本日の陝西人民医院におけるPCIデモ

日曜日(9月08日)夜に陝西(せんせい: ShaanXi)省の省都である西安市に入りました これで西安を訪問するのは10回ではきかないでしょう。そして本日は朝講演を行った後、実際の患者さんの治療を二例行いました。二例ともなかなか厳しい症例でしたが、無事成功裏に終了しました。もちろん二例とも慢性完全閉塞の患者さんでした。何時来てもこの街は中華文明の粋が集まる美しい省都です。とはいうものの明日(9月10日)の 6:00AMにはホテルを出て北京経由で帰国せねばなりません。短い旅です。

CTO Week 2019での衝撃

これまで 1991年12月 未だ天安門事件の影が色濃く残り人々はほとんど全員が濃い緑色の人民服を着ていた頃、北京医科大学医学部、阜外中華人民共和国国家心臓病センターそして安貞首都医学院心臓病センターの3つのカテ室をPCI指導で訪れて以来この28年間の間に都合 100回以上中国各地を訪問してきました その過程で訪れたカテ室の数は数え切れません

そんな僕でしたが、最近はめっきり中国を訪れなくなり、最後に北京を訪問したのは 2017/03/31-04/01の CITの時でした 何と2年間以上北京を訪問してこなかったのです

さて思えば僕の訪問空白期間にこの CTO Weekという画期的なプログラムが開始されたのですね 今年第三回となる CTO Week 2019は 4/22からの一週間開催されたようです もっとも僕は正式のプログラム持っていませんので間違いもあるかも知れません そのコンセプトですが、この一週間 四つと聞きましたが、(1) その四つの病院でPCIは主として慢性完全閉塞しか行わない、(2) そしてその治療の全体をライブデモンストレーション映像として公開する、(3) 映像経費を節減するために、中継はインターネットで行い、映像中継にお金をかけない、そして(4) その映像はインターネットの public URLで誰でも見れるように公開する そのようなものと理解しました

今年はなのか何時もなのかは知りませんが、少なくとも北京の安貞病院、上海の中山病院、そしてNew York Colombia University Hospitalそしてヨーロッパのどこかの病院からライブデモンストレーションが中継されたようです

僕は今回行きなれた安貞病院より前下行枝近位部の慢性完全閉塞症例に対するPCIがアサインされました シネを見るのはライブデモンストレーション放映直前です 55歳くらいの若い方で、RCAの急性冠症候群によりPCIを2ヶ月前に受けられ、前下行枝の慢性完全閉塞はこの日のために置かれていたのです 大きな対角枝分岐部からの何のとっかかりも無い慢性完全閉塞であり、石灰化も著明でした 比較的良好な副血行が心尖部の心外膜を走るルートで発達していましたが、とても蛇行がひどく狙えないと判断されました 中隔枝のルートはほとんど無く絶望的でした

もちろん両側アプローチで入りました、順行性は石灰化強くIVUSを対角枝にいれて引き抜いても入口部の痕跡すら掴めませんでしたので早々に諦めました ついで、RCAからの中隔枝経由を可能性がゼロではない三本ほど試したのですが全く駄目でした この時点で絶望的になったのですが、それでも二時間ぐらい続け、そして最終的に Give Upしたのです 途中では epicardial apical collateralを出している #4AVをバルーンで閉塞し、中隔枝ルートの発達に期待したのですがそれも動作しませんでした

Dr. Linghua Liu 彼は1991年からの生徒の一人です
北京安貞病院

中国先生方は皆僕に会うと、「ありがとう色々なことこれまでに教えてくれて そして今回はうまく行かなかったけれど すごく勉强になった」と感謝の言葉を投げかけてこられました

あいにくとこの日々は例の「一帯一路」国際会議が開催されていて、全世界数十カ国から政府・財界要人が一同に集まり、北京市内はものすごい警戒態勢下でした ホテルの道路を部屋から見ると丁度どこかの国の要人が出発するところで、道路は完全閉鎖されていました

完全封鎖された道路

ライブデモンストレーション手技を不成功裏に終了した後、軽食とりに餃子屋さんに行きましたが、高級な店でした 驚いたことには店内には調理場を常時公開しているテレビ画面があり、不正な調理をしないかなど誰でも監視できるようになっていました すごいですね

調理場公開映像
調理場公開映像

今回の訪問で衝撃を受けたことについてまとめました

  1. おそらくは5G Networkを使用していると思われる高速なインターネット網が既に少なくとも北京市内には構築されている
  2. 慢性完全閉塞手技を公開の下でどんどん積極的に行っている中国がある 日本は遅れをとっている
  3. かつての不正で不衛生なレストランが急速に変貌している
  4. 個人情報保護という点では難点があるが、それも過渡期なのか? そうこうしている内に日本のガチガチの規制が日本という国家を最低レベルにしてしまうのではないのか?
  5. 総じていつの間にか中国に追い越されてしまったのか? いやまだまだ頑張るのだ

こんなことでしょうか

ヘトヘト

本日は朝から 上海交通大学医学院付属瑞金医院に入り、ずっとある特殊な手技とディバイスの教育的見学をしてきました 中国語で「交通」というのは英語の Communicationの意味であり、中国の大学の中でもランクの高い大学です

この瑞金病院 (RuiJin Hospital)は上海の中でも中山病院以上に有名な病院です 僕は 1992年に初めて訪問し、困難な状況の中で中国の先生方に対してPCIのトレーニングをしたのですが、それ以来多分今回の訪問で五回目でした

もっとも最終の訪問からは 20年近く経過していました 早いものですね 僕の記憶の中には初めて訪問した時の光景が鮮明に残っているのですが・・・

また、正門前の「永和大王」という豆乳料理のチェーン店も健在でした

瑞金病院正門前の「永和大王」

当時循環器内科のトップであられた Shen (沈)先生と、その時駆け出しの循環器内科研修医であられ、現在は当時の Shen先生の立場になっておられる Zhang (張)先生も出てこられ、懐かしい思いになりました

でも事情があって先生方の今回の写真をここで掲載する訳には行きません あしからず そのかわり、Home Pageより探してきた写真を掲載しますね

Shen (沈)先生と Zhang (張)先生

病院は 20年前より飛躍的に大きくなり、建物群は高層ビルとなっていました 循環器内科で専有しているカテ室は 4つであり、その他に EP専用のものと、Hybridがあるそうです 素晴らしいですね

ところで、もう暫くしたらばホテルを check outして、 1:45AM上海浦東空港を発ちます とは言うもののこれは日本時刻 2:45AMなのです そして 5:30AM頃に羽田空港到着してそれから鎌倉そして病院です 火曜日は Structureの日です ハードな一日になりそうです もうヘロヘロ

昨夜から上海

昨夜上海に入りました このところ海外や国内出張が続き、体内時計は無茶苦茶、ろくにメールもチェックしていません まあそれで外界から遮断されて良い、という面も多々あるのですが・・・

本日は日本は休日ですが、もちろんこの国ではそうではありません 朝から僕が 1992年頃より訪問してきた中国のある有名大学付属病院に行きます

この病院にはかつて未だ日本国内には Palmaz-Schatz Stentが解禁となっていない頃、方向性冠動脈血栓プラーク切除術 (Directional Coronary Atherectomy: DCA)を持ち込んで DCAを二例に対して行った記憶があります 当時この病院のカテ室は一室のみで、しかもそこに設置されていたマシンは Siemensの20年は経っているのでは? と思えるような古いマシンでした とにかく画像が悪いので少しでも見えるようにしようと思い、シネパルスを出そうとすると、周りで僕の手技を見学していたたくさんのお医者さんから、「駄目だ、そのペダル踏んではいけない!」と止められたのを思い出しました

なんでもシネパルスを出そうと、その発射ペダルを踏むと当然のことながらマシンに多くの電流が流れ、それと共に、マシンが一時的に死ぬそうです

結局二例の手技を透視のみで完了しました いやあ 良い思い出です もちろんこれ以外にも何例か治療しました 全てバルーンのみでの治療ということになります

当時の教授は Shen先生と言われたと思います フランス帰りの先生でした さっき写真探したのですが、見つけられませんでした こんな昔は未だデジカメも無かったのではないでしょうかね

当時の中国は世界の中から国交断絶し、唯一フランスのみが国交を結んでいたと思います ですから中国で現在リーダーシップを取っておられる先生方の中にはフランス留学組も多い筈ですよ

雪の西安 ホテルの一室で

今 12年ぶりに西安にいます 前回西安を訪問したのは何と 2006年でした その時、西安城都の城壁をレンタ・サイクルで一周したのはとても良い思い出です

さて、西安に飛ぶ飛行機の中で、RAP and BEAT II試験の e-CRFプログラムを作成していましたが、もちろん以前行った RAP and BEAT試験のプログラムを改変しているのです

その過程で訳の分からないエラーに悩まされていました 突然ページが真っ白けになりプログラムが停止するのです 明らかに php programのエラーです 当初は SQLのエラーかと思いそちらをまずデバグしたのですが SQLではなさそうでした

そしてついに先程原因究明しました それは何と

split

(PHP 4, PHP 5)

split正規表現により文字列を分割し、配列に格納する

説明

array split ( string $pattern , string $string [, int $limit = -1 ] )

string を、正規表現によって配列に分割します。

警告

この関数は PHP 5.3.0 で 非推奨となりました。 この機能を使用しないことを強く推奨します。

 だったのです、そう preg_split関数に置換することにより解決しました 丸一日原因究明に使用しました

北京での三泊

今回 CITに参加するため(実際には 僕は Course Co-Directorなので参加せねばならないのですが・・・)に、3/30夜に北京に入りました

確か先週ぐらい全国人民代表会議みたいなのが開催され、自動車もしばらく制限されていたからか珍しく空は奇麗でした この時期の北京は、PM2.5の問題が無ければとても過ごしやすく美しい街並みなのです

さて、昨年はライブ術者をする時間が無く、今年は二年ぶりに術者をしましたが、この間に阜外国立心臓病センターはすっかり新しい建物になり、壮大なとても奇麗な病院となりました そこでは心臓専用のカテ室が、15室並び、それ以外に脳とか、外科が使用するカテ室が5室、合計 20室のカテ室が稼働しています 昨年の経皮的冠動脈インターベンション症例数は16,000例です

この15の中に少なくとも一台 SHIMAZUのマシンがあり、僕のライブはそのマシンで行いました 他のマシンは、Philips/Siemensということでした 僕の助手をされた先生方に「どのマシンが好き?」と聞くと、SHIMAZUも悪くないけど時々画像がものすごく悪くなるのでやはり Philips/Siemensが好きだと言っていました

今回 SHIMAZUはものすごく奇麗な画像であり、それはある意味感激しました 小倉にもこのマシンが入っていたと思いますが、小倉よりも格段に奇麗でしたね この話は小倉には内緒で・・・

症例は右冠動脈の慢性完全閉塞でしたが、あっという間にワイヤーを通し、それこそ時間をどのように潰すか?に悩んだほどでした

北京の街には、若い女性がきっと資生堂の影響だと思うのですが、皆とてもお化粧が日本的に奇麗となり、美人が増えました そろそろ出発せねばなりません またこの後は日本に戻ってから

へえ~~ これもオリンピックに向けてかなあ

何だか疲れ切っていますが、元気出てくるでしょう 本日は 5:00pm過ぎの ANA便で久しぶりに北京に入ります

北京では明日より CIT (China Interventional Therapeutics)というライブ学会が開催され、そもそもこの会が出来た時より Chairmenの一人でありますが、あまり活動していない悪い役員ですね 自分の履歴に併せ最近は経皮的冠動脈インターベンションよりもTAVIの役割が増えてきています

しかし、今回は明日の午前中に阜外病院より慢性完全閉塞のライブ術者となっています 先程症例を見ましたが、59歳男性で右冠動脈のみの慢性完全閉塞でした ラッキーであれば、順行性に Tapered-tip hydrophilic wireで簡単に通過するでしょうが、そうでなければ厄介な逆行性アプローチということになります 造影では中隔枝良く分かりませんでした

まあ明日になれば明日になります 今から考えても何の得もありません

そうそう、何を言いたかったかと言えば、今日は珍しく羽田の出発口が行列になっていたのです それで僕は ANAの Statusであまり並ばない入り口から入ったのですが、驚きました 入り口のSecurity checkを通過したらばガラガラなのです 出国管理もほとんど列を作っていないのです

ではどうして出発口で詰まっていたのでしょうか? 答えは、これまでの金属探知方式のゲートでなく、その横に新たにアメリカとかでは数年前よりやっていたグルッと回る全身スキャナーが入っており、全員そちらに入らせられていたのです そのために、列が出来ていたのですよっ

これって、やはり東京オリンピックに向けての対策なのでしょうね

そうそう先日の危機を乗り越えた患者さんすっかりお元気です TAVIの威力ですねえ

昨日の衝撃

昨日は CIT 2016のため北京に滞在していました 北京の空気はとても汚く、太陽がくすんで見えるのです

8:00AM – 10:00AMの Opening Ceremony and Sessionで one of the moderatorsとして壇上に並びました 壇上に並んでいるのは世界の Interventionをリードしている錚々たるメンバーばかりであり、そこに進歩著しい中国の力を感じます

このメンバーを日本の如何な学会でも招聘できるか? とてもできないと思います それが現在中国に後塵を拝している国となる危険がある日本の現状かも知れません

ところで、その時短帯にライブデモンストレーションは中国国家循環器病センター 阜外病院から3例送られました 実際には1.5時間で 3例です 一例目は左冠動脈前下行枝近位部の単純な病変に対するPCIでしたが、当然のことながらTRIで行われましたが、何と Made-in-China BRSが使われたのです サイズは 3.5 mm x 29mmでした 丁度昨日 US FDAが BVS (Abbott)を認可しましたので、まさしく象徴的な出来事でした この BRSは strut thickness = 100 miconであり、 AbbottのBVS = 150 micronよりも優れたものです 薬は Sirolimusでした Microportが造っているものです

壇上に並んだアメリカのエライ先生方は、”Chinese advance technology has quickly catch up and went ahead of the US technology.”とえらく褒めていました きっと投資もされているのでしょうね

次の症例は、右冠動脈のCTOでしたが、これは正直、「そんなPCIしては駄目でしょう」でした

そして三例目が、何と Venus Valveを用いたTAVIだったのです Venus Valveというのは Made-in-China Copy VALVE of Medtronic CoreValveなのです もうすっかり CoreValveのコピーなのです しかし、対象となった患者さんが、TAVIによる治療がもっとも困難な症例だったのです 70歳ぐらいの非常に重症な大動脈弁狭窄症であり、真の bicuspid valveでした そして、上行大動脈は瘤状に拡張し、大動脈径は50mmありました しかも、本当に severely horizontal heartなのです これを非常にうまく治療されました

うーん 日本は大丈夫か? 頑張らねば しかし、僕も歳だからなあ

事の真相

どうも昨日 uploadした事実は時に遭遇した事は、根が深い可能性があります 先週まで中華人民共和国では、その共産党政権で一番重要な全国人民代表者会議(全人代)が開催されていました 当然のことながらこの期間は中国政府によるネットの監視もきつくなり、多くのサイト(正確に言えば IP address)が遮断され、中国国内からはアクセスできないようになっていました この遮断は完璧に為され、例えば外国を経由してアクセスしようとしても弾かれてしまうのです

昨日もホテル(Hotel Intercontinental Beijing)の客室からアクセスした時も挙動がおかしいのです これはやはり大きな政治的集会の前後であり、中国政府によってアクセスが制限されていたと考えるのが自然なように思います

国家としてインターネットのアクセスを制限することに対して僕は必ずしも反対ではありません 例えばテロや殺人を助長するようなサイトがあったとすれば、それは国家の責任で排除せねばならないと思います ですから、今回の全人代前後の極度の制限に関しても、自分が中国人民でないのですから、とやかく言う立場ではありません ただし、日本で同様のことが為されれば、猛反対しますけどね

良く知られて実はほとんどの人が知らない事実ですが、中国以上にシンガポールではネットの検閲、制限が厳しく行われています ネットといえどもその情報伝達のためには、有線(電気ケーブルや光ファイバー、海底ケーブルを介した電話回線や、通信回線)あるいは無線(WiFi、衛星通信、無線電話・通信回線)によってしか情報を伝達できません シンガポールは地理的にマレー半島から海峡を隔てて存在していますので、地政学的に隔絶するのがたやすいのです それで昔からシンガポールではインターネットの検閲および制限が行われてきました

まあ日本のようにどんなサイトにもアクセス可能というのも少し問題なように思います こんな僕は保守的ですかね

うーん これは困りますねえ

CDNというのをご存知でしょうか?  Content Delivery Networkの略だと思います これは、インターネットで皆が使用する可能性の高いライブラリなどを配信専用に最適化されたサーバーから素早く皆に供給するために色々な会社がサービスとして行っているものです 有名なものとしては、Javascriptのライブラリである jQueryを配信する CDNがありますし、Twitter bootstrapというものも無くてはならいなサービスです

これらのサービスを利用して皆がインターネットのサイトを構築しているのです

ところが本日北京で更新したサイトを uploadした後、アクセスすると、どうも jQueryが動いていない、という驚くべき現象に遭遇したのです 自分で書いたコードを見なおしてみるとどうやら 以下の部分が関係しているようです

<?php
	if ($_SERVER['HTTP_HOST'] == 'localhost') {
?>
		<link rel="stylesheet" type="text/css" href="twitter_bootstrap/css/bootstrap.min.css">
        <link rel="stylesheet" type="text/css" href="twitter_bootstrap/css/bootstrap-theme.min.css">
		<script src = "javascriptlib/jquery-1.10.2.min.js"></script>
		<script src="twitter_bootstrap/js/bootstrap.min.js"></script>
		<script src="d3/d3.min.js"></script>
<?php
	} else {
?>
        <link rel="stylesheet" type="text/css" href="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.2.0/css/bootstrap.min.css">
  		<link rel="stylesheet" href="https://maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.2.0/css/bootstrap-theme.min.css" />
		<script src = "//ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/1.10.2/jquery.min.js"></script>
		<script src="//maxcdn.bootstrapcdn.com/bootstrap/3.2.0/js/bootstrap.min.js"></script>
        <script src="//d3js.org/d3.v3.min.js" charset="utf-8"></script>
<?php
	}
?>

これは何をしているのか? と言えば、テスト用の local serverで作動させる時には、localのファイルを読みに行かせ、インターネットにつながっている時には、CDNを読みに行かせ作動を最適化させようという工夫なのです

ところが、どうも else以下の部分、つまりインターネット接続時に CDNを読みに行っていない、というか読み込めないようなのです この国では Googleが接続できないのは有名な話なのですが、どうやら

//ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/1.10.2/jquery.min.js

で、CDNからの読み込みが弾かれているようなのです うーん困った問題です 従って、急遽ライブラリの読み込みを localから行うように変更しました まあ、それで作動はきちんとするのですが・・・

そして再び D3.jsを用いて登録症例数週毎推移をグラフとして表示する部分も uploadしました こんな風になるのです グラフをクリックしてね

graph.gif
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