未だ足腰立たず

火曜日に伊勢山上飯福田寺の岩山登山をして足腰ガタガタとなりましたが、本日火曜日になっても続いています 特に膝を曲げて座ろうとしたり、立ち上がろうとしたり、あるいは階段昇降 特に階段を降りたり、靴を触ったり そのような動作の時には足の筋肉がとても痛み、また突然痛みのために力が抜けたりするのです

やはり岩山の上り下りに相当な負荷を足腰に及ぼしたようです さらには、上腕そして大胸筋にも来ています

きっとあと数日間は回復に必要でしょう そんな中昨日月曜日は何事も無かったかのように外来診療を朝から行い、多数の新患の患者さんの診療そしてそのままカテーテル検査などを行いました 外国人の方もおられましたね

そして本日はTAVIと経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)の日です AHAのために部下がシカゴに出張ですので、人でも足りません しかしながら頑張りましたよ 僕は二例目のTAVIを術者として行いましたが、腹部大動脈瘤の術後時間がたっており、グラフトは硬化していて伸びません このため、シースの挿入などに相当な苦労をしました 色々な小手先テクニックをその場で考え、それらを次々とアプライしていき、ようやく 16Fr e-sheathを下向大動脈に挿入し、最後は最高のできのTAVIで終了しました ついで行った経皮的僧帽弁接合不全修復システムは超高速で終了し、これら全症例をしかも結構困難なTAVI 2例を含めて 16:00には無事終了したのです

それにしても腰が痛い、足が痛い、

やっぱり自分は TAVIlistというよりもAngioplasterかな

なんと自分自身は 1981年に初めて PCIを行ったのです ということは既に37年間もPCIをしてきた、ということになりますね そして、TAVIに関しては 2012年に自分自身の第一例を治療した、ということになります

結果的に経験年数や治療した患者さんの数に関しては圧倒的にPCIが凌駕していることになります PCIと言っても色々とありますよね これまで自分自身が promoteしてきた分野としては、

  1. 急性心筋梗塞 (AMI)に対する Primary Stent Implantation – これに関しては JACCに論文出していますね
  2. 慢性完全閉塞 (CTO)に対するPCI – これに関しても幾つかの英文論文出していますね
  3. 経橈骨動脈的インターベンション (TRI) – これに関しても幾つかの英文論文出していますね

というのが主な分野でしょうか また最近は 分岐部病変 (bifurcation)に対するステント植え込みで英文論文出していますね

まあ、数はそれなりに論文出してきましたが、そろそろ打ち止めでしょうか あとは若い人にやってもらいたいな それでも自分には自分を頼り来られる患者さんがまだたくさんおられます それはとても名誉なことで嬉しく、やり甲斐のある事なのですが正直の話 年齢と共に自分の精神力や体力が弱ってきているのを感じるのです でも頑張らねばなりませんし、一旦ひいてしまえば、そのままズルズルと後ろに下がるだけですもんね

そんな中で今週は昨日月曜日には実はとても忙しく 夕方公的な用事で母校大阪大学医学部の銀杏会館という場所 これは吹田市ですが、ここに赴かねばならなかったのです しかも午前中数は制限しましたが外来診療があったのです そこにもうこれは triple bookingですが、新しい薬剤溶出性ステント (DES)の治験を開始したのです 新たな薬剤溶出性ステント治験に関しては、責任が思いですのでなるべく僕自身で植え込みを当初行うようにしてきました 今回もそうなのです それで外来診療しながら 5例の治療を行い、そのまま大阪に向かったのです

用事を済ませて鎌倉に戻ったのはもう 23:00でした 流石に疲れます

そして本日は TAVI + MitraClipです いやいやそれだけでなく 昨日より開始した薬剤溶出性ステント治験をさらに三例行ったのですよ こうなると自分は一体 Angioplaster (PCIを専門に行う医師)なのか TAVIlist (TAVIなどの弁膜症などのカテーテル治療を本文に行う医師)なのか訳が分かりませんね でもとっても嬉しいことがありました 先日僕が治療させて頂いた患者さんからのメールでした このようにお礼の言葉をいただくと、老体に鞭打ち、疲れ、時間の無い中で頑張って治療させて頂いた苦労が報われますね ありがとうございます

疲れていますね

外来患者さんがたくさん来られとても嬉しいのですが、やはりとても疲れます おまけに火曜日はやはり縦に 3例のTAVI、そして 1例の経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)です

TAVIにより治療した中のお一人の方は正直、「良くぞここまで生き延びられて、TAVIにより治療できたものだ」とも思う方でした これまで僕自身経験した中で最高値の なんとPeak Aortic Pressure Difference > 180 mmHgだったのです 本当に危ないところだったと思います この方もTAVIにより一瞬にして圧較差 0mmHgとなり、安静時にも感じておられた呼吸苦も全く無くなり、合併症無しでもうすぐ退院です TAVIの威力と、その治療に携わり治療できたことにやり甲斐を感じます そしてここ数年のTAVIの進歩、知識の集約、医学という科学の発展、ディバイスの進化、医術の進化、Heart Teamとしての成熟 それら全てが相まって良い結果が出ているのでしょう

それにしても神経を集中するこれらの治療に僕自身の精神が病んでいかないか心配です でも自分としてはとことんやり切るしか仕方ないと思いますね

本日も外来患者さんの診療に一生懸命でした 何年かぶりに僕を目指していらして下さった患者さんも数名おられました 結局本日の千歳行きの便を 16:00羽田発から 18:00羽田発に遅らせ先程泊まり先に到着しました

そして何時ものように 眼の前の MaxValueで夕食を買い込みました 毎度のことですがメニューは一緒ですね カップ麺、カレーパン、そしてウィンナパン これで〆て 202円でした 安いですねえ

夕食

今日はハードに

本日は縦に三例の経カテーテル的大動脈弁置換術 (TAVI)を行い、その後 縦に一例の経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)を行いました 開始が 9:30AM過ぎ、先程終了したのが 17:30でした

何れも結果は素晴らしく、ほとんど無しの PVL (Para-Valvular Leak)そして 左室造影で見ても全く検出できない僧帽弁閉鎖不全となりました

いやあ素晴らしい結果です 多分 一つの Hybrid Catheterization Laboratoryで一日縦に 4例の TAVI/Mitraというのは世界最速ではないでしょうか もちろん早ければいい、というものではありませんが、患者さんにとっては早いに越したことはありませんし、合併症の発症率も低下します

もちろんこれは僕自身の力というよりもチームとしての練度が向上していることにより成し遂げられたことだと思います

今週末は CCTが開催され、そこで僕自身は経皮的僧帽弁接合不全修復システム・ライブデモンストレーション・セッションの座長をせねばなりませんが、それに向けて良い ブースターとなりました

それぞれにとっての年月

自分も歳をとってきました 思えば、小学生の頃は一日がとても長く「早く明日になあれ」と毎日思っていました 明日になればまた皆の楽しく遊べるし、ご馳走も食べることができるかも知れない そんな期待で時間の流れが何時も遅く感じていました

しかし、この歳になり今はどうでしょうか? 今は、あっと今に一日が過ぎて行きます 結局自分の頭の中で「これぐらいはできる」とか思っていても、実は体力とか智力とかあるいは運気でしょうか 何しろ色々なことが自分のイメージと乖離して、その結果思っていたようにはできていない だから同じことをしながらすぐに明日になってしまう イメージの中では時間は同一に流れていても行った実績としては時間はあって言う間に過ぎていくのです

うーんバリバリで強気に満ちいた 30歳から 40歳ではどうでしょうか? あの頃は「これからの10年間 とっても長い時間が自分にはある どんなにか自分が色々なことを楽しみ、また進化していくのか」そんな期待に満ち溢れていましたよね

でも今となっては、「あと10年? そんな時間自分に残されているのかな?」そんなことを考えてしまいます

実際ある年齢の人の平均余命はプログラマの視点から言えば、これまでの生命予後の積み重ねと理論的考察から年齢を変数とした関数として定義可能な筈です 実際に同様の視点は確率されていて厚生労働省の Home Pageにも見ることができます

これによれば以下のような簡単な式で表されるようですね

平均余命計算式

ところが、この式、ぱっと見れば「おっ 自然対数の底が出てきている なんか科学という匂いがするなあ」と思いませんか?

違うのです 単に eというのは記号に過ぎず、自然対数の底 いわゆるネイピア数とは全く関係ありません 何か当たり前のことしか行っていません 要するに 「ある年齢 x歳の人々の平均余命」 = 「その集団の中で x歳以上の人々の人口 = 定常人口」を「その集団の x歳に達している人口」で割ったものに等しい と述べているのです 何だかこれってあまりおもしろくないですね そりゃあそれにより x歳の人が平均的に何年間生きることができるのか? という問いに答えることはできるでしょうか・・・ うーん 面白くない それにどうも本当にこれであっているのでしょうか? だって「人数」を「人数」で割れば、単位は消失してしまい、どうしたって「年」は出てきません ちなみにこのページでは実際に平均余命を計算しています ここの「平均余命の定義」は解りやすく 以下のようになっています

平均余命の定義を最初に説明します。まず、平均余命は年齢ごとに定まります。x歳の平均余命とは、現在x歳の人が平均してあと何年生きるかを表す数値です。平均と言いましたが、数学的に言うと期待値というものです。

このページで解説されている平均余命の計算は結構ややこしいですね 時間のある方はやって下さい

ところで何でこんなこと考えているか? と言えば 例えば、自分は経皮的冠動脈インターベンションの術者であり、冠動脈領域で治療をすることを天職の一つとしているのですが、こんなことを悩みました 「40歳の患者さんが左冠動脈主幹部を含む重症三枝病変であり、諸事情により冠動脈バイパス手術が困難で危険である時」このような時にも、もちろん患者さんのリスクは賭けるのですが、それだけか自分の医者としての自分の人生全体を賭けたリスクも取ることになるのですが、その時に「この治療で後何年間をその患者さんの人生にもたらすことができるだろうか?」 そんなことも考えます そして、「まだまだこの患者さんは少なくとも平均余命までの時間を得る権利がある」 そんなことも考えます 考えるだけでなく自分の心にとって大きな圧力となります

これが ご高齢の患者さんであれば、どうでしょうか? きっと自分は「今ここで亡くなられるようなリスクは犯したくない、そのかわりあと数年でも長く楽に人生を送って欲しい」と考えます

そして考えました、経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)の場合にはどうだろうか? TAVIにおいてはこの数年間いや1 – 2年間でけでもディバイスの改良、医学としての知識の蓄積の増大、それぞれの経験の増大に伴い、著しく手技に伴うリスクが減ってきました そして、今や全世界的にも外科的大動脈弁置換術のりクスが低い患者さんに対してもTAVIを行う方向に向かっています その結果TAVIの世界で起きていることは、明らかに適応拡大なのです 適応拡大の中にはこれまでは 80歳以上の方々を対象としてきたTAVIですが、次第により年齢の低い方々も対象とするようになってきました この流れの中でこれまでの議論に立ち戻れば、少なくとも術者としての自分から見れば、TAVIという治療の後に与えられる時間が長くなってきているので、結果的に よりゆっくりとした時の流れが残される、そのようにも解釈できます

何れにしても時間に対する感覚は絶対的なものと信じがちですが、実は相対的なものなのです 大切なことは、そのような自分の見方により変化する時の重みに対して常に時間の流れを大切に考えることかも知れません

TCT2018 – (1)

金曜日9/21の昼過ぎに羽田空港に行き、羽田空港より Delta Airline LA行きに乗りました 9時間++でロサンゼルス到着しましたが、日本から出発すれば昼の便ということになりますので、やはり機内では 1.5時間ぐらいしか睡眠できませんでした そして、2時間の transitで LA -> San Diegoに同じく Delta Airlineで移動し、San Diego空港に到着したのは13:30頃 ホテル到着は 14:00頃でした この巨大な Hilton Hotel Bay Sideは学会場である San Diego Convention Centerに隣接してあります

San Diego Convention Center

もちろん San Diegoはアメリカ太平洋艦隊の最大の基地ですので、たくさんの軍艦が停泊しています この日も、巨大な航空母艦が二隻 対岸に停泊していました

二隻の航空母艦

少しホテルで休み、この日は 15:40 – 17:10まで Sessionの座長 (Moderator)および discussantをしたのです ぶっ続けです

そして、17:10 – 18:30は ある新規ディバイス これに関しては、日米共同で治験をする予定なのですが、そのディバイスの評価と今後の治験スケジュールの打ち合わせをしました このディバイスは一週間前にカナダ Vancouverで初めて患者さんに植え込まれたそうです

そして夜になってからは、あるアメリカの会社の方々、そして昔から馴染みの米国のインターベンションの先生であり、現在はその会社の CMO (Chief Medical Officer)の先生達と会食しながら色々なことを話し合いました 

今年の TCTは昨年 Denverで開催された時には史上最低参加者数だったらしいのですが、それとは打って変わり史上最大参加者数となりました またプログラム内容もより実臨床的なものとなり、ライブも盛りだくさんでした

今年のTCT

久しぶりにTAVIを行いました

本日は朝から札幌東徳洲会病院心臓センターで三件のTAVIがあり、その中の一例を治療させて頂きました

北海道地震の被害からも立ち直りTAVIが本格的に再開されたのです 僕が治療させて頂いたのは、ご高齢の方でしたが、かなり高度な大動脈弁狭窄症であり、治療してよかったと思います 9:30AMよりTAVIのセッションが開始となり、合計で三例の治療を終わったのは 14:00でした 縦に三例を4.5時間半で入れ替えなども含んでする、というのは相当に早いですよね 入れ替え時間を含め、麻酔も含めて一例 1.5時間ということになります 素晴らしいですね

長期間の海外出張で、しかも西に東にですので、相当に体のリズムが狂ってしまいましたが、徐々に回復です とは言っても色々なメールには応答できていません 頭が回りません

頭のリハビリには Javascriptの勉強をしています Javascriptと言っても、正確には ECMAScript20151 というもので、別名 ES6と呼ばれている言語仕様のものです 現在ではほとんどのブラウザ上にこの ES6は実装されていますし、node.jsにも実装されています

言語仕様は非常に先進的なものであり、これまでのプログラミングの大きな考え方 (= パラダイム)を変更するほどのインパクトがあります 際立って紹介されているのが、アロー演算子とか Promiseとかいうものです Promiseに関しては未だ勉強を開始していません 現在はアロー演算子の習得にかかっています

/*jslint node: true */
/*jshint esversion: 6 */
"use strict";

const ary = [1, 4, 7, 9, 32, 43];
let reducer = (accumulator, initialValue) => accumulator + initialValue;
let result = ary.reduce(reducer);
console.log(result);

ここで、最初の2つのコメント欄が無いと、jslintという文法チェッカーでエラーを吐かれます

このプログラムは、配列の合計を求めるという他愛もないものですが、重大なパラダイムシフトがあるのです とっても難しいのですよ

ヘルシンキ大学附属病院での慢性完全閉塞治療

9/11には Londonを Fin Airで出発し、Finlandの首都 Helsinkiに飛びました ここでは森山くんがお世話なっている Mika教授にご挨拶するためと、慢性完全閉塞に対するPCIのデモを行うための訪問でした

Finlandの訪問は2.5年前 北の方の Ouluを舞台に行ったのですが、今回は初めて首都Helsinkiに乗り込んだことになります

病院は疾患群により建物が分かれ、循環器関連建物も巨大です

ヘルシンキ大学附属病院建物群
循環器専門建物

到着したのは既に夕方でしたので、その日は「古都」という和風居酒屋と、その後「momo toko」という日本ラーメン屋さんに行きました momo tokoの辛味噌ベジタリアン・ラーメンはものすごく美味しいです 今まで食べたラーメンの中でも上位にランクして良いものでした

和風居酒屋「古都」
和風居酒屋「古都」の巻きずし
ラーメン momo toko
momo tokoの辛味ベジタリアンラーメン

さて翌日 12日には朝から Mika教授を訪れました 慢性完全閉塞が二例用意されていて、スタートしました いやあ難しかったですねえ 患者さんは 確か77歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患がひどく冠動脈バイパス手術はとてもできない患者さんでした 糖尿病もひどく、慢性腎臓病もひどい、さらにはまた左冠動脈主幹部分岐部に強い狭窄があり、右冠動脈が慢性完全閉塞でした 左冠動脈前下行枝、左冠動脈主幹部そして右冠動脈は強い石灰化を示していました

まずは左冠動脈主幹部をステント植え込みし治療し、とりあえず安全性を確保しました それからレトロで右冠動脈に対して入り、順行性も追加 当然のことながら両方向のワイヤーは解離腔を進み、互いに会いません 何とか硬いワイヤーで順行性にどうやら慢性完全閉塞遠位の真腔に到達 しかし、ワイヤーは完全線維性組織にトラップされワイヤリングが満足にできません

逆行性にアンカーかけたり色々するのですが、全くバルーンは通過できません 最後の手段として、マイクロカテーテルをぎりぎりまで挿入し、そこで思い切って Rotawire Extrasupportに交換し、何とか 10CMぐらいそれを通過させることができました そして 1.25mm burrでロータブレーターをしたところ、ようやくディバイスが通過でき後は結局合計5個の薬剤溶出性ステントを植え込み終了しました

この手技には三時間かかりました

次の症例も右冠動脈の慢性完全閉塞であり閉塞長さはとても長く冠動脈バイパス手術後であり、左冠動脈前下行枝にも他の枝にもバイパスがつながっていました

この症例は、閉塞していた右心室枝を開通させそこに薬剤溶出性ステントを植え込んで終了したのです

まあうまいこと慢性完全閉塞の治療できて良かったです 再び「神が降臨した」感じでしたね

Mika教授、森山くんと

これからもこの Finlandとの継がりが増えそうです

そうそう本日 9/13には朝から非常に重症な valve interventionがありました 比較的若い人で大動脈弁位と僧帽弁位に生体弁置換が二年前に行われたのですが、両方共すぐに再狭窄し、僧帽弁は何と 50mmHgの圧較差という重症の方です これに対して心尖部アプローチで両方の再狭窄弁に対して S3が植え込まれ、非常に状態良く終了しました ものすごいものを見ました

さあこれから出動

実は 9月08日土曜日 1:55AM羽田発の JAL便で London Heathlaw空港に飛びました この飛行機は同じ土曜日の 6:30AM頃 ロンドンに到着、それから Hotel Aloftに early check-inしました

そして、 13:30 – 18:00 皆が集まり、PCR TokyoValves 2019の本格的なプログラム策定作業に入ったのです

この後、EuroPCR London Valvesの会合とかこなし、夕食を食べれたのは 20:00過ぎからでした

そして、昨日日曜日には PCR LondonValves 2018が午後からいよいよ始まり、僕は夕方またその準備の Preparatory meetingに参加、そして本日月曜日10日は 8:15AM集合 8:30AMより Opening Ceremonyのため壇上に、

そして、 8:45AM – 9:45AM スイスの Bernからの非常に重症な僧帽弁閉鎖不全に対する経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)のライブでのコメンテーターとして壇上に、

そして午後は今度はアルゼンチン、日本、中国その他の国々からの主として症例報告発表での Fascilitatorの役割があります

明日、11日火曜日には Londonから Finland Helsinkiに飛びます して、水曜日には Helsinki大学附属病院で CTOに Workshopがあり、二例の慢性完全閉塞症例治療をするのです

うーん時間がどんどん過ぎていく

それにしても今週の SHD interventionは早かったなあ

今週火曜日も経カテーテル的大動脈弁置換術 2例と MitraClip 1例をしたのです まあそれ自体日常的風景なのですが、すっごく早かったのです

一例目入室したのが 9:20AM頃 僕自ら患者さんの搬送をお手伝いしたのです この第一例目は S3でバッチリ ストレッチャに移動が 10:30AMぐらい そして第二例目が 11:10amくらいに入室 この患者さんは Evolut Proによりバッチリ これも早くて一時間かからずに終了

そして MitraClipは 12:00過ぎに入室 何と 14:00過ぎに二個の Clippingを行い、残存僧帽弁閉鎖不全が I/IV度以下で終了 バッチリです あまりにも早く終わりすぎ その後手持無沙汰となってしまいました

毎回こんなに早くパッパッと終わればどんなに患者さんにいいでしょうかね どうぞ大動脈弁狭窄症の治療そして僧帽弁閉鎖不全の治療には当院にいらして下さいね 齋藤 滋がお待ちしていますよっ