Visiting Germany-I
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I left my home at 8:40 AM on December 1 Thursday 2005 and took a train to Narita International Airport. Because of the railway accident, the train arrived at the airport 10 minutes behind the schedule. The ANA flight of NH 209 departed a little delayed on 12:50 for Frankfurt. After 11 and half hours’ flight and 1 hour transit time, I took the LH 0926 flight in Frankfurt Airport. Finally, I arrived at Nuremberg Airport after 45 minutes’ flight. Nuremberg is located in the south part of Germany between Frankfurt and Munich. It was later than 18:00 on December 1st and dark outside. The outside temperature was around 5 degree Celsius. Josef kindly came to the Airport to welcome me. After 20 minutes’ driving, we arrived at Dorint Novotel Hotel in Erlangen. Erlangen is the city for University Erlangen-Nurnberg and Siemens Company. After drinking several glasses of alcohol in the hotel bar, we moved to the dinner place, which was a very nice Italian Restaurant. We enjoyed very tasty dinner together there for more than 2 hours and cam back to the hotel around 10:00 PM. Because of jet lag, I quickly moved to my bed.
December 2 Friday 2005
I waked up at 3:30 AM. It is always to wake up very early in the morning, when I come to Europe. I came down to the lobby level, since I heard that high-speed wireless Internet access was available only in the lobby level. I brought my laptop computer with me and started Internet Explorer. It was automatically connected with Vodafone network. I was asked to put my credit card number. I did it. However, the system required me to put Vodafone mobile phone number to send the log-in password to me by short message. How I can do it? I do not have any Vodafone phone number. Thus, I abandoned my attempt to make connection with Internet.
After coming back to my room, I prepared for my lecture. I was informed the day before from Josef that the workshop would be the 1st one of real-world transradial approach. All of the cases arranged for live demonstration were normal daily cases without previous angiography. Thus, all of the cases were ad-hoc cases. The ad-hoc procedure is the normal way in Germany. A mini-bus picked up me at 8:00 AM from the hotel to the clinic of Professor Ludwig. The clinic is named Friedrich-Alexander clinic. However, it is not a clinic but a big university hospital, which is belonging to the University Erlangen-Nuremberg. This University Hospital is the half German Government and half State Government Hospital. Doctor Roentgen used to work in this hospital, so that we can see several old X-ray machines in the entry floor of the Radiology Department.
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Attendants to this workshop came from several areas in Germany and also England. They are interesting in the transradial approach, but have no experiences to do it. Professor Ludwig made a short opening remark in the conference room. He explained the program. He separated the participants into 3 groups. First group members stand beside me during my procedures, the 2nd group members with Professor Ludwig, and the last group members have lectures on the introduction of transradial approach. All of the members switch from group 1 through group 3. Only Professor Ludwig and I did cases. He told them, “Everybody always watches live cases during TCT, EuroPCR or any courses. However, hose cases were arranged for live cases and not same as our daily cases. You can see the real practice today.”
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They have 3 catheter laboratories, and all of these rooms are equipped with Siemens’ machines. My room was Cathelabo No. 3, and the machine was the Siemens Flat-Panel machine. One of the colleagues of Professor Ludwig assisted my procedures. All of the patients come to the hospital in the morning to receive coronary angiography and ad-hoc PCI. They were wearing their normal casual clothes. The 1st case I did had a very distal lesion. Thus, I finished the case without doing angioplasty. I placed stents in the 2nd and 3rd cases. Everybody was so impressed to see how quickly I could do cases. Before starting the 4th case, my assistant doctor told me, “I remember this case was very difficult from the right radial approach because of the very tortuous brachiocephalic artery. Professor Ludwig placed a stent in LAD lesion through the transfemoral approach. What is your preference? From the left radial or the femoral?” I told him that I would take the right radial approach. As he taught me, it was quite difficult to put the 6 French diagnostic catheters through the tortuous brachiocephalic artery and control them. The previous stent site was OK. However, I found a calcified 99% narrowing in the origin of a big marginal branch. The patient’s effort angina was considered due to this lesion. I exchanged the diagnostic catheter to a 6 French XB 3.5 guiding catheter. The engagement into the left coronary artery was again very difficult due to the tortuousity. Also, the handling of a PCI guidewire was also difficult because of the bending of the guiding catheter at the arterial tortuousity. After several attempts, I was lucky to pass the floppy guidewire through the lesion by several centimeters. However, I could not push the guidewire anymore because of the several acute bends of the proximal LCX artery. If I tried to push the guidewire, the guiding catheter was getting out away from the coronary artery. While putting a 1.5 mm balloon in front of the lesion, I could put the guidewire deeply. However, I could not pass any 1.5 mm balloons through the lesion. Anchoring balloon technique was supposed to be impossible, since the guiding catheter seemed not to accommodate 2 balloons simultaneously because of kinking. I took a Tornus device from my bag. Everybody was interestingly watching my procedure. Fortunately the Tornus device could pass through the lesion. I exchanged the guidewire to a extra-support guidewire and took out the Tornus device. Then, a 1.5 mm and a 2.5 mm balloons could pass the lesion. Since I could not imagine a 13 mm CYPHER could reach the lesion, I took a 3.0 x 8 mm Bx-Velocity stent. After several attempts, the stent was successfully placed at the lesion. Everybody in the Cathelabo was very happy for this result.
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In Germany, all of the procedures have to be reported to the National Insurance Bureau immediately after finishing the cases by using computer network. My assistant doctor called me while typing in front of the computer. He found the angioplasty report done by Josef 2 months ago for this patient. According to the report, Professor Ludwig tried to treat the same lesion, but he could not put any balloons even after exchanging guiding catheters several times through the right femoral approach. My assistant doctor told me, “You could succeed from the right radial approach in the lesion, for which Professor Ludwig did not succeed from the femoral approach.”
After this case, I had another patient. He had previous bypass surgery with LIMA-LAD and 3 saphenous vein grafts to the diagonal, obtuse marginal and posterior descending branches. I took the left radial approach and could quickly finish the angiography. Fortunately, he had no problems. As a result, I finished 5 cases in the morning. Josef took me to the conference room. While walking together, he told me, “Tonight, we will go to a three hundreds-years old fish restaurant for dinner.” I told him, “What! Three hundreds-Euros fish!” We took lunch in the conference room together. Smoked trout was very delicious. After finishing the lunch, I delivered a lecture on TRI for CTO lesions.
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I tried to connect my computer with Internet to check e-mails in the hospital. However, it was not possible due to strict security system of the hospital network. In the afternoon, I did the other 3 cases through the right radial approach. Because the Hospital is in the same city with Siemens Headquarter, there is 1 corner possibly donated from Siemens, where the newest machines of MRI, multi-slice CT, X-ray machines and PET by Siemens. Many physicians including Antonio Colombo or Patrick Serruys have been there. Unfortunately I had no chance to visit. After finishing all of the cases, I asked people to take me the place where I could connect with Internet freely. In the city, there are many old buildings, which used to belong to Siemens Company and was donated to the City of Erlangen and preserved now. Near the Headquarter of Siemens Company, we found a modern cafeteria. I could connect my computer with Internet by using fast wireless connection within the cafeteria without any charge.
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When I came back to the hotel after Internet connection in the cafeteria, Josef was waiting for my arrival in the bar with drinking alcohol. After talking and drinking for more than 1 hour there, we went to the 300-years old fish restaurant for dinner. Josef and I were so happy for the great success of the workshop, and we promised with each other to have the 2nd workshop also next year.
The fish restaurant was occupied by at-home atmosphere and crowded with many people. After having special salad, we had baked trout. Again, the taste was so delicious. At the end of the dinner, I took a picture with Josef. Around 9 PM, I came back to the hotel and fell down to the bed. It was a hard day. However, I could have good experiences and enjoyed very much.
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December 3 Saturday 2005
I waked up early at 3:30 AM. The car came to the hotel to pick up me to the Airport at 5:20 AM. I took a Lufthansa LH 923 flight from Nuremberg to Frankfurt. It was scheduled to depart at 6:40 AM. However, the actual departure was delayed by more than 40 minutes, since one of the passengers did not board on the aircraft in spite of putting his luggage in the aircraft. All pieces of the stored luggage were once got out from the airplane from the security reason. After 2 hours’ transit time in Frankfurt Main International Airport, I changed my flight to a China Airline CA 062 flight to Taipei to attend Taiwan Transcatheter Therapeutics (TTT) meeting as one of the invited operators. After strict security check twice, the aircraft departed Frankfurt on time at 10:40 AM. Thus, my fantastic journey to Germany came to the end.
ドイツ訪問記 - I
湘南鎌倉総合病院 心臓センター循環器科
齋藤 滋
革命は急に来る
長いこと、多分10年間以上、機会がありませんでしたのでドイツを訪れていませんで した。今回、友人の一人Josef Ludwig教授が、第一回経橈骨動脈アプローチ・ワークショッ プのために私を呼んで下さいました。ドイツは、ヨーロッパの国々の中で最多のPCI症例 数を有する国です。でも、経橈骨動脈アプローチはほとんど行われていませんでした。実際 には、Josefの病院で行われるだけでした。しかし、革命は突然訪れます。ドイツ政府が打 ち出した2005年4月発効の新しい保険制度の下では、これまでTRIを行ったことが無い医 者もTRIを始めざるを得ません。というのも、冠動脈造影は日帰りで行わないと、保険か らは一銭もおりなくなったからです。そのような訳で、ドイツではこれまで足から行ってき たFemoralistsが今や経橈骨動脈アプローチを開始しました。
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2005年12月1日木曜日の8:40 AMに自宅を出発し、電車で成田空港に向かいました。 鉄道事故のために、到着は10分ぐらい遅れました。フランクフルト行き12:50発の全日空 NH 209便は少し遅れて出発しました。11時間半の飛行の後、フランクフルトで1時間の乗 り継ぎ時間を経て、ニュルンブルグ行きのルフトハンザLH 0926便に乗り換え、45分の飛 行の後に、ニュルンブルグ空港に到着したのは、同日18:00頃でした。外はもう暗くなって おり、気温は5度でした。Josefが親切にも空港に迎えに来て下さいました。20分間ぐらい 車に乗って、エルランゲンにあるDorint Novotelホテルに着きました。このErlangenとい う街は Erlangen-Nurnberg大学と、Siemensの街です。ホテルのバーで一緒に飲んでから、とても 良いイタリア・レストランに行き夕食を摂りました。2時間に渡っておいしい料理と飲み物 を楽しみ、ホテルに戻ったのは10:00 PM頃でした。時差ぼけでしたのですぐに寝てしまい ました。
2005年12月2日金曜日
3:30 AMに起きました。ヨーロッパに来るといつも朝早く目が醒めてしまいます。ロビ ーではワイヤレス・インターネット接続が出来るという話だったので、ロビーに降りて行き ました。自分のラップトップを持って、インタネット・エクスプローラーを立ち上げました。 自動的にVodafoneのネットワークに接続しました。クレジット・カード番号を入れるよう に、とのことでしたので、そうしました。しかし、加えてVodafoneの携帯電話番号を入れ ねばなりませんでした。携帯電話のショート・メールにIDとパスワードを送ってくるので す。でも、どうすれば良いの? Vodafoneの携帯電話番号なんて持っていないよ。結局イン ターネット接続は諦めました。
部屋に戻って講演の準備をしました。Josefの話では、この日のワークショップは真の世 界の経橈骨動脈アプローチの初めてのワークショップだということでした。ライブのための 症例は全て日常の症例であり、基本的に冠動脈造影を行っていません。従って、全症例が Ad-hocの症例で、まず冠動脈造影を行い病変があればPCIを行うという段取りでした。こ れはドイツでは一般的なことなのです。ホテルを8:00 AMにピックアップされ、Ludwig教 授のクリニックにミニ・バスで向かいました。クリニックの名前はフリードリッヒ・アレキ サンダーという名前ですが、クリニックといっても実はErlangen-Nurenberg大学付属の大 きな大学病院なのです。この大学は、半分国立、半分州立の大学病院です。かつてレントゲ ン博士がおられた処であり、昔のレントゲン機器が放射線科の入り口に展示してありました。
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このワークショップの参加者はドイツ各地から、そしてイギリスからもありました。 皆、経橈骨動脈に興味を持っているのですが、行った経験が無い人々でした。カンファレン ス室でLudwig教授が開会の挨拶をされました。そして、内容について説明されました。参 加者を3つのグループに分け、最初のグループは僕のカテ室で、僕の手技を見学、次のグル ープはLudwig先生の手技を見学、最後のグループは経橈骨動脈アプローチの初級講義を受 ける、これを変わりばんこに行う、というものです。そして、Ludwig教授と私だけが症例 を行う、というものでした。Ludwig教授は言われました、「皆、TCT、EuroPCRあるいは 他のライブでいつもライブ症例を見ていると思うが、それらはあらかじめ準備された症例で あり、我々がいつも遭遇するような症例ではない。本日は真の日常に遭遇します。」
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カテ室は3つあり、全てSiemensの機械でした。私のカテ室はカテ室No. 3であり、 Siemensのフラット・パネルが据え付けられていました。Ludwig教授の部下が私の助手を されました。患者さんは皆、当日朝に病院に来院し、そのまま冠動脈造影と、そして病変が あればAd-hocでPCIを受けるのです。皆、普段着でした。私の第一例目は、末梢病変でし たのでPCIをせずに終了しました。二例目と三例目にはステントを植え込みました。皆、 私がとても素早く行うので驚いていました。四例目を始める前に、助手の先生が私に聞いて きました。「確かこの患者さんは右橈骨動脈アプローチではものすごく大変な症例だったと 思います。無名動脈がものすごく蛇行しているのです。Ludwig教授は、経大腿動脈アプロ ーチでLADにステントを植えました。どうしすますか? 左橈骨動脈、それとも経大腿動脈 的冠動脈インターベンションで行いますか?」私は、右橈骨動脈から行う、と宣言しました。 言われたように、蛇行した無名動脈を通して6 Fr診断カテーテルを持ち込んで操作するの はとても大変でした。以前植え込まれたステントはOKでした。しかし、回旋枝の大きな#12 の付け根に石灰化した99%狭窄を見つけました。患者さんの労作性狭心症はこの病変のせい でした。診断カテーテルを6 FrのXB 3.5ガイドカテに好感しました。またしても蛇行のた めに、左冠動脈にカテーテルを挿入するのが大変でした。おまけにPCIのガイドワイヤー 操作も、ガイドカテの屈曲と、動脈蛇行のために困難でした。何度か試みてやっとフロッピ ー・ガイドワイヤーで病変を数センチだけクロスすることができました。でも、ガイドワイ ヤーをそれ以上押し込むことはできませんでした。回旋枝が何箇所かで非常に屈曲している ので、ガイドワイヤーを押すと、ガイドカテが冠動脈から押し返されてしまうのです。1.5 mmバルーンを病変の手前まで入れることによって、ガイドワイヤーを押し込むことができ ました。でも、いくつかの1.5 mmバルーンを試みたのですが病変を通過することができま せんでした。アンカーをかけるのは無理でした。ガイドカテが途中で折れているのでとても バルーンを二本同時に通すことは考えられませんでした。そこでカバンからTornusを取り 出しました。皆、とても興味深く私の手技を見ていました。何とかTornusで病変を通過し、 ガイドワイヤーをサポート・ワイヤーに交換しました。やっと、1.5 mmそして2.5 mmの バルーンが通過し、病変を拡張しました。13 mmのCYPHERが入っていくとは考えられま せんでしたので、3.0 x 8 mmのBx-Velocityステントを選択しました。何度か試みてうまい ことステントを植えることができました。カテ室の皆はこの結果にとても満足しました。
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ドイツでは、一般的に手技を終えれば即座にその手技を国の保険局にコンピューター を用いて報告せねばなりません。助手の先生がコンピューター入力しながら私のことを呼び ました。2ヶ月前にJosefの行ったPCI手技記録を見つけたのです。その記録によれば、 Ludwig教授もこの回旋枝病変を治療しようと試みたのですが、右大腿動脈アプローチでガ イドカテも何本か交換したにもかかわらずどんなバルーンでも通過できなかったのです。助 手の先生は私に言いました、「Ludwig教授が足からやってうまくいかなかった病変を、あな たは右橈骨動脈からうまく行った。」
この症例の次は、CABG後の患者さんでした。この患者さんはLIMA-LADと、対角枝、 鈍角枝そして後下行枝への3本の大伏在静脈グラフを有する患者さんでした。左橈骨動脈ア プローチで行い、すばやく造影しました。幸にも患者さんは問題ありませんでした。結局、 午前中に合計5例終えたことになります。Josefが私をカンファレンス室に案内しました。 途中で彼は私に、「今日の夕食は300年の歴史の魚レストランに行くよ。」 私は、彼に「え っ、300ユーロの魚!」と言いました。皆で一緒に昼食を摂りました。鱒の燻製はとてもおい しかったです。ランチの後、私が「慢性完全閉塞病変に対するTRI」というタイトルの講演 をしました。
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病院内でメール・チェックのためにラップトップをインターネットに接続しようとし ました。しかし、病院のネットワークの堅固なセキュリティーのために不可能でした。午後 には右橈骨動脈より3例の症例を行いました。病院はSiemens本社と同じ街にあるので、病 院の一角には多分Siemensが寄贈したSiemensの最新型MRI、マルチスライスCT、レント ゲン機器そしてPETを備え付けた場所があります。ColomboとかSerruysとかも含め、多く の医師がここに見学に来られたそうです。残念ながら私はここを見学できませんでした。全 ての症例を終えてから、私はインターネットに自由に接続できる所に連れていって欲しい、 と頼みました。街中には、かつてSiemensのもので、現在はErlangenの街に寄贈され、保 存されている古い建物が多くありました。Siemens本社ビルの近くにモダンなカフェを見つ けました。そこでは、無線LANで高速インターネット接続が自由にできました。
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カフェでのインターネット接続を終え、ホテルに戻るとJosefがバーでお酒を飲みなが ら待っていました。1時間以上色々と話ながらお酒を飲んでから、あの300年の魚レストラ ンに向かいました。Josefと私は、このワークショップが成功してとても満足でした。来年 もまた開催することを誓いました。
その魚レストランは家庭的な雰囲気の店で、たくさんの人でごった返していました。 特別なサラダに続いて鱒を焼いたものが出てきました。またしてもとてもおいしい味でした。 この夕食の最後にJosefと一緒に写真を撮りました。9:00 PM頃にホテルに戻り、ベッドに 倒れこみました。とても忙しい日でした。でもとても良い経験が出来ましたし、とても楽し みました。
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2005年12月3日土曜日
3.30 AMに起床しました。空港に送る自動車が5:20 AMに迎えに来ました。Nuremberg からFrankfurt行きのルフトハンザLH 923便に搭乗しました。本当は6:40 AM出発の筈で したが、一人の乗客が荷物を預けたにもかかわらず搭乗してこなかったために実際には40 分以上も出発が遅れました。全ての荷物が保安上の理由で一旦飛行機から降ろされました。 Frankfurt Main空港で2時間の乗り継ぎの後、台湾TTT学会に術者として参加するために 飛行機を中国航空のCA 062便に乗り換えました。Frankfurt空港で厳重な保安検査が2回も ありましたが、出発は定刻の10:40 AMでした。こうしてすばらしいドイツの旅が終了しま した。