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これからシカゴ　昨日は MitraClip

今回は TVTに参加(招聘)のためシカゴに羽田空港より飛びます　毎年このようにその分野の主要な学会に参加するのは年々辛くなってきます　「この学会参加せねば、ゆっくりと寝て過ごせるのに・・・・」なんて考えてしまいます　これが歳をとって行くということでしょう

さて、そんな中昨日も頑張って MitraClipしました　その前に経カテーテル的大動脈弁置換術 (TAVI)を二例、心機能高度低下例に対する S2植え込み、そし鎖骨下動脈ルートの EvolutR植え込みでした　両症例とも僕はサポートに回りました　非常に順調に終了し、安心して 14:00からの MitraClip植え込みに移りました

Brockenbroughに関しては世界で一番上手な僕ですから何の不安もありません　今回は、経食道心エコー法を見ることによって初めてその存在を僕自身認識した　ビローっと伸びていく心房中隔でした　このビローっと伸びていく心房中隔と僧帽弁の Barlow’s Syndrome (バーロー症候群)が同列に合併するものか否か僕は知りませんが、ここの患者さんは心房中隔穿刺時に、通常よりも心房中隔が伸びてなかなか穿刺針が通過できませんでした　そうですね経食道心エコー法 (TEE)で見ていると 20mm程度は伸びましたね　この患者さんの僧帽弁閉鎖不全では後尖に Barlow様の変形がありましたが、本日は後尖とそれに引きづられた前尖の逸脱でした

まあ割と難しい Clippingだったと思います　それでも経食道心エコー法で観察すると二個の Clipping後　MR4度が 1度にまで低下し、劇的な効果で終わりました　これまで症例を積み重ねるにつれ、それまで自分では何一つさっぱり分からなかった経食道心エコー法所見も段々と見慣れ、自分の手をどのように動かせば標的に相対すことができるか随分と分かってきました　もちろん未だまだで今後とも激しく収れんが必要です　経カテーテル的大動脈弁置換術のレベルにははるかに到達していません

MitraClipはエコー屋さんの世界だと教わってきましたが、いえいえどうしてカテ屋さんの世界だと思いますよっ　残念ながらそういうことをほとんどの Interventional Cardiologistsが知らないのでしょうね　知る機会もあまり無く、また知る機会を作ることも困難ですよね　まあ自分はこのような境遇に放り込まれたのですから、この道を突き進んでいくしかありませんね

それにしても進化しているとはいえ、昨日は終了時刻 6:00PMであり、四時間の手技でした　老化した体には体力の限界です　でも MitraClipを日本にも根付かせる使命があり、それが患者さんのためだと信じていますのであと何年間か頑張りましょう

インターネットを通じたつながり

今朝は体調不良　もう歳かな　それでも本日　TAVI二件、その後　MitraClip 1件あります　まあそろそろ体調も戻り、またTAVIに関しては若手に完全に任せますので良いでしょう　全力を MitraClipに傾けますよ

それはそうと今朝メールを開けると「ぎぎ」としました　僕のこのプログにコメントが投稿されていたのです　いやあとても感激しました　この方はかなり高度なプログラミング知識と技術をお持ちの医療関係者だと推察します　その方が、ご自身で開発されている DICOM Viewerである Horlixにおいて、ある種の DICOM-USフォーマットが読み込みできないために(しかもこれが Philipsなのです: 実際この Philips machineの DICOM-USは変です　当院でも読み込めない事例が発生しています!!)、 DICOMで検索しておられて僕のこのブログにヒットされ、そしてコメントを頂いたのです

とてもとても僕なんて足元にも及びません　そんな方からのコメント「ぎぎ」とすると共に感激です　思わずこんな返信してしまいました

ちなみに僕の DICOM Viewer開発苦労話はここにまとめてあります

 

air様

コメント頂きありがとうございます　Githubなども見させて頂きました　また、OpenDolphin関係のページも見させて頂きました　世の中にはすごい方がおられるものだ、とただただ感心するのみです
私なんかは既に 68歳ともなり、頭脳はどんどん硬くなると共に処理能力が劣る一方です　そんな自分でも Z80 assemblerでプログラミングの真似事を始めた20歳台の頃の、わくわくした思い、それを取り戻したくて、かつ謎であった DICOM-XA　それに取り組んだのは既に 10年以上の前のことでした
しかし、自分の能力がとても足りず JPEG規格書を読んでもなんのことかさっぱり理解できない状態が続きました　自分の患者さんに引退された工学部教授がおられ、その方の教え子に信号処理を専門にやられている研究員の方がおられたので、その方をご紹介して頂き、直接 JPEG規格書と DICOM規格書から DICOM-XAが JPEG losslessで圧縮されていることを掴み、そのHuffmann Code解読プログラムをなんとか書くことを開始しました　それでも何がなんだ最初はさっぱり分からず、随分と苦労して慣れない C++ (VisualStudio)を用いてプログラム書き始めました
最後にはようやく DICOM-XAで動画を Windows上で動かすことに成功しました
それができるともうそれ以上進むのは自分では無理だと達観してしまい、DICOMの世界から離れてしまい、今は Osirixの単なるユーザーになっています
Osirixが高額でありしかもひどいことには、MacBook Proの USB-C端子4つの内2つが自然故障して、修理に出したところ、logic board交換となり、それと共に Osirixのライセンス切れてしまい、またまた 100K円の支払い発生するという理不尽を経験して、Horosともめぐり逢いました
そしてその Horosより派生させ、さらに改良を加えられている Horlixをご紹介頂き感激しています
でも正直、自分でも Webのプログラムを Githubに蓄えたりしていますが、 air様の Horlixに関して、どのように実行ファイルを作成すれば良いのかその手順すら理解できない自分です
開発などでお忙しいでしょうが、どうぞ今後共お時間のある時で結構ですので、ご指導宜しくお願いします

齋藤　滋

今週の valves

今週は合計 5例のTAVIと 1例の MitraClipに直接携わりました　TAVIに関しては完全に予測が可能となり、それは合併症が起こったとしてもそうですし、また合併症を避けるためにどのようにすれば良いのか、それについてもほぼ予見して対処することができるようになっています

これはもちろんここ数年のTAVIに関する医学の大いなる進歩のお陰ですし、その大きな流れの中に自分の身を置けてきた幸せに浸っています　これからもどんどんTAVIは進化していくことでしょう

一方 Mitraに関しては自分の能力がまだまだと思えますし、また医術のレベルとしてもまだまだ改善の余地があることを感じています　期待する結果が得られているのは患者さんに対して責任を果たす、という意味でも重要ですが、とは言ってもやりながらももっともっと進化の余地がある、ということを感じます

MitraClipの最初の技術的難関である心房中隔穿刺 (Brockenbrough法)に関しては、僕は世界で一番上手と自負していますし、その技術的パックグラウンドに立ちながらもなおかつ学ぼうという姿勢を維持しながら最善を尽くしていますので、結果的に大きな問題ではありません

しかし、クリップをつまむ段階ではまだまだ予測が困難です　結果的に何回も何回もトライを繰り返すことになります　そもそもこれが learning curveにより改善曲線に乗るのか否か、それすらまだ感覚的に分からないのです　ある時は「うんうまくいった　もう完璧」と心の中で思えても、次の時には「あーーーー　だめだだめだ」と思えるのです　何時この自己矛盾の混沌とした闇の世界から抜け出せるのでしょうか?

いやあ今日は素晴らしかった

本日はTAVI二例、これには僕は直接タッチせず、その後の MitraClipに神経を集中しました　その甲斐あり、本日もまた素晴らしい Clippingで終了しました　あれほどひどい僧帽弁閉鎖不全がほとんどゼロとなったのです

とても左心房が小さく、まず Brockenbroughから困難でした　しかし、これまでの何百例に及ぶ Brockenbrough法の経験を全て注いで安全に有効に行いました　その後の Clippingも Heart Teamの総力で素晴らしいできとなったのです

今回は三時間かかりましたがその素晴らしいできに疲れも吹っ飛びます　今後もどんどん習熟し、もっと早く的確に治療が終了できるように進歩していきたいと思います

着実に前に進んでいますね

MitraClipを行う、というのは僕のアメリカ人の中でもとても古い友人の一人であるの Ted Feldman先生とのつながりが大きいのです

かれこれ 30年ぐらい前にあの PTMC Ioue Balloonがアメリカで認可された時に、その PIをされていた彼が当時の在籍場所 Chicago Universityで PTMCの全米Workshopを開催されたのです　この時には Chicago Universityからライブも飛ばされました　そして、その時には日本から井上　寛治　先生と僕が Facultyとして呼ばれ僕は How to perform Brockenbrough Technique.　などというものを講演したのです　そして、その時にあの Tejas Patel先生とも初めてお会いし、その後の長いつきあいが始まったのですよ

そもそも Tedと知り合うきっかけとなったのはもう今ではどちらが先か分からないのですが、Tedの Chicagoの自宅にもお邪魔し、奥様や子供さんともお会いしたこともあるのです　今からやはり 30年近く前に初めての外国人Facultyとして鎌倉ライブにもお呼びしたのです　その時には多分第一回の鎌倉ライブであり、横浜市教育会館に 2時間の衛星中継ライブを飛ばしたような

時期は暮でしたので忘年会シーズン　そこにもTedを連れていき日本の忘年会はこんなだということを彼にも体験してもらいました　彼はとてもびっくりし早速奥様にその時の楽しいことをたくさんたくさん話されたそうです

そして Tedがその後 MitraClipの全米PIをされたのです　彼はMitraClipの発展と共に大きくなりました　今でもとても親しい友人です　そんなことがあるので僕と MitraClipとの付き合いは実は 10年間以上になるのです

この間　ずっとずっと影に潜んでいました　そして今ようやく Operatorの一人として浮き上がらんといているのです　でもねえ　体力的にまた知力的にも辛いなあ　まあ気張らずに出来る範囲でできるだけ頑張ります

それにしても患者さんは劇的に改善します　ある意味TAVIが労作性狭心症に対するPCIだとすれば、MitaClipは急性心筋梗塞に対するPCIのようなものです　ふふふ楽しい世界が広がりつつあります

まだまだとても疲れる手技です

MitraClipが保険償還下で限定施設でこの 4月から開始され、本日までに 4例の MitraClip治療を当院では行ってきました

その内の、3例で Main Operatorとしてこの新しい手技に挑んできました　幸い僕が行ってきた患者さん達は、とても順調に回復され、しかも回復というよりも、何というか、「えーっ、こんなにもお元気になるのだ」と驚きの結果になっています

もっとも Main Operatorというのは MitraClipではあまり意味がありません、全ての手技は Sonographerの指示に従って行われますので自分自身の判断でどうこう、ということは無いのです　ここはTAVIやPCIとは全く異なります

それでも Main Operatorとして Brockenbrough法による心房中隔穿刺、そしてその後のクリップ挿入などの手技には直接関わる訳です　結果的に手技の最初から最後まで立ち尽くしで緊張を強いられます

未だまだ慣れない手技ということもあり、また重症困難例が蓄積されていた、ということもあり手技には一例あたり 5時間ぐらいかかるのです　その間、術者としてずっと立ちっぱなしで、しかもクリップ操作のために無理な態勢でしかも、動けない、というのはとても肉体にも精神にも負荷となります　正直、一例終わった時には、もう体中ぐったりです　本当に疲れ切ってしまい exhausted という表現がピッタリなのです

でも、このような最新医療に自ら携わることができる、そのような環境にこの生まれて 30年、ゼロから僕が最初の職員として作ってきたこの病院、そのような環境にいることに誇りを持ちましょう　とても大変ですし、未だまだ不完全です　でも僕は出来る限り前に進んで行きます

何だか MitraClipという単なる心臓の最先端医療ではありますが、それは単なる医療にとどまらず、僕の人生観にも大きな影響を及ぼしつつあります　未だまだ自分には成長の余地がありますね

雨があれば晴れ間もありますね

昨日夕方の便で千歳に飛びました　札幌東徳洲会病院に到着したのは 18:30ぐらいだったのですが、19:00過ぎより院内の Auditoriumにおいて僕による FFRの講演会をしました

今回の講演会はスポンサーは無く、自主的なものです　内容は 3月初めに FRIENDSという学会で行ったものをさらに updateしました　その後本日のTAVI症例の検討会を行い、部屋に入ったのは22:00過ぎでした

それからプログラミングの修正を行い、そして就眠　今朝は 5:30AMに覚醒し、シャワー浴びてから 7:00AM頃には出勤しました

そして本日のTAVI三例の内、僕に最初の二例の植え込みを行わせて頂きました　バッチリです　知らなかったのですが、二例目は札幌東徳洲会病院で去年の4月06日に第一例のTAVIを行ってから 150例目だったのです

札幌東徳洲会病院TAVI150例記念

150例目といっても淡々と過ぎていきました　でも色々ある中で少しは心が慰められました

JTVT2019現在のデータベース構造

まだまだ refineせねばならないと思いますが、現段階での Database DDLを記録しておきます

 ###############################################################################################
 ### SQL for JTVT2019 
 ### Based on this DDL, the program is constructed.
 ### Programmed by Shigeru SAITO, MD, FACC, FSCAI, FJCC
 ### on March 4th, 2018.
 ### revised on April 12th, 2018
 ###
 ### DB Name : jtvt2019
 ###############################################################################################

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `hp_tbls` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `hp_code` VARCHAR( 11 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `hp_name` VARCHAR( 128 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `zip_code` VARCHAR( 7 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `ken_name` VARCHAR( 10 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `hp_address` VARCHAR( 256 )CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `country_code` TINYINT( 2 ) NOT NULL DEFAULT '1',			/* Country Code; By using this code , 1: JAPAN*/
                              /* interface such as feet or lb can be aplied. >10: feet/lb */
  PRIMARY KEY (`id`),
  UNIQUE(`hp_code`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `dr_tbls` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `kanji_sirname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `kanji_firstname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',	
  `english_sirname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `english_firstname` VARCHAR( 64 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',	
  `hp_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
  `hp_name`  VARCHAR( 128 ) CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci NOT NULL DEFAULT '',
  `job_kind` TINYINT( 2 ) NOT NULL DEFAULT '1',
  `email` VARCHAR( 128 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `dr_pwd` VARCHAR( 512 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `clue` TINYINT( 1 ) NOT NULL DEFAULT '1',
  `hint` VARCHAR( 512 )NOT NULL DEFAULT '',
  `login_date` DATE NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `ip` VARCHAR( 15 ) NOT NULL DEFAULT '000.000.000.000',
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  `is_active` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
  `is_usable` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',
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  `modified` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  PRIMARY KEY (`id`),
  UNIQUE(`email`),
  INDEX(`email`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `login_logs` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `dr_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
  `login_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `login_ip` VARCHAR( 15 ) NOT NULL DEFAULT '000.000.000.000',
  PRIMARY KEY(`id`),
  INDEX(`dr_tbl_id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `abstract_tbls` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `hp_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
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  `submission_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `abstract_topic1` tinyint( 2 ) NOT NULL default '0', /* TAVI, MitraClip, etc  */
  `abstract_topic2` tinyint( 2 ) NOT NULL default '0', /* Complications, etc  */
  `abstract_title` VARCHAR( 200 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `abstract_content` VARCHAR( 2000 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `is_selected` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '1',
  `is_deleted` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
  `created` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `modified` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  `last_access_date` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
  PRIMARY KEY  (`id`)
) ENGINE=InnoDB  DEFAULT CHARSET=utf8 AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `time_slot_tbls` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `begin_time` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',
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  PRIMARY KEY (`id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `dr_role_tbls` (
  `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
  `dr_tbl_id` INT( 11 ) NOT NULL DEFAULT '0',
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) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

CREATE TABLE IF NOT EXISTS `session_tbls` (
    `id` INT( 11 ) NOT NULL AUTO_INCREMENT,
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    `session_sub_title_japanese` VARCHAR( 100 ) NOT NULL DEFAULT '',
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    `session_end_time` DATETIME NOT NULL DEFAULT '0000-00-00 00:00:00',	
  `session_objective_japanese` VARCHAR( 300 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `session_objective_english` VARCHAR( 300 ) NOT NULL DEFAULT '',
  `is_deleted` BOOLEAN NOT NULL DEFAULT '0',
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  PRIMARY KEY (`id`)
) ENGINE = InnoDB CHARACTER SET utf8 COLLATE utf8_general_ci AUTO_INCREMENT=0;

 

これから Washington DCへ

東京Valvesが終了し、そのまま Vmax 7.0m/Secという大変な大動脈弁狭窄症に対するTAVIを無事終了し、MitraClipも無事終了　そして札幌東徳洲会病院心臓センターでのTAVIそして島原でのライブ、そして昨日鎌倉自宅に戻り、今朝は今成田に向かっています

半公式の文書作成などNEXの中で行いながら Amazon-Kindleでプログラミング関係の書籍をどんどん購入

その多くが完読できぬまま終わってしまうのですが・・・　それでも僕の唯一の知識の源泉ですから仕方ありません　そうしないと自分の世界がどんどん縮まっていきますよね　それを何とか食い止め、あわよくば自分の世界を広げるためには新たな勉強が必要ですよね

うわーいっ

本日は非常に重症なご高齢の方のTAVIを行いました　本当に本当に危険が予想され、それに対して対策立て、そして皆の協力で何事も無かったかのように大成功しました

患者さんもとてもお元気です

そして、TAVI治療の後、いよいよ今月より保険償還が認められるようになった MitraClipの鎌倉での市販後第一例の治療を行いました　これも最終的にとてもうまく行き、本当に嬉しいです　記念の写真です

MitraClip第一症例