Visiting Kuala Lumpur -IIIShigeru Saito, MD, FACC, FSCAI, FJCC
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All of the 3 cases were male patients. The 1st case had previous DES implantation in LAD. He had a chronic total occlusion from the proximal to the distal parts of RCA. I started from bi-femoral approach using a 7 Fr SAL 1.0-SH guiding catheter with contra-lateral dye injection using a 5 Fr diagnostic JL 4.0 catheter. I started from 3.0 gram wire. However, the proximal cap of the CTO lesion looked very hard. After trying 6.0 and 9.0 gram wires, I took a Conquest-Pro 12 guidewire with a Transit microcatheter. However, even using that stiff guidewire, I could not penetrate the proximal cap. I took a 1.5-mm over-the-guidewire balloon, put it in the proximal RCA and inflated it by 6 ATM. While inflating the balloon, I pushed the stiff guidewire through the balloon catheter. Since the balloon inflation anchored the guiding catheter in the RCA, the pushing force by the guidewire against the proximal cap was increased (Anchoring-balloon technique). Finally, the Conquest-Pro 12 guidewire passed through the hard proximal cap and went outside the artery. By leaving this guidewire in place, I took another Conquest-Pro 12 guidewire with the OTW balloon and did the double guidewire technique. The 2nd guidewire also penetrated the proximal cap and went outside the artery. However, these actions by 2 guidewires had broken the proximal cap. Then, I could navigate a Miracle 12 guidewire into the true lumen of the middle part of RCA, where this RCA had another CTO lesion. Since I could not push even a 1.5-mm balloon, I took a Tounus Penetration Device. It went into the distal middle part of the RCA. After exchanging to the 1.5-mm OTW balloon, I inflated it in the middle part. Again by using the Anchoring balloon technique, I could successfully pass the Miracle 12 guidewire into the very distal true lumen of RCA. Since the artery had the 2nd CTO lesion at the distal corner of RCA, I could not push the 1.5-mm balloon anymore. I again took the Tornus device and finally I could dilate the lesion. I placed 3 Endeavor DES stents. The final angiograms were excellent. Everybody clapped their hands for this success. It was almost 11:30 AM.
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The 2nd case had previous coronary bypass surgery. He had a CTO lesion distal to the distal anastomosis of a SVG graft to LAD. Dr. Rosli several weeks ago attempted to open this CTO lesion. He could successfully pass a Cross-it guidewire from the SVG graft to the distal LAD through the CTO lesion but not even a 1.5-mm balloon. I started with a 7 Fr JR 4.0 guiding catheter through the right femoral approach. The lesion was crossed by a combination of a 3-gram guidewire and Transit. A 1.5-mm balloon could cross the lesion with the strong back-up support generated by the deep insertion of the guiding catheter. Finally, I place a DES there.
The Most Difficult Case of the Day
After having lunch within the hospital, we had the last case. The patient had again CTO lesion in the middle to distal RCA. He received previous DES implantation. The problem of this case was that I could not identify the entry point of the CTO lesion. By using a 7 Fr SAL 1.0 guiding catheter through the right femoral approach and a 5 Fr diagnostic JL 3.5 catheter though the left femoral artery, I took bilateral simultaneous coronary angiograms, which showed a long CTO lesion from the middle to the distal parts of RCA. Its length was estimated more than 5 CM. I started with a combination of Transit and a 3-gram guidewire. A 12-gram guidewire went somewhere. However, it was not going into the true channel. I quickly abandoned this antegrade approach, and I put a 6 Fr EBU 3.5 guiding catheter into LCA from the left femoral artery. There was a very tortuous collateral connection between LCX and the distal posterolateral branch. I tried to put a Transit microcatheter into the posterolateral branch distal to the CTO lesion through the collateral channel. By the aid of shapely-bent and small-curved tip of a Whisper hydrophilic guidewire, I could successfully pass the microcatheter through the collateral channel. Next, I exchanged the guidewire to a Miracle 3, and then to a Conquest-Pro 12. The Conquest-Pro 12 guidewire advanced to the proximal part of RCA and went outside of the artery. While keeping the guidewire there, I exchanged the microcatheter to a 1.5x15mm Maverick-OTW balloon catheter, which could advance a little into the distal part of the CTO lesion. While inflating the balloon there, I exchanged the guidewire to a Miracle 12, and tried to advance the guidewire to the most proximal part of the CTO lesion. This guidewire could not break the proximal cap. However, it was a very nice landmark for another Miracle 12 guidewire, which was advanced antegradely from RCA. The Miracle 12 guidewire finally advanced through the CTO lesion to the small branch distal to the occlusion. I placed 3 Endeavor DES from the ostium of RCA covering the CTO lesion completely and 1 Endeavor in the posterolateral branch. The final angiograms were excellent, and everybody was very happy.
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A Happy Dinner with Rosli
After having short rest, we went to the street restaurant “Fatty Crab” as always. I was afraid that I might be not able to get a table, since it was Saturday night and the restaurant was expected to be crowded. Thus, we decided to reach there relatively earlier. We rent a car and moved there by 6:30 PM with luggage. We were lucky to have a table. The taste was excellent as always. While we were eating, many people came and made a long waiting line. Again here, I was successful in making the good strategy. By taking the JL 724 flight departing at 22:35 from KLIA, I flied back to Japan on early morning on September 4 Sunday, 2005. This short trip to KL was hard but quite interesting. I really appreciate the hospitality and kindness of all of the hospital staffs in IJN, and also I would thank especially Dato’s Seri Dr. Robaayah Zambahari and Dato’s Dr. Rosli Mohd Ali for their kindness to arrange everything and give me this good opportunity. Thank you very much.
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クアラルンプール訪問記 - III
湘南鎌倉総合病院 心臓センター循環器科
齋藤 滋
たった一泊だけのシンガポール
2005年9月2日、北海道ライブデモンストレーションとして北光記念病院で一例TRIを行 いました。その症例を11:30AM頃に終え、成田空港に向かうため千歳空港に急ぎました。そし て、シンガポール行きの16:30発NH 901便に乗りました。チャンギ空港近くのホテルにチェ ック・インしたのは午後11時になっていました。翌朝早く空港に向かい、6:30 AM発のクアラ ルンプール国際空港(KLIA)行き第一便SQ 102の乗り、2005年9月3日土曜日7:20 AMにKL に到着しました。
ゼロ泊一日のクアラルンプール
今回、マレーシア国立心臓病センター(IJN)で3例の慢性完全閉塞患者さんを治療するため に、KLを訪れました。KLIA到着してから、KLIA特急でクアラルンプール中央駅に毛会、そ ことらタクシーでIJNに9:00 AM頃に到着しました。土曜日でしたが、Rosli先生始めカテ室 スタッフが私を待っていました。8月31日はマレーシア独立記念日です。このため、街中には いたるところにマレーシアの国旗が掲げられていました。
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3例の患者さんとも男性でした。第一例目はLADにDESが入っていました。右冠動脈が 近位部から末梢まで閉塞していました。大腿動脈両側穿刺で、7Fr SAL1.0-SH, 5Fr JL 4.0で入 りました。CTO病変の近位端は非常に硬く、3グラムのガイドワイヤーでは歯が立ちませんで した。そこで、6グラム、9グラムと交換し、最後にTransit とConquest-Pro 12を用いました。 それでも、硬くて近位端を突き破ることができませんでした。そこで、1.5mmのOTWバルー ンを取り出し、これを右冠動脈近位部で、6気圧に拡張してアンカーとして、やっと突き抜ける ことができましたが、そのまま血管の外に行きました。そのままこのワイヤーを残し、もう一方 のConquest-Pro 12を取り出しました。このガイドワイヤーも近位端を突き破り血管の外に行 きました。しかし、この二本のガイドワイヤーは近位端の硬い構造を破壊しましたので、次の Miracle 12ガイドワイヤーを右冠動脈中位部の真腔に到達することができました。ここでもう 一つCTO病変がありました。1.5mmバルーンはどうしても行かないので、トルナスを取り出 し右冠動脈中位部まで進めることができました。その部位で1.5mmバルーンを拡張してアンカ ーとして、Miracle 12を右冠動脈末梢の真腔に進めることができました。しかし、末梢のCTO 病変のために1.5mmバルーンを進めることができませんでしたので、再びトルナスを取り出し ました。そして、最終的に拡張することに成功しました。Endeavor DESを3個植え込みまし た。最後のアンギオはばっちりでした。皆が拍手をして下さいました。既に時刻は11:30 AMで した。
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2例目は以前に冠動脈バイパス手術を受けている患者さんでした。LADはSVGグラフと末 梢でCTOとなっていました。Rosli先生が数週間前にトライされ、Cross-itでワイヤー通過す ることができたのですが、1.5mmバルーンですら通過できず、不成功に終わった症例です。右 大腿動脈より7 Fr JR 4.0ガイドカテを用いました。3グラムのワイヤーをTransitと共に用い て病変をクロスしました。ガイドカテを深く挿入することにより1.5mmバルーンをクロスする ことができました。最終的にDESを植え込みました。
この日の一番難しい症例
院内で昼食を食べてから3例目にとりかかりました。またしても右冠動脈の中位部から末梢 にかけてのCTOでした。以前に左冠動脈にDESが入っていました。この症例の問題点は、CTO 近位端が全くどこだか分からない点です。右大腿動脈より7Fr SAL 1.0を挿入し、左大腿動脈 より5Fr JL 3.5を挿入して同時冠動脈造影を行いましたが、CTO病変の長さがとても長く5 CM 以上あることが分かっただけで、近位端がどこかは全く分かりませんでした。まず、Transitと 3グラムで開始し、すぐに12グラムに変更しました。ガイドワイヤーはどこか知らない所に進 むだけでしたので、早々にこの順行性アプローチを諦めました。左大腿動脈のシースを6 Frに 交換し、6 Fr EBU 3.5ガイドカテを左冠動脈に挿入しました。左冠動脈回旋枝とPLの間には 非常に蛇行した副血行路がありました。Transitをその副血行路を通過させてPLに持ち込むた めに、Whisperガイドワイヤーの先端を短く鋭く曲げました。そして、何とかTransitをPLに 持ち込みました。次に、ガイドワイヤーをMiracle 3、そしてConquest-Pro 12に交換しました。 Conquest-Pro 12は右冠動脈の近位部近くに到達しましたが、最後に血管の外に突き抜けました。 そこにガイドワイヤーを残したまま、今度はTransitを1.5mm Maverick-OTWバルーンに交換 しました。このバルーンでもCTO遠位端に少し食い込むだけでしたが、そこでバルーンを拡張 してアンカーとして、ガイドワイヤーをMiracle 12に交換しました。このガイドワイヤーはCTO 近位端ぎりぎりまで到達しましたが、近位のキャップを突き破ることはできませんでした。そこ で、このガイドワイヤーを目印として、右冠動脈より順行性にMiracle 12を進め、最後に右冠 動脈末梢の小枝に到達しました。最終的に右冠動脈入口部から3個のEndeavor DESを植え込 み、PLにも1個のEndeavorを植え込みました。最終造影はとてもすばらしく、皆が幸せな気 分になりました。
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Rosli先生との楽しい夕食
少し休んでから、行きつけの路上レストラン”Fatty Crab”に行きました。その日は土曜日な ので店が混み席を取れないのではないかと、恐れました。このため、車に荷物を詰め込み早めに 向かうことにしました。6:30 PMに到着したので幸、席がありました。いつもの様にとてもお いしい味でした。食べていると、いつの間にか長い行列が出来ていました。またしてもここで私 の戦略が正しかったことが証明されました。22:35発のJL 724に乗り、2005年9月4日日曜日 早朝に日本に着きました。今回の短いKLへの旅行はとても大変でしたが、同時に面白いもので した。IJNの病院スタッフの皆様方の親切と歓待にはとても感謝しています。そして、Robaayah 先生、Rosli先生にもとても感謝しています。ありがとうございました。
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