Introduction - beaten by cold whether

Ferdinand Kiemeneij is a very famous doctor for Transradial Coronary Intervention (TRI), since he invented this most sophisticated angioplasty procedure on August 14, 1992. In order to promote this elegant technique, he has been holding the live demonstration and workshop every autumn for these more than 10 years in Amsterdam, Netherlands. The meeting was skipped last year due to the difficulty in getting the place. It is the really greatest honor for me that I have been continuously invited as one of the operators there since 1998. This year, the meeting was held on November 19 and 20 under the title of “12 Years of Transradial Coronary Angioplasty”.
This course is always compact and the maximum number of attendants is limited to 250 persons in order to keep the intimate atmosphere. The meeting is always held in the Sint Olofs Chapel within the Hotel Barbizon Palace. The hotel is just located in front of Amsterdam Central Station, which building is beautiful and impressive. It is a famous story that Tokyo Central Station Building was modeled on Amsterdam Central Station.

Kiemeneij and Me	Hotel Barbizon Palace	Amsterdam Central Station

I took the direct flight from Tokyo to Amsterdam Schiphol International Airport by JL411 flight departing at 13:30 on November 18 Thursday, 2004. Although this course has been held normally in October every year, it was held 1 month later this year. That one month delay made me confusion. From my experiences in last several years, I did not prepare for very cold weather. However, it was much colder in Amsterdam than I expected. This cold weather lost my energy completely.
I arrived in Amsterdam Schiphol International Airport, which is one of the biggest airports in the world, later than 17:30 on November 18. Outside was windy and rainy. Because of this bad weather, the traffic was congested everywhere. It took more than 1 hour from the Airport to Hotel Okura by a taxi, where I always stop and have dinner. Hotel Okura has 2 Japanese Restaurants, Yamazato and Sazanka. We can have nice Sushi in Yamazato. These Japanese Restaurants in Hotel Okura are always crowded not only by Japanese people but mainly by Dutch people. Because I visited there without reservation this time, Yamazato was fully booked and occupied. I barely found seats in Teppanyaki Corner within Sazanka Restaurant. After finishing this dinner, I went to the Hotel Barbizon Palace and checked in there around 10:00 PM.
The outside was stormy with cold rain and strong wind. I waked up at 4:00 AM because of noisy wind and cold temperature. I found that one of the windows was not closed.

Yamazato and Sazanka	Yamazato

November 19 Friday, 2004 - Not always successful

I was scheduled to do a live case from 8:15 AM. I moved to the hospital with Dr. Ton Slagboom by a taxi. The hospital is called OLVG, which is the combination of 4 words “onze lieve vrouwe gasthuis”. I did not know the meanings of these 4 words. However, my friend Ferdinand was so kind to let me know the meaning through an e-mail. That is: Onze (Our) Lieve (Holy) Vrouwe (Mother) Gasthuis (Guesthouse). And, “Our Holy Mother” is the Mother of Jesus Christ. Thus, OLVG is equal to Maria, who is the Mother of Jesus Christ, and it means the hospital is a catholic hospital. Maybe, the name will be “St. Marie Hospital” in English-speaking Countries. Basically all hospitals are Government hospitals in Netherlands except small numbers of small private hospitals for plastic or eye surgeries. Hospital OLVG is one of the teaching hospitals under AMC, which is Amsterdam Medical College. The entrance area of the building was newly built in these 2 years. The entry lobby is wide as well as clean. Those famous doctors as Kiemeneij, Laarman and Slagboom are working in the Cardiology section of this hospital. This section is called Amsterdam Department of Interventional Cardiology (ADIC) as well. Through the e-mail from Ferdinand a few days ago, I knew that my case assigned was a male patient with chronic total occlusion in the middle LAD with the distal filling from the same left coronary artery. After arriving at the ADIC conference room, Dr. Slagboom showed me the case CD. The patient's age was 47 years old. He had anterior myocardial infarction 10 years ago. Recently, he began to have effort angina. Coronary angiography done in the referring hospital revealed the big left coronary system with minimal right coronary artery. The obtuse marginal branch had a 75% narrowing. The left main coronary artery showed a 25% narrowing. The left anterior descending artery showed the total occlusion of 3 to 4 CM in length at the middle part distal to large septal and diagonal branches. The distal anatomy was clearly visualized by the collateral from the circumflex artery. LAD showed many small branches around the beginning of the occlusion. Thus, I could not identify the entry site of the occlusion. The MIBI scan showed the viability of the anterior segment. I understood that this case might be very difficult. I had several reasons for that. First, I could not identify the entry site. Second, there were many small branches around the occlusion site. Third, the X-ray machine was a single plane one. Forth the length of the occlusion is long. Fifth, the duration is the occlusion is 10 years. And, etc. Dr. Slagboom asked me, “Are you OK for this case?” I had nothing to say except “Yes, I am OK.”, since the patient was already on the table.

Teaching Hospital	Hospital OLVG	Entry Lobby of OLVG

I was familiar with the facility as well as all catheter laboratory staffs. After scrubbing, I started from the right radial artery puncture. The artery was lying deeply. After several attempts, I could enter a 6-French introducer successfully. I took an EBU 4.0 guiding catheter (Zuma-2 from Medtronic). My assistant was a male nurse. The machine was a Philips SH-5000 with a C-arm. It was curious that a J-guidewire could not advance at the middle of the upper arm. It was very difficult to see what happened below his elbow joint by fluoroscopy because of the limitations in the freedom of the C-arm machine. I guessed that the guidewire went into a small but relatively big branch. After several attempts blindly, the guidewire went into the true main artery.
The 1st case of live transmission was done by Ferdinand. After he finished his case, the TV camera came to me. While explaining the strategy, I continued the procedure. I took a Transit microcatheter, Magic-FA, Conquest-Pro, Conquest-Pro12 and Magic-EX guidewires. As my expectation, it was difficult to find the entry site. However, I could finally advance a Conquest-Pro12 guidewire along the artery at the occlusion site. The guidewire finally went into the false lumen distal to the occlusion. The artery seemed very tortuous around the occlusion site. I thought it was time now when I tried the double guidewire technique. I did it by using a Conquest-Pro12 guidewire. But, it failed to catch the distal true lumen. Then, I exchanged it to a Magic-EX guidewire, which is the most stiff and best torque-controllable guidewire. However, I could not catch the distal true lumen again. I already spent almost 90 minutes as well as 450 ml of contrast dye. After the short discussion with Ferdinand, I decided to quit the procedure.
During many live demonstration courses in the foreign countries, I was fortunately always successful in doing angioplasty for chronic total occlusion. However, I knew that it was not always. I was very sorry for the result. However, everybody in the laboratory was very kind. I think the patient should be sent to the surgery.
After coming back to my room in the hotel and check e-mails, I went to Sea Palace Chinese Restaurant to have lunch. It is a floating Restaurant. We have to walk on the long bridge over the canal and cross in front of the ship hotel “BOTEL” in order to reach Sea Palace. It was windy, rainy and cold. The day was dull and cloudy. The sky was completely that of the winter season.
I was one of the moderators between 2:00 PM and 4:30 PM. Dr. Martial Hamon did a basic lecture on TRI by using his teaching DVD.

C-arm Philips Cathlabo	Everybody	Sea Palace Chinese Restaurant

BOTEL	Winter Season	Martial's Lecture

November 20 Saturday, 2004

I left the hotel at 7:30 AM for Schiphol Airport. It was dark outside. Surprisingly, it was windy, rainy and snowing. Netherlands in late November is much colder than I expected.

Snowing and Rainy

湘南鎌倉総合病院　心臓センター循環器科
副院長・部長　齋藤　滋

はじめに - 寒さに打ちのめされて

かの有名なキムニー先生は、1992年8月14日に洗練された、TRIの第一症例を行われました。このすばらしい技術を広めるために、彼はこの10年以上に渡ってアムステルダムにおいて毎年秋にTRIのライブデモンストレーションとワークショップを行ってこられました。昨年は会場が無かったためにキャンセルされました。私は1998年からこのライブデモンストレーションで術者およびファカルティーを勤めてきましたが、このことは私の大いなる誇りです。今年は11月19日および20日に「経橈骨冠動脈形成術の12年」というタイトルで開催されました。
このコースはいつもコンパクトなもので、参加者総数は最大でも250名に制限されています。しかし、それが親密な雰囲気を保つのに有効です。会場はBarbizon Palaceホテルの中のチャペルです。このホテルは、綺麗で荘厳なアムステルダム中央駅の真正面にあります。東京駅がこの駅の建物をモデルとして建設された、ということは有名な話です。

Kiemeneij and Me	Hotel Barbizon Palace	Amsterdam Central Station

私は、2004年11月18日木曜日の午後1時半東京発の、JL411便アムステルダム・スキホムール国際空港行きの便に乗りました。いつもこのコースは10月に開催されていましたが、今年は1ヶ月遅れの開催でした。この1ヶ月の遅れで私は混乱してしまいました。これまでの数年の経験から、私は寒さに対して備えていませんでした。しかしながら、アムステルダムの気候は私の想像よりもはるかに寒いものでした。この寒い気候は私のエネルギーを奪い取ってしまいました。
世界の中でも大きな空港の一つであるスキポール空港には11月18日の午後5時半過ぎに到着しました。外は強い風と雨でした。この悪い天候のために、そこかしこで交通渋滞となっていました。空港から、いつも寄って夕食をとるホテル・オークラにタクシーで行くのに1時間以上かかってしまいました。このホテルには山里と、山茶花という二つの日本食レストランがあります。これらのレストランは何時も込み合っていますが、日本人というよりもオランダの人々で込み合っているのです。今回、予約無しで訪れたので、山里は満席でした。山茶花の鉄板焼きコーナーにかろうじて席を確保できました。夕食を終えてからBarbizon Palaceホテルに行き、チェック・インしたのはかれこれ午後10時でした。
外は嵐で、冷たい雨が降り、強い風が吹いていました。うるさい風と、寒さで午前4時に目が覚めました。気がつくと、窓の一つが閉まっていませんでした。

Yamazato and Sazanka	Yamazato

2004年11月19日金曜日 - 何時もうまくいくとは限らない

朝の8時15分からライブデモンストレーション症例を行う予定でした。Slagboom先生と共に、タクシーで病院に向かいました。病院はOLVGと呼ばれていますが、これは“onze lieve vrouwe gasthuis”のことですが、意味は分かりませんでした。でも、私の友人キムニー先生がメールで教えて下さいました。OLVGというのはOnze (Our) Lieve (Holy) Vrouwe (Mother) Gasthuis (Guesthous)のことであり、つまり聖母マリア様のことなのだそうです。ですから、OLVGはカトリック病院なのです。英語圏の国々であれば、きっと聖マリア病院ということになるのだと思います。オランダでは基本的に全ての病院が国立病院です。もちろん、形成外科や眼科の小さな民間病院という例外はあります。OLVGはアムステルダム医科大学(AMC)の教育病院の一つです。入り口周辺はこの2年以内に新しく建てられました。入り口のロビーは広く、綺麗です。Kiemeneij, Laarman そしてSlagboom先生といった有名な先生方はこの病院の循環器部門で働いておられます。この部門はAmsterdam Department of Interventional Cardiology (ADIC)と呼ばれています。キムニー先生からの数日前のメールで、私の症例はLAD中部の慢性完全閉塞を有する男性患者さんということが分かっていました。ADICに到着すると、Slagboom先生が患者さんのCDを見せて下さいました。患者さんは47歳の男性で、10年前に前壁梗塞を起こしました。最近、労作性狭心症が起こるようになりました。紹介病院で行われた冠動脈造影の結果、とても小さな右冠動脈と大きな左冠動脈があり、鈍角枝に75%狭窄があり、主幹部に25%狭窄があり、LADには対角枝や中隔枝を出した後で、長さ3から4CMの完全閉塞があることが分かりました。閉塞部末梢は回旋枝からの副血行により造影されていました。LADはたくさんの小さな枝が閉塞部近位辺りから分岐していました。この結果、閉塞部の始まりが何処なのか分かりませんでした。MIBI心筋シンチの結果は前壁が未だバイアブルであることを示していました。この症例は非常に難しい、と感じました。その理由としてはいくつか挙げられますが、一つには、閉塞の始まり場所が分からない。二つに、閉塞部の辺りでたくさんの小さな枝が分岐している。三つに、レントゲン機械がシングル・プレーンである。四つに、閉塞長が長い。五つに、閉塞期間が10年間である。そしてその他色々です。Slagboom先生は私に、「この症例で良い?」と、聞きました。私は、「はい、良いです」と、答える以外にはありませんでした。何故なら、患者さんは既にテーブルに横たわっていましたので。

Teaching Hospital	Hospital OLVG	Entry Lobby of OLVG

カテ室の諸々、そして皆とは既に顔なじみでした。着替えをしてから、右橈骨動脈穿刺から始めました。動脈は深い位置を走っていました。数回試みた後、6Frのシースを挿入できました。メドトロニックのZuma2 EBU4.0を用いました。助手は看護師の人がして下さいました。機械はPhilips SH-5000 Cアームでした。何故か、Jガイドワイヤーは上腕の部分で進みませんでした。機械の構造上、肘関節より下がどうなっているのか透視で確認することができませんでした。ガイドワイヤーは多分、比較的大きな枝に入っていたのだと思います。数回試みると、ガイドワイヤーは本幹を進みました。
最初のライブデモンストレーション症例はキムニー先生がされました。その後、カメラが私の所に来ました。私は、戦略を話ながら、手技を続けました。Transitを用いて、Magic-FA, Conquest-Pro, Conquest-Pro12,そしてMagic-EXを使いました。予想通り閉塞部入口部を探すのは困難を極めました。しかし、最後にConquest-Pro12を用いて、ガイドワイヤーを閉塞部の中で動脈に沿って進めることができました。ガイドワイヤーは最終的に閉塞部遠位の偽腔に入りました。動脈は非常に蛇行しているように見えました。今がDouble guidewire techniqueを行うチャンスと判断し、Conqust-Pro12をもう一本用いて行いましたがうまくいきませんでしたので、もっとも硬く、トルクの強いMagic-EXを用いましたが、それでもうまくいきませんでした。既に90分が経過し、造影剤も450mlも使っていました。キムニー先生と話し合い、手技を中止することに決めました。
外国での多くのライブデモンストレーションにおいて、私はこれまでに慢性完全閉塞症例に全て成功してきました。しかし、それが何時もではない、ということを知りました。この結果がとても残念です。しかし、カテ室の皆はとても親切でした。私は、患者さんは手術を受けるべきだと思います。
ホテルの部屋に帰り、メールのチェックをしてから、昼食をとりに海上皇宮という中国料理レストランに行きました。このレストランは水の上に浮いています。ここに行くには、運河の上に架けられた橋を渡り、船のホテル”BOTEL”の前を横切らねばなりません。外は風か吹き、雨模様で寒かったのです。どんよりと曇った日でした。空は既に冬の空でした。
午後2時から4時半の間、私はモデレーターでした。Hamon先生が彼の教育用DVDを用いてTRIの基礎講義をされました。

C-arm Philips Cathlabo	Everybody	Sea Palace Chinese Restaurant

BOTEL	Winter Season	Martial's Lecture

2004年11月20日土曜日

スキポール空港に向けて朝7時30分にホテルを出ました。外はまだ暗かったのですが、驚くべきことに、風が吹き、雨と雪が降っていました。オランダの11月末は私が考えていたよりも、とても寒いものでした。

Snowing and Rainy