Medellin in Colombia

さて、Manizalesでは時差ぼけて結局 9月29日木曜日の 1:00AMに覚醒してしまい、一人悶々としながらそのまま朝まで起きてしまい、そして、朝早くホテルで朝食を摂ったのです

そして、何と 6:30AM発の飛行機で、この日の目的地 Medellinに飛び立ちました Medellin (=メデジン)は、かつて世界中に悪名を轟かせた麻薬組織、メデジン・カルテルがあった都市であり、標高 1,400mぐらいで、コロンビア第二の大都市です 周りは高い山に囲まれた歴史のある街です とは言うものの、結局 12時間も滞在していないので、詳しいことは知りません

こんな小さな飛行機で Manizalesから Medellinに飛ぶのです
こんな小さな飛行機で Manizalesから Medellinに飛ぶのです
Medellinの街
Medellinの街

Medellinは大都市ですので、空港も国内線専用のプロペラ機しか発着陸できない都市中心部から近い国内空港と、街中から山を登り、山岳部の頂上に創られた国際線も飛ぶ空港の二つがあります

この朝は国内空港に30分ぐらいの飛行の後、着陸しました この飛行機は座席指定は無く、乗客は好きな席に座ることができるのです そして、そのまま Clinica Medellinに到着したのは 7:30AMでした

Clinica Medellin
Clinica Medellin

そして、またこの日も近郊から8名ぐらいの先生方が集まり、CTO Workshopを開催したのです まず、 Andres Fernandez先生と、Arfuro Rodriguez先生がこの日用意されていた思いっきり難しい 3例のCTO症例をプレゼンされました

正直時差ボケで頭がボウッーとする中、気力のみで乗り切ろうと思いましたね 一例目は、10年ぐらい前から判明している左主幹部のCTOでしたもちろん、CABGを受けていて経過が良かった 60歳ぐらいの男性ですが、半年ぐらい前に左回旋枝への大伏在静脈グラフトが閉塞し、強い狭心症症状があり、しかも、左室駆出率が 30%程度にまで低下している、そのような症例でした これに対しては、LIMA-LAD経由の逆行性と、左主幹部に対する順行性で入りましたが、左主幹部は透視でも明らかな強い石灰化を呈し、実際にワイヤーでつっついてもコチコチでした もちろん Conquest-Pro12や、Miracle12をも用いたのですが、全く歯が立ちません そうこうしている内に、順行性に Conquest-Pro12が左主幹部から何と回旋枝に抜けたのです もちろん造影では確認不可能なのですが、ワイヤー先端の感触で true lumenにあることを確信しました

しかし、問題は最初から 8Fr guidingを使用したのですが、いかなるバルーンも通過せず(もちろんアンカーかけたりもしたのです)、これは大変だと思いました Fernandez先生は、ここで中止しよう、とも提案されましたが、最後の手段としてマイクロカテーテルをぎりぎりまで持ち込み、後は Rotafloppy wireを何とか通すことに成功しました そして、1.25mm Rotablatorを通すと、順行性に左回旋枝が造影されることになりました

この時点で、かなり逆行性アプローチも無理していますので、遅く楽はLAD領域の虚血も絡んだと思いますが、血圧低下し、洞性徐脈になりましたので、アトロピンを投与すると、頻脈性心房細動となり、そのまま心室性頻拍症、そして心室細動に移行しました これに対しては、四回のカウンターショックを行いましたが、それでも血行動態不安定であり、また頻脈性心房細動が継続しました

ここで病態把握に入りましたが、結局この患者さんは左内胸動脈一本のグラフトで心筋の大部分が灌流されており、その時に頻脈となったことにより、十分な血流が左内胸動脈経由で供給されなくなり、血行動態の破綻を来した、と判断しました これは丁度CABG後の重症大動脈弁狭窄症に対するTAVIにおいて、rapid pacingをした後、血行動態の不安定が遷延するのと同じ現象ですね

この判断に沿い、大動脈内バルーン・パンピングを挿入し稼働しました これでその後の血行動態安定し、結局左主幹部から左回旋枝に三つの薬剤溶出性ステントを植え込み患者さんの状態は安定して手技を終了したのです 非常に危険で難易度の高い症例でしたが治療に成功しました

Fernandez先生(右)とRodriguez先生と成功を歓びあって
Fernandez先生(右)とRodriguez先生と成功を歓びあって

さて、その次の患者さんの入れ替えは 1時間以上かかり、その間に早めの昼食を病院院長先生の歓待として行って頂きました そして、二例目は左回旋枝病変と、右冠動脈のCTOを有するやはりCABG後の患者さんでした

これについては、1時間かからずに終了し、この時点で 14:00過ぎになっており、三例目を行う時間は無くなりました

Workshop参加者
Workshop参加者

何ということでしょう、この日の夜の便で Colombiaを飛び立ち、アメリカ経由で日本に帰国、という超超ハードスケジュールだったのです

Medellinを 17:30発の Bogota行き Avian航空便で飛び立つ予定でしたが、今のアナウンスでこの便の出発時刻は何と 20:30に大幅遅延する、と発表がありました そんな訳で Avianca航空のラウンジにいるのです あああ そして日本到着は、10月01日土曜日の 15:20成田着の予定ですよ まあ常識的に考えて南米に行って実際の診療をして、往復含めて火曜日出発の土曜日着なんてスケジュールは考えられない程過酷なものですよね

さて、この Clinica MedellinではTAVI(CoreValve)、そして MitraClipさらには、Watchmanも行っております 病院はとても近代的で、最新の設備が実装されていました なかなかこのような機能の病院に伍せる日本の病院は少ないように思います 鎌倉ももっと頑張らねばなりませんね

投稿者: (KAMAKURA & SAPPORO)Dr_Radialist

Expert Interventional Cardiologist and Amateur Computer Programmer

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