。会場はオリンピック競技場のすぐ近くに作られた国家会議中心の4階でした。僕は、事前にその席上で挨拶のスピーチをするように言われていましたが、それがそんなに大きなパーティーだとは予想だにしていなかったのです。

昨日のパーティーは、僕が今まで経験したどんなパーティーよりも大きなものでした。丸テーブルが何と 130卓あり、それぞれに 10名超の参加者が着席したのです。そして、前列には大きな長方形のテーブルがあり、僕は Goa Runlin先生と、Hu Dayi先生に挟まれ、真ん中に正面を向いて座らされたのです。その長方形のテーブルには、アメリカ、ヨーロッパなどから著名な心臓外科の先生が、そして、世界麻酔学会会長とか、日本からは東京医科歯科大学教授が、世界心電図学会会長として参列しています。このテーブルには総勢60名ぐらいか座りました。

そして、挨拶は最初に中国心臓病学会会長が、次にいきなり僕が指名されたのです。もう全くのぶっつけ本番です。インターベンションを代表し、しかもアジアを代表して話をしました。昨日のライブ症例を例に挙げ、ヨーロッパやアメリカとは異なる現状、だからこそ互いの友好と交流が必要であることをはなししました。その中では、漫然たる心臓外科に大して批判的なことも話しました。

いやー 汗が出ましたね。こんな大きな会でいきなりスピーチできる日本人ってそんなにいないですよね。何しろ日本人は本番に極端に弱いのです。精神力というか胆力が足らないです。甘えた日本人ばかりです。

本日午前中にあった TRI Compititionは中国、台湾、香港の先生方が発表されました。全てTRIによるCTOばかりで、食傷気味でした。そしていま、BCIA (Beijing Capital International Airport)にいます。これから暫くして羽田行きの便で帰国します。

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昨日のライブデモンストレーション

昨日は一例慢性完全閉塞の治療をライブデモンストレーションで行いました。

症例は75歳くらいの男性で、CCS class 2の労作性狭心症患者さんでした。これまで、心筋梗塞の既往や、PCIあるいはCABGの既往はありませんでした。診断造影では、左主幹部遠位三分岐の病変+左冠動脈前下行枝入口部からの石灰化した慢性完全閉塞でした。

通常であれば、CABGに決まっていますが、患者さんが手術を拒否された、という理由でPCIになりました。

そのような状況ですので、順行性に行くにはあまりにも危険ですし、もちろん慢性完全閉塞部分はつるつるであり、何のとっかかりもありません。右冠動脈から良好な副血行が、conus branchを介して前下行枝心尖部に行っているのですが、これは蛇行がひどくとても使えません。PCIの時に造影して良く見ると中隔枝が使えそうです。一番遠位の中隔枝が比較的太いのですが、右冠動脈から分かれてすぐにhair-pin curveがありました。まずはそれから試みたのですが、案の定このヘアピンを越えません。その一つ手前の中隔枝を狙いました。ワイヤーは途中心室性期外収縮を出しながら何とか前下行枝近くまで行くのですが、前下行枝の中に入りません。そこでCorsairを進めるのですが、右冠動脈から中隔枝に入ったところで全く進みません。延長して、Finecrossに置換したのですが、同様に進みません。1.25mm balloonに交換しましたが同様でした。そうこうする内にワイヤーは中隔枝から抜けてしまいます。慌てずワイヤーをplastic-jacket hydrophilic wireに交換し、再度その中隔枝通過を狙いますが、今度は途中で行きません。そこで、先端造影して、ぐちゃぐちゃに既になっている中隔枝を造影で確認し、再度狙って今度はワイヤーを通過させました。しかし、そうは言っても同様にCorsiarなどが通過できないことは目に見えていたので、今度はワイヤー交換の時に思い切って7Fr guiding catheterの中に5Fr 子カテを入れて臨んだのです。もちろんこの時の予想される問題点は、Corsaiの長さが足りるか? というものですよね。可能な限り右冠動脈の中に子カテを進め、Corsairを押しこんだところ、今度は通過できなかった部分を越えていきました。しかし、もうCorsairがお尻にきいてます。そこで、メインの7Fr GCを右冠動脈内に深く挿入し、5Fr子カテも#4PD入口部まで進めました。もちろん患者さんは胸痛を訴え、ST II, III, aVFは上昇しました。それでも続けざるを得ませんでしたので、Corsairを押しこんでようやくCorsiarは前下行枝に抜けました。それから子カテをぎりぎりまで引いて虚血を解除し、Miracle 3により慢性完全閉塞部分の遠位から左主幹部への穿通をこ試みました。案の定慢性完全閉塞は固かったのですが、一か所通りやすい部分があり、その部分を通過して、左主幹部そして大動脈に抜けました。

問題はそれからです、順行性ガイディング・カテーテルからIVUSを入れて、逆行性ワイヤー (Miracle 3)が真腔を通過して大動脈に抜けていることを確認したのですが、何しろ長さが足りず、Corsairで慢性完全閉塞部分を通過することができないのです。従って、やわらかいワイヤーに置換して、順行性ガイディング・カテーテル内への逆行性ワイヤー挿入を試みるのは危険です。色々考えた末、順行性ガイディング・カテーテルから鈍角枝にワイヤーを挿入し、そのワイヤーを深く押しこんで順行性ガイディング・カテーテルを左主幹部で浮かし気味にして、ガイディング・カテーテルの向きを調整しながら逆行性Miracle 3を何とか順行性ガイディング・カテーテル内に回収しました。こうなればしめたものです。順行性ガイディング・カテーテル内で3.0mm balloonを拡張することによって traction anchoringを行い無理やりCorsairを順行性ガイディング・カテーテル内に引き込みました。それからは、300CMワイヤーを用いて型の通り行い、左主幹部から前下行枝にかけて Xience-Vを三本植え込み最終的には綺麗な仕上がりで終了しました。

みんな大喜びで、助手の先生からは、その時メインの助手と、それ以外に2名の助手、合計3名の中国人医師が助手について下さったのですが、「またファンが増えました」と、言われました。

僕の手技が放映される前に日本人のある医師が講演していました。術者として当然マイクとイヤフォンをつけているので、その内容が聞こえます。最初は慢性完全閉塞に対するTRIの効用について、続けて慢性完全閉塞に対する逆行性アプローチについての講演だったようです。内容は問題ありません。しかし、その医師の普段の診療に対する姿勢を伝え聞いていましたのでとても評価できませんでした。そんなことを思いながら黙々とPCIを続けました。最後にその患者さんが、とても嬉しそうに「ありがとうありがとう」と言って下さったことが良かったな、と思いました。

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ただの現状記述 (Daily Activities) ライブデモンストレーション 冠動脈インターベンション (PCI) 島原 (SHIMABARA) 日本国内 (Japan Domestic)

羽田空港帰還

今朝早く長崎に飛び、島原まで行き、ライブデモンストレーションを行い、そして今羽田空港に戻ってきました。信じられない日程ですが、やれば可能なのですね。これで、自分の行動範囲の自由度がまた広がりました。

島原は激しい雨でしたが、発つ頃には空も明るくなりし、雨も上がりました。本日は夏祭り、皆 とても楽しんでおられることでしょう。恒例の花火も 20:30より打ち上げられていることでしょう。雨があがってとても良かったです。