いやあ大変でしたねー

昨日は一回延期した患者さんのTAVIを行いました この患者さんは体全体が小さく当初より 20mm径の SAPIEN-XTによる治療を予定していましたが、色々な事情で 2週間延期となっていた患者さんです この間にも大動脈弁狭窄症の程度は進行し、大動脈弁最大流速は 5m/Secを優に超えていました 要するにあまり時間の猶予は無い、そんな状況に追い込まれていたのです

狭心症もありそれに対しては他院でDESによる治療されていました 年齢は 90歳に近いのですが、患者さんはとてもしっかりした方で本来自立されていました 年齢や慢性腎臓病の存在、そして呼吸機能の低下から外科的大動脈弁置換術のリスクは extremely highと判断され、TAVIでしか治療の道は無い方でした

しかし、TAVIで治療する上では色々な問題点が事前から予想されました

  1. 体が非常に小さい 実際体表面積は 1.08平方メートルしかありませんでした これまで当院で治療させて頂いたTAVI患者さんの中でも極めて小さな方です
  2. 慢性腎臓病がある (eGFR < 30 ml/min)
  3. 呼吸機能の低下(これはあまり大したことない)
  4. 弁尖の高度石灰化
  5. 冠動脈 特に左冠動脈の高さが低い (10.3mm)
  6. バルサルバ洞が小さく寸胴な大動脈基部
  7. 何より一番の問題は太い方の右総腸骨動脈内径が 4.6 x 4.7mmしか無い そして腹部大動脈も下では 6mmぐらいしか無い
  8. 左室内腔がほとんど収縮期に無くなるし、中隔肥厚も強い

これらのことが大きな問題点でした 特に総腸骨動脈の径が小さく、これが一番大きな問題点でした

何故ならば SAPIEN-XT 20mmというのは、TF(経大腿動脈アプローチ)でしか用いることができず、TA(経左室心尖アプローチ)などでは挿入することができないのです そしてTFのシースは e-Sheath 18Frつまり拡張した時の外径は 22Fr  – 24Frということで 7mm以上になるのです

経験豊かな血管外科の先生方を含め当院ハートチームで戦略を練りました そして、経皮的に TFで行くことを決定し、また弁が植え込み時に弾き出されないように、敢えて pacing rateを 200/minで行うことに決めました 実際にTFでこの太い deviceを持ち込もうとしても何しろ物理的に通る訳が無く、大変な苦労をしましたが、血管外科医の口助けもあり、皆で力を併せようやくディバイスを大動脈に持ち込むことに成功 そして 200/minの rapid pacingを行い無事絶妙の位置に 20mm THVを植えこむことに成功しました

弁を大動脈弁に通過させた時から患者さんは血圧 40mmHg以下のショックが遷延しました これに対して麻酔科の先生と協議しながらそのまま続行しました 植込み後暫く低血圧ショック遷延し、一時は PCPS(経皮的人工心肺)の準備に入ろうとしましたが、ようやく血圧戻りその必要はありませんでした

そして、シースの抜去でしたが、これも造影しながら慎重に総腸骨動脈破裂を警戒したのですが、大丈夫、そして今朝は患者さんとてもお元気で本当に本当に良かったなあ

Tokyo Valves

先週の土曜日(9/05)は朝から品川で Tokyo Valvesという研究会を開催しました

開催しました、と主体的な表現ですが、実際 Course Directorsは慶応義塾大学の林田先生と僕の二人なのです このような場面で自分の恥ずかしい名前を出すことほど辛く恥ずかしいことは無いのですが、まあ成り行きでもありますし、そのような立場になっているのかも知れません

開催した、とは言うものの実際には林田くんが企画やら何やら全て動かれ、僕は飾り物のように振る舞っているだけでした

でも参加者は結局皆さん僕よりも若い方々であり、また学閥の枠を超えて皆、この新しい治療分野に燃えている方々ばかりであり、そのような方々とより深く知り合い、そしてかつとても勉強になり 良い機会でした

自分に与えられた役割は、自分の年齢の限界に挑戦し続けることです そのように絶えず前に向かって進むことにより世界が変わって行く、そのように信じています

うれしいなあ

昨日はかつて部下として僕を支えてくれてきた 竹谷君と岡村君に招いて頂き、香川県丸亀市で講演をしてきました そして、講演の後、高松市にあるとても感じの良い寿司屋さんで皆で会食し、ホテルの部屋に着いたのは 0:00AMを回っていました

循環器科の医師も少く、その上にたくさんの救急患者さんが降り注ぐ中で彼らは頑張ってくれました そのお蔭で現在の鎌倉が成り立っているのです

高松空港から羽田に飛び、そして鎌倉に戻ったのは 13:00過ぎになっていました その後午後の外来診療し、そしてあの圧差 200 mmHgもあった 92歳の方のその後の経過を診させて頂きました とても嬉しい とてもお元気でベッドの上で週刊誌を読まれていました 日中関係についての記事でした 頭脳も明晰、何も問題ありません 足腰も理学療法士の適切な補助により順調に回復し、既に入院前のレベルに到達していました これで自宅退院が可能となりました 今回、ものすごく強い石灰化した弁であり、balloon-expandableであれば、弁輪破裂は避けがたいと考え、CoreValveで治療させて頂いたのですが、大動脈弁閉鎖不全は全く認められず圧差はゼロとなったのです 良かったなあと心から思いますし、安堵しています

またその後に TAで 23mm SAPIEN-XTを植えこませて頂いた方もお元気でドレーンも抜去し順調に回復されています とてもお元気です これもとても嬉しく思います

やはりTAVIは自分にとってPCIと異なる緊張感をもたらします それが循環器医師としての歓びであります

今朝の新発見あるいは少しだけ発明

今朝、昨日のTAVI患者さんを診察している間に思いついたのです HomePageには様々な Javascript frameworkを呼び込みますが、これらの有名な Frameworkには CDN (Content Delivery Network)というのが設けられており、そこにアクセスすることにより、高速に安定して Framework codeを読み込むことができます

ですからこれを使用すべきなのですが、ローカルでの開発段階ではしばしばインターネットにアクセスできないので、ローカル側に Framework code fileを置いておく必要があります しかし、この場合、インターネット上で走っているのか、ローカルで走っているのかで場合分けする必要があります

これに対して僕は今まで、php programを書いて以下のようにしていました 例は jQueryを読み込む場合です

<?php
	if ($_SERVER['HTTP_HOST'] == 'localhost') {
		echo '<script src="../bootstrap/js/jquery-2.1.4.min.js"></script>';
	} else {
		echo '<script src="https://code.jquery.com/jquery-2.1.4.min.js"></script>';
	}
?>

もちろんこれで作動しますが、問題点の一つとしては、ファイルの拡張子をたとえば index.htmlでなく、index.phpにせねばならないのです(もちろんサーバー側の設定で .phpでなくとも良くなりますが・・・) 何れにしてもこれはサーバー側で動いているので、何だか避けたい気分です

そこで、クライアント側で動く Javascriptを同等のことを実現するにはどうするか? 色々調べた結果このようにしました

<script src = "https://code.jquery.com/jquery-2.1.4.min.js"></script>
<script>
	if (!window.jQuery) {
		document.write('<script src="./bootstrap/jquery-2.1.4.min.js"><\/script>');
	}
</script>

ここでキーとなるのが、window.jQueryというものです その前の第一行で

https://code.jquery.com/jquery-2.1.4.min.js

より jQuery codeを CDNより読みこんでいますが、ローカルのままでありインターネットに接続していなければ、これは失敗に終わり、windowオブジェクトに jQueryという名前のオブジェクトは登録されていません

従ってこの場合、3行目の条件文は失敗しますので、その場合のみローカルから jQuery codeを読み込むのです

ちなみに、

./bootstrap/jquery-2.1.4.min.js

のようにディレクトリのトップを”./”で参照に持ってきています

これはとても便利です 一種の発明ですよね

あと一つ 大事なことですが、<script> </script>の閉じタグですが、/というのはhtmlの特殊文字の一つなので、エスケープする必要があります

久しぶりの TA TAVI

昨日は数ヶ月振りに TA TAVIを行いました 最近、というかずっと TFでTAVIを行ってばかりなので、やはり何となく TAというのは尻込みするものです

そんな訳で、本来的には Proctorは必要無いのですが、久しぶりの TAなので Proctorの先生にもいらして頂きました 今回いらして頂いた Proctorの先生はあの有名なロンドン St. Thomas病院の Bapat先生でした この先生には以前も一度いらして頂き、ご指導して頂いたことがあります

患者さんは遠方よりわざわざいらして下さった方で、誰が考えても TF/DAは不可能な患者さんでした TAが唯一TAVI可能なルートであり、他のルートは絶対にあり得ない方だったのです

麻酔科の先生が絶妙な麻酔をかけて下さり、外科の先生が左心心尖部、とても癒着が強かったようですが、そこにバッチをあてて下さり、僕はただ外科医の先生の指示に従って大動脈弁方向をイメージで同定し、穿刺するのです 左室の穿刺ですので、当然鮮血が勢い良く吹き出します すかさずガイドワイヤーを挿入し、透視でそのワイヤーが上行大動脈からアーチに進むのを確認し、Right-Judkinsカテーテルを下行大動脈に導き、そこで Superstiff Guidewireに置換しました

そして、その固いワイヤーを支えに、左心心尖部から左室内に太いシースを慎重に回転させながら左室心筋が割けないように挿入しました

当初 20mmで BAVを行い、多少の大動脈弁閉鎖不全が出るので、当初想定したいた 23mm Valveから 26mmに upsizeするべきか否かを議論しましたが、あまりにもきちきちに見えたため、予定通り 23mmでいきました 植え込みはこれ以上無いぐらいの絶妙な位置で植え込みでき、結果的には素晴らしい結果となりました

患者さんは今朝もとてもお元気で冗談を話されるぐらいです 素晴らしい結果に心も晴れ晴れです

もう一つ、Bapot先生が “You are so famous. Everybody know you well.”などと褒めて下さり、そんなことで浮かれてしまう単純なおじさんになってしまいました。