いよいよ秘境へ と言っても挫折

さて、飯福田寺からは、伊勢山への登り口が続きます この伊勢山は聖なる山であり、太古の昔から修験者、行者の修行の場として歴史を続けてきました

最近でも、この山に一人で挑戦し、日が暮れても戻って来なかったので捜索に入ったところ、転落滑落死亡していた そんなことがあったようです

ここには、この掲示板のような「地獄」があるのだそうです

心して登られよ
地獄絵図

もっとも危険な山なので、入山する前には必ず 飯福田寺社務所に名前を届け出る必要がありますし、入山料 500円を寄進する必要があります 実際の登り口には鳥居があります

伊勢山修験の場登り口

今回は革靴にスーツとしてとても山登りはできない服装でしたので、それ以上先には進みませんでした 下からは地獄の一部が見えました すごいですね

地獄の一つ「岩屋本堂」

来年こそは準備をして登ってみたいものです

TCT2017 in Denverでの衝撃

今年の Denverではとても忙しかったのですが、その中で衝撃を受けたことがいくつかあります

これまで日本の経皮的冠動脈インターベンション(PCI)は欧米のPCIに比して、イメージングを多用し、一人の患者さんの治療にとことん時間をかけ、難しい慢性完全閉塞や左冠動脈主幹部の複雑分岐病変などにも高い成功率を誇ってきたと誰しも思っていましたし、それをある意味誇っていました

この傾向は僕のようにもうPCIを1981年から36年間も行ってきた化石のようなインタベ人間から見れば、若手の自信満々の先生方に特に顕著です。彼らは、諸外国にPCIをちょっとやらせてもらいに訪問した時も、僕から見れば、何でそんなに自信が持てるの? なのですが、自信満々にある意味その国の手技を見下すような雰囲気で訪問しているのです。

それはさておき 僕は今回トヨタや日産、あるいはホンダといった日本を代表する自動車メーカーが現在受けているであろう衝撃と圧力、それをこの TCTで感じたのです

これまで日本製の自動車は日本の物造りの代表であり、丁寧な造りと、高い信頼性、効率的な製造などは日本が世界に誇るものであり、世界中の人々が日本製品を高く評価してきたのです しかし、今世界に情勢は急速に変化しており、この日本が引っ張ってきた製造業での価値観が革命的に変わりつつあるのです

自動車の社会です、電気自動車 (EV)への急速な転化と、それによりもたらされて来た製造業の製造手段や手続きの急速な変化です これまでのガソリン自動車の製造とまったく異なる自動車が世界を占める可能性が高いのです また、AI 特に機械学習という新たな人工知能の進化により、完全自動運転がすぐに可能とり、その世界はもう目の前、おそらく東京オリンピックまでにはそのような世界に急速に転化するでしょう

そのような中で日本の自動車メーカーも自ら変化していかなければ、次の10年を生きていけません またそうなれば日本の労働人口は再び過剰となって、社会は不安定化するでしょう

このような衝撃と圧力を今回の TCTで感じたのです もちろんこれまで自分が得意としてきた分野では未だ僕は健在です 僕が受けた衝撃は、火曜日8:00AM – 10:00AMでの Coronary Theater 1でのライブ・モデレーターでの経験でした この時のライブ副題は FFR/CTO/CHIPというものでしたが、8:00AM – 9:00AMにはスペインから一例左前下行枝に対するPCIが中継されました まあ治療としてはあっという間に終了しそうなものでしたが、如何にも狭窄がきつそうに造影で見える病変が、iFFRをするとまったく血行動態的な狭窄が無く、その手前の造影ではなんともないように見える部位に強い狭窄が隠れていたのです まあ、こんなことに 1時間も高い中継料をかけて何の意味があるのかな? という感じでした

衝撃は二例目 9:00AM-10:00AMでのイリノイ州NapervilleにあるEdward Heart Hospitalからのライブでした 術者は Tony J. DeMartiniという先生で見た感じ未だ非常に若く、多分 40歳には届いていないような感じでした 提示された症例は 86歳男性で、左室駆出率が30%程度、腎機能低下ありGFR 30ml/minぐらいの症例です そもそも数週間前に STEMIのため左冠動脈回旋枝近位部に薬剤溶出性ステントが植えられて再灌流した症例です その時の造影で、右冠動脈近位部の 40mm程度の慢性完全閉塞で同側より bridge collateralで末梢が見えてきました さらに急性心筋梗塞の時に再疎通した左冠動脈回旋枝のステント遠位に90%程度の狭窄あり、左前下行枝は#6, #7に複数の90%狭窄がある、そのような超重症症例です 事前の Heart Team Conferenceで心臓外科医は冠動脈バイパス手術を拒否されたのです

このような重症例そのままPCIに入れば命を失う可能性がとても高く、うーん僕に治療主治医が回ってくればやはり拒否したか、あるいはPCPS (経皮的心肺補助)を stand by状態にしておき、左冠動脈回旋枝末梢か左前下行枝から手を付けて、いったんその段階で終了し、後日右冠動脈については考える、そのような戦略をとっていたと思います

しかし、これが CHIPの本領発揮の場面でした CHIPというのは今年2017年になってから言われだした言葉です CHIP = Complete revascularization for Higher-risk Indicated Patientsの頭文字であり、日本語に訳せば 「超重症患者に対する完全血行再建」となるでしょうか Home Pageもありますが、要するに心機能が非常に悪いか、PCIを行うことそのものが非常に危険ではあるが、そのために冠動脈バイパス手術も危険と考えられているが、慢性完全閉塞、左冠動脈主幹部、複雑分岐部病変などに対する血行再建せねば患者さんの生命予後が非常に悪い、そのような患者さんに対して補助循環しながらPCIを行う、そのような新しい過激な治療方針なのです

そしてこの日ライブで実際に行われたのは、まず放映前に左冠動脈回旋枝の狭窄評価が FFRで行われはFFR = 0.71だったので薬剤溶出性ステントがそこに植え込まれ、ついで左前下行枝に対して2個の薬剤溶出性ステントが植え込まれました その後から放映開始となったのですが、TRI+TFIにより両側アプローチで右冠動脈の慢性完全閉塞に対して Pilot wireを用いて順行性に入りましたが、解離腔に進んだため、左前下行枝より中隔枝を介して逆行性に入り、順行性ワイヤーと逆行性ワイヤーが真腔内で kissing wireとなりました 中継はここで時間切れとなったのですが、僕から見てもとっても難しそうな慢性完全閉塞でしたが、これまでの日本式アプローチ、つまり Gaia wireを用いたり、CART techniqueを用いたり IVUS side-branch guidanceを用いたり、そのようなテクニックとは異なるもの、つまり 日本ではほとんど用いられない Pilot wireを用いたり、中隔枝の tip-injection造影を省いたり、中隔枝からのクロスを hydrophilic wireを用いずに行ったり などなど 僕自身の常識とは異なるテクニックで真腔狙いの慢性完全閉塞再疎通が行われたのです

しかも、この手技を一連のステージで行い、造影剤の使用量もその時点で 50ml程度、両側造影も single planeで二回のみであり、慢性完全閉塞に向けての wiringでも一切造影剤を使用しない、そのような斬新な手技だったのです

そして重要なのがこれを可能としたのが Impellaによる左室補助でした ImpellaをPCI手技開始より作動させ、安定したPCIが行われ、多分これが CHIPという新たな概念なのだろうな、と大変勉強になりました しかし日本ではこの方法はできません 何故ならば Impellaの使用には厳しい基準が設けられており、その基準は心臓外科のあるグルーブに管理されているからです

このようにして日本という国家は 自動車に代表される製造業の世界だけでなく、高度な医療の分野でも新しい革新的世界に歩みださず、どんどん世界中から取り残されていくのです 今回本当にそれを実感しました 訳の分からない役人による法律違反的行為、省令による法律に基づかない規制と、それを踏襲している学会を含め各種団体による自己規制 こんなことばかりしていると本当に日本は駄目になります まあ、僕の俊ではもういいか もう気持ちを荒ぶらないで昼に食べた「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメンをお見せしましょう 非常につくりの奇麗な日本的な料理でした

「大阪ラーメン」の辛味噌ラーメン

本日のライブ

本日は朝から 東北医科薬科大学附属病院 (以前の東北厚生年金病院)で、CTOのライブ術者をしました この病院を訪問するのは 3年ぶりぐらいのことでした

症例は右冠動脈のCTOでしたが、事前の評価では micro channelがつながっていて、すぐにPCIが終了するだろう、というものでしたが、実際にやるとそんな訳は無く、結局左冠動脈回旋枝ルート二箇所の逆行性アプローチを試みた後、中隔枝経由のルートで逆行性アプローチに成功し、合計で 2.5時間も費やして右冠動脈のCTO再開通に成功しました 事前評価が甘かったことは反省点ですが、次々と色々な手を繰り出す意欲をまだ持っている自分を評価したいと思います

その後、カテ室から Luncheon Seminarの講演を 30分させて頂き、それから仙台駅に直行し、東口に新たに出現したビルの中でスペイン料理(実態はパエリア)を食べ、今 14:30発の東北新幹線に乗り、鎌倉に戻るところです

最近はめっきりCTO治療をする場面も減りましたが、まだまだ自分では手技を楽しめることを発見しました

あっという間に目まぐるしく二週間が過ぎ

あっという間に二週間が過ぎてしまいました この間、TAVIにかかりきりかと言えば、そうでもなく しかしながら激しいTAVIに各地で付き合いました

その中で、先週は島原ライブで四例治療し、その中の一例はかなり高難度のCTOでしたが、それもうまくやり、昨日は函館で非常に難度の高いCTO二例を我ながら信じられないような強い意志の力と、これまでの知識、積み上げてきたテクニックを総動員してやり遂げました 集まっておられた韓国の先生方 (第11回 日韓友好TRIセミナー)もすごく満足されました TRIの可能性の限界への挑戦でした でも疲れきりました CTOの一例目で渾身の力を使いましたので、CTOの二例目の時には左手の指や足底の筋が痙攣(つる)していました この二週間で何例のTAVIとCTO三例を含めたPCIを行ってきたのでしょうか

その一方で鎌倉ライブのHome Page programmingにとりかかりました 暫く javascript/sql/jQuery/phpなどと何ヶ月も付き合ってきませんでしたので、自分の知識と感覚を取り戻すのに時間がかかっています 実はこの数週間、「深層学習」の勉強を Kindle本でやっていたのです 偏微分や行列計算などこれまで避けてきたことにも再挑戦しています そんなこんなであっという間に時間が流れていったのです あ~~~~ こんなことではいけない いけない

すさまじいTAVI

何時の間にかあっという間にもう土曜日です 今週は何に明け暮れたか? 記録しておかないとすぐに忘れてしまいます

月曜日(7/10)は外来診療を僕は休診にして朝から珍しくPCIを自分自身で行いました CTOですね そして午後からはインドネシアから10数名の Intervention若手医師をお招きして「日本-インドネシア友好PCIセミナー」を開催したのです

内容的には若干の講義、そしてPCI手技の見学でした 夜は近くの古民家で和食の夕食でしたが、僕は仕事がたまっておりそれには参加しませんでした

火曜日(7/11)には朝からTAVI 2例 インドネシアの先生方も見学されました 一例目は Evolut Rを用いましたが、腸骨動脈内径が3.5mm程度しか無く、しかも石灰化がひどく Vmax > 5m/Secの91歳の重症大動脈弁狭窄症の患者さんでした とても他のアクセスサイトは使える訳ありません 頑張って transfemoral approach (cut down)で行いました profileの小さい ERと言えどもとても通過しません 結局、腸骨動脈を ViaBahnで拡張し、その中を通しました ER植え込みも一発で完璧で PVLはほとんど無し

二例目は典型的な SAPIEN 3 29mmの植え込みであっという間に終了しました その後午後の外来診療を行い、夜はやはり日本料理でインドネシアの先生方を交えて食事会でした

水曜日は朝から外来診療 その後、東京に移動し用事を済ませ、その日は Haneda Excel Tokyu Hotelに宿泊し、木曜日(7/13) 6:25 AM発の ANA千歳行きに搭乗して札幌東徳洲会病院心臓センターに そして 9:00AMよりTAVIカンファランス出席

9:30AMよりTAVI 3例開始したのです 一例目は前拡張したって全くS3が通過できないのです 結局、double balloon techniqueを用いて通過し、無事完璧な植え込み終了

二例目は今度はガイドワイヤーが大動脈弁通過した後、ガイドワイヤー入れ替えのために通過させる5Fr/4Frの診断カテーテルが通過できません 両者とも強い大動脈弁弁尖石灰化があるのです 結局この症例は double guidewire techniqueを用いて通過し、S3を植え込み完璧な出来上がり

三例目は Evolut Rでしたが、問題は造影剤使用で激しいアナフィラキシー・ショックとなるのです もちろん事前にステロイド、抗ヒスタミン剤を投与しているにもかかわらずです 腸骨動脈造影を一回したただけで血圧が 30mmHg以下に低下、全身発赤でした 昇圧剤使用してもなかなか血圧回復しません 一時的にPCPS (経皮的人工心肺)を装着し、色々な薬剤を用いて昇圧を待ちました 昇圧済んでから今度は果敢にも ER植え込みを行いました もちろん造影での位置確認が非常に危険でしたので、一回のみ少量の造影剤で確認行い植え込みをあっという間にしてしまいました PVLは全く認められず完璧なできでした 結局非常に重症な三例ともとってもお元気になったのです これを確認してから、夜遅く小樽に移動して宿泊

新装なったカテ室で

金曜日(7/14)は朝から小樽市立病院を訪問し、カテ室更新のお披露目PCIをさせて頂きました 新しい Philipsのマシンでとても快適でした CTO一例と、左冠動脈主幹部一例でした

昼は、隠れ家的な蕎麦屋さんである「きむら」で「蕎麦がき」と「ざる蕎麦」を頂きました

隠れ家的蕎麦屋「きむら」

とても美味しかったです ご主人は9年前に脱サラして自宅でこの蕎麦屋さんを始められたそうですが、その技術は非常に高度でした その結果、非常に細い蕎麦切りが可能なのですね 爪楊枝の先端と比べればその細さが分かります 蕎麦がきもおいしいですよ

おいしい「ざる」
爪楊枝と比べて下さい この細さ
蕎麦がきも試して下さい

この後ホテルで休み、夜はまたお食事を皆様方とさせて頂きました

そして本日(7/15)土曜日は 東京に移動し、J-TVT理事会に参加です 目まぐるしく日にちと時間が過ぎて行きます

京都は暑かった

予想はしていましたが、京都は暑かったですねえ 先週末は三日間 CVIT総会のため京都でした 数年ぶりの京都国際会議場だったのですが、地下鉄が延伸されて以前と比べればとても便利になりました

あっという間に京都も終わり、昨日からインドネシアの先生方が 10数名参加され、当カテ室でワークショップを行っています 本日はTAVIです

昨日のライブ

昨日は札幌東徳洲会病院を舞台に中国から 20名の 40歳前後の Interventional Cardiologistをお招きし、日中友好TRIセミナーを開催しました 何時の間にかこのセミナーも 11回目となりました 途中一年は鳥インフルエンザの影響で中止しましたので何と最初の会から 12年を経たことになりますね 随分と長い年月歩んできたものです

会場も日本全国四国以外の場所で開催してきました もんろん全てTRIのライブを含みますのでその土地の病院および先生方のご協力あって出来るものです

毎回 9:00AMより開始し、午前午後と二例ずつのライブを僕自身が術者として行います その合間に日本および中学の先生方による講義とディスカッションがあります 翌日には母国に戻らねばなりないので、だいたい 3:00 – 4:00 PMには閉会しますが、その際には修了証明書を発行します

今回はも 4例のライブをしました CTOが二例であり、もちろん全て radial縛りです なかなかスリリングな場面もありましたし、僕の華麗なテクニックを披露する場面もありました 中国の先生方も満足された様子でした もちろん全例成功に終わりました

そして 5:30PM発の羽田行きANA便で千歳を離れたのです とても有意義でありまた楽しかったですね

可児ライブ

6/23午前中は半年ぶりに札幌東徳洲会病院で循環器内科外来診療を行いました そして、その夕方千歳空港から羽田空港に移動し、京急羽田線に乗り換え品川駅に、そして新幹線で名古屋駅に移動しました

この日 金曜日から岐阜県可児市にある東可児病院を舞台に恒例の可児ライブが行われ、今年もまた術者として参加させて頂きました 名古屋駅からは名鉄特急に乗り換え、犬山駅に移動、犬山駅でタクシーを待ったのですが、一台もおらず、無線を呼んでもなかなか来ません 結局 15分ぐらい駅前ロータリーで待ちましたがようやく到着、犬山駅から2Km余り離れた田んぼの中にある Bistro MARUに向かいました ここは建物がロンドンバスの廃車を用い、シェフ一人が従業員という変わった店です 店の中も外も写真を撮影することは厳禁であり、緊張でも料理はとても美味しく満足しましたが、結局可児に到着したのは 23:30を過ぎていました そのままバタンと意識を無くすように寝入ってしまい 起床したのは 5:30AMそれから置きたまま早めに朝食をとり、そして 8:30AMにはホテルを出て歩いて東可児病院に向かいました

僕の割当は第一例目であり、右#4PD付け根のCTOでした 患者さんは 60歳台ですが、冠動脈病変は高度であり、「これは簡単には行かないぞ」と予想しました CT冠動脈造影もありましたが、正直あまり参考にはなりませんでした まあCTOの入り口が小さな声だ部分である、ということを確認できたぐらいです 僕の手技の助手は安城更生病院の植村 祐介 先生がして下さいました 安城更生病院は循環器分野 とくに冠動脈において以前より非常に有名な病院です 僕には思い出があります それは、昭和 51年か 52年でした つまり、1976年あるいは 1977年でした(何と 40年前です!!) 僕が未だ関西労災病院でカテーテルを自ら始めた頃です どうしても選択的冠動脈造影、しかも右肘動脈カットダウンによる Sones法をやりたくて、色々とつてを辿ったのですが全て見学を拒否され、安城更生病院の当時おられた鷹津先生のみが見学をご許可して下さったのです

確か見学前日夜に名古屋に一人で宿泊し、翌朝電車で安城市まで移動し、Sones法による選択的冠動脈造影を二例ぐらい見学させて頂いたのです あれが無ければ僕の今も無い、そんな気もします 本当に何が巡ってくるものか分かりませんね 今回は植村先生の助手でとてもやりやすく手技を行うことができました 感謝です

順行性に少しつっつきましたが、とてもうまく行くとは思えませんので、すぐに逆行性に切り替えました アプローチは両側TRIです 結局心尖部経由の epicardial routeを SUOH-03により通過し、色々やって最終的には薬剤溶出性ステントを2個植え込んで成功裏に終了しました 終了は 1045AMであり時間的にもまずまずでした

東可児病院
PCIの成功を祝って

終わってから病院向かいにあるインド料理の店、ここは 11:00AM開店で印度人の家族がやっています 開店と同時に入り、おいしいカレーとナムをつまみました そして、その後 うなぎを食べた後、再び名鉄電車、新幹線で鎌倉に戻ったのです 鎌倉自宅到着は 17:00頃でした

今年の可児ライブもとても楽しく手技をさせて頂き、また勉強にもなりました

本日のTAVI

本日は二例のTAVI 自己拡張型で行いました 重症例でしたが非常に良好な結果でした

バルーン拡張型と自己拡張型を比べれば、多くの日本の先生方はバルーン拡張型に馴染みがあると思います それには理由があります その理由とは バルーン拡張型が日本で保険診療下で使うことが出来るようになったのは 2013年10月ですが、自己拡張型を使えるようになったのは確か 2014年の暮ぐらいからではないでしょうか

結果的に多くの医師にとって自己拡張型は馴染みが無い、それが最大の理由でしょう

僕自身はと言えば、治験段階から自己拡張型を用いていたので馴染みはあるのですが、問題は治験終了から保険診療下での使用まで数年間のブランクがあることです この間に全てそれまでに得た技術から遠のいてしまうのです それで結果的に僕自身自己拡張型に何となく抵抗感が出てきたのです でも最近はようやくその心理的バリアから脱出しつつあります

TAVIを終わってからPCIを一例自分でしました そしてその後夕方に外来診療です そしてその後院内の委員会に出席、僕は早めに帰宅しました 外は小雨が降っていましたが、自転車で戻りました

TAVIもCTOも、そしてプログラミングも僕の心にとっては同程度の心の障壁です その心の障壁を乗り越えればこれまでに鍛えてきた能力により結果は成功という型でついてくるのです

マンダレーからの便り

さっき、メールを受信し、ミャンマーでの全国ニュースの映像を受信しました