今現在 CDMX (メキシコシティー)

さて日曜日夕方成田空港発の ANAメキシコ直行便で飛び立ちました ここ数年かけて行っている JICAとの共同プログラムであるメキシコでのTRI普及活動を行うためです

このプログラムは実に 3年間に渡り開催してきたもので JICAと共にメキシコ保健省も参加する公式プログラムであり、これまでに多数のメキシコ人および一部の中南米からの循環器医師を育て、これらの国々でのTRI普及に役立ってきました 今回はこの三年間に渡るブログラムの終わりとなり、やはり僕自身が参加せねばならないものだったのです

メキシコ空港に到着し、ホテルに一旦入り、それから早めの記念夕食会が開催された日本メキシコ友好協会に 16:00までには入りました

日本メキシコ友好協会
日本庭園
平成天皇の 1964年植樹

ここには和食レストランがありますが、日本庭園が素晴らしく、1964年には現在の平成天皇が訪れ記念植樹が行われました

翌日月曜日(11/19)はメキシコ革命記念日でしたが、このプログラムは行われ、メキシコ国立循環器病センター (INC; イエネセと発音します)を舞台に行われました

イエネセ

この日は僕が術者として一例 10:30AM頃より慢性完全閉塞患者さんを治療しました

患者さんは 66歳の Class 3 – 4の重症狭心症の方であり、数年前に冠動脈バイパス手術 (LITA-LAD, SVG-RCA)が行われたのですが LITAは枯れ枝となり、SVGも閉塞していて、しかも左冠動脈前下行枝近位部慢性完全閉塞、右冠動脈近位部と左冠動脈回旋枝遠位部は bridge collateralを伴う慢性完全閉塞でした

今回の targetは左冠動脈前下行枝近位部の慢性完全閉塞でした これに対して、遠位橈骨動脈アプローチに果敢に挑戦しました 実際に触知すると細めの動脈であり穿刺は困難が予想されましたが、なんだか「これも運命 どうなると結果がついてくる」と割り切り、穿刺しました 何と一瞬で穿刺に成功し 6Fr sheathを留置したのです そしてPCIも一瞬で慢性完全閉塞を通過させ DES 3.0 x 33mmを植え込み奇麗な出来上がりとなり終了しました これで患者さんはとてもお元気になられるでしょう

PCI成功して

その後講義を行い、このプロジェクト参加者が集まり記念写真を撮ったのです

記念写真

そして14:00より「うかい亭」でラーメンを食べました

うかい亭
辛味噌ラーメン

本日はこれからプロジェクト閉会式がありそれに参加します

今週はPCIに明け暮れ、そして行者になった

今週は新たな薬剤溶出性ステント治験や、Impellaを用いたCHIPによる治療、そして外来診療に明け暮れました 本当に忙しく自分の残された貴重な人生としての時間をどんどん費やしてしまいました

本当にこんなことでいいのだろうか? さらには MitraClipによる治療、これは大分と早く治療できるようになり、そんなには自分の人生の貴重な時間を費やしてはいませんが、まあTAVIに関しては既に部下に任しても全く問題ありませんので このような時には関わらないようにしていますし

そして昨日金曜日 11/09は伊勢志摩ライブで術者をさせて頂きPCIをまた行ったのです 何時もは土曜日の朝、あるいは金曜日の遅くに松坂に入るのですが、今年は行者としての修行がありましたので、金曜日午後遅めに松坂に入りました

そしてまずは講演を一つ行い、それから実際の症例治療に移りました 意外にもロータプレーターが必要となりましたが、結果的には満足の行く出来で治療が終了したのです この時点で 16:30ぐらいでしたが、すぐに松坂のホテルに向かい夕食を食べてバタンキューでした やはり疲れが溜まっているのですね

しかししかし結局 2:00AMに覚醒して、それからは一睡もできず本日に至ったのです

さて本日は自分の老境に向いつつある肉体を顧みずに無謀にも行者修行に挑んだのです

ここ伊勢にはものすごい昔から修験者が修行を行う聖域としての山があります 本当の意味での山伏が修行に入る山です その山が現在も残っていて、それは麓のお寺により管理されています その寺は 「伊勢山上 飯福田寺」というお寺であり、まだ40歳前後の住職さんが管理されています 飯福田寺というのはなかなか読めないと思いますが、「いぶたじ」と読みます

僕がこの寺と、その修験の場所を知ったのは、やはり伊勢山に当時は存在していた萎びた蕎麦屋さんに行ったからです それは丁度一年前のことでした

それからこの西暦 701年、つまり 1,300年前に開山した修験の山で少しでも修験者、行者に近付こうと、今日この日を一年間待ったのです

昨日は金沢循環器病院PCI 10,000例記念ライブデモンストレーションおよび祝賀会

昨日 11月02日は朝から羽田発の小松空港行きの ANA便で金沢に飛びました 飛行機はビジネス・マンで満席でした 途中日本アルプスを横切るのですが、快晴のため美しいアルプスの山々を見ることができました

記念の署名

昼に蕎麦を食べ、 14:00より一例 右冠動脈と左回旋枝の二枝慢性完全閉塞の症例のPCIを行わせて頂きました その模様は院内の会議室にライブ中継され、その様子を NHK金沢がテレビカメラで取材に来ていました

NHK中継カメラ

前日に症例の CDを見て、「これはものすごく難しい」と思いました 両方の冠動脈に対して既にPCIが試みられていたのですが、不成功に終わっていたのです それにその間の数年の中で心機能悪化し、解剖学的にはもっと困難になっていたのです 昨日の造影で左回旋枝のCTOはまず不可能 (間に CYPHERが植え込まれ、その前後で double CTO)と判断し、少しでも可能性のある右冠動脈に対して中隔枝経由の retrogradeで入りました なかなか目標とする中隔枝を選択できず、ようやくのことで選択でき、Corsairを中隔枝の中に挿入したのですが、その中隔枝は hair-pin curveを描いて #PDに対して遠位に向かって合流していたのです 以前のシネではそのような所見は無く素直に合流していたのですが、これは心臓の expansionによる解剖学的変位のためだと思います 何れにしても Sion/Sion-Blue/Sion-Black/XTRなどでは全く #PD近位に向けてワイヤーを進めることはできなかったのです SUOH-03は無かったので試すことはできませんでしたが、おそらく SUOH-03でも不可能だったでしょう こういう時に僕はしばしば Ultimate-Bross 3 (UB3)を用いるのですが、もちろん肝心の部分で硬いワイヤー先端による解離を引き起こしその時点で不可能・不成功になる危険性はあるのですが、そこはものすごい慎重で大胆なワイヤー操作でなんとか乗り切るのです そして昨日もそれを行いましたが、それが功を奏してワイヤーは右冠動脈近位部に向かって進めることができました このワイヤー操作が昨日のテクニックのキモでした

その後、CART/Reverse-CARTを行いようやくのことで順行性にワイヤーを #PD真腔に導入でき、最終的に 3.0 x 38mm + 3.5 x 38mmと二本のDESを植え込み成功裏に終了しました

そしてその開通した右冠動脈よりの造影で左回旋枝のCTOに対する可能性を検討したのですが、先に書いたように double CTOで collateralも poorですので、成功する可能性は限りなくゼロに近い、という判断でその時点で終了しました 使用造影剤量 < 300ml, 被曝線量 2Gyであり患者さんに対して悪影響をもたらすことなく成功したと思います これで少しでも心機能改善すれば良いと思います

うまく行きました

このライブの後ホテルに入り 18:00より講演を行い、夜は「太平寿し」で食事をしました

金沢循環器病院PCI10,000例記念

金沢市から飛び地となっている野々市町にある「太平寿し」はとても有名で、その大将は石川県寿司協会会長をされていたのですが、今年春先に残念ながら亡くなられたのです その後はお弟子さんが立派に継がれていました

疲れていますね

外来患者さんがたくさん来られとても嬉しいのですが、やはりとても疲れます おまけに火曜日はやはり縦に 3例のTAVI、そして 1例の経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)です

TAVIにより治療した中のお一人の方は正直、「良くぞここまで生き延びられて、TAVIにより治療できたものだ」とも思う方でした これまで僕自身経験した中で最高値の なんとPeak Aortic Pressure Difference > 180 mmHgだったのです 本当に危ないところだったと思います この方もTAVIにより一瞬にして圧較差 0mmHgとなり、安静時にも感じておられた呼吸苦も全く無くなり、合併症無しでもうすぐ退院です TAVIの威力と、その治療に携わり治療できたことにやり甲斐を感じます そしてここ数年のTAVIの進歩、知識の集約、医学という科学の発展、ディバイスの進化、医術の進化、Heart Teamとしての成熟 それら全てが相まって良い結果が出ているのでしょう

それにしても神経を集中するこれらの治療に僕自身の精神が病んでいかないか心配です でも自分としてはとことんやり切るしか仕方ないと思いますね

本日も外来患者さんの診療に一生懸命でした 何年かぶりに僕を目指していらして下さった患者さんも数名おられました 結局本日の千歳行きの便を 16:00羽田発から 18:00羽田発に遅らせ先程泊まり先に到着しました

そして何時ものように 眼の前の MaxValueで夕食を買い込みました 毎度のことですがメニューは一緒ですね カップ麺、カレーパン、そしてウィンナパン これで〆て 202円でした 安いですねえ

夕食

TCT2018 – (3)

この日の夜は 2:00AMに就眠しましたが、覚醒したのは 4:00AMでした それから Kindleで本を読み再び 5:00AM頃に寝て今度は 7:00AMに起きました

この日は 9/23日曜日です 9:00AMより二時間近く セッションの discussantであり、その後 朝食がてらに Faculty Loungeでつまみ食いし、そして今度は 12:00よりの二時間近くのセッションでやはり discussantとしての roleがありました やはり日曜日ですので、参加者はとても多い印象でしたね

それが終了してから、今度は新たに取り入れようとしている冠動脈用の新規ディバイスに関する治験の相談をアメリカの方々と行いました またまた会場近くのホテルに移動です そして、引き続いて別の米国メーカーと新たなディバイスの治験計画について話し合い、そしてそれからまた別のホテルに移動して JTVTとTVTの連携に関しての打ち合わせをしたのです そしていよいよメイン・イベントである TVTとの交渉 ここには旧知の友人でもある、Martin Leon先生や Jeffrey Popma先生、その他 STS registryの責任者たる先生など有名大物が揃いました もちろん日本側も大物です 話はまとまりましたので良かったです

これが終了してからいよいよ最後の夕食となりました 先程のホテルから遠くないところによる(多分)有名な Seafood Restrauantにアメリカのメーカーの方々と入りました 広い店内は満席であり、日本から TCTに来られていた先生方もうーん日本のメーカーの接待でしょうかね 結構たくさんおられましたねえ

お店の名前は

Alaska Seafood

僕が注文したのは Bass (日本では鱸・すずき ですが、見た感じは少し違いました)を一尾まるまるをグリルで焼いたもので、辛いソースがかかっていました 魚そのものの品質はとても良いと思いました

Alaska Seafood

この夜は 22:00前には解散し、ホテルに歩いて戻りました そして、22:00には就眠したのですが、やっぱり 1:00AMには覚醒、そして本日9/24月曜日となったのですが、何しろ 6:15AM発の San Diego -> LA便に搭乗せねばなりませんので、4:00AMにはホテルを check outしたのです そんな時刻にタクシーがいるのか心配でしたが、ホテルの人は前の晩に「24時間ホテルはホテルの前で待っている」と言われたのでその言葉を信じて予約しなかったのですが、確かにタクシーがそんな早朝よりたくさん待っていました

そして今は LAの Loungeでこのブログを書いています

あーとても忙しい今回の TCTでした しかし、本当に辛くなってきました そうそう Faculty Loungeで Jean Fajadetといろいろな話したのですが、彼は僕が体力的にきつくなっているということを良く理解して下さいました のんびりしたいなあ

本日の夕食

昨日の辛くて激しい一日を終え、今朝は外来診療のために自宅より歩いて鎌倉の病院に出勤しました 病院到着は何時ものように 7:00AM前後

そして、7:30AMより循環器内科カンファランス そしてそのまま可及的速やかに外来診療に入りました 多くの患者さんが来て下さり、色々なお話したり、もちろん診断や治療も更新し、外来診療終了は予定よりも遅れ、この結果 本日札幌東徳洲会病院心臓センターに入ったのは 18:00羽田発の便ででした 北海道地震の後、初めて札幌に入ったことになります

院内で暫く仕事してから、宿に そして宿に立ち寄る前に、目の前の AEON系列の Max Valueに入り食料調達をしました 既に地震による物不足の影は全く無く、この時刻にもかかわらず多くの人で賑わっていました そして購入した本日の夕食とおやつは毎度の如くこれです

本日の夕食とおやつ

なかなか美味しくて気に入っています あまり健康的とは言えないかも ですが、そんなに不健康ではないと思います しかしこれで税込みで 353円とは安いですねえ

ヘルシンキ大学附属病院での慢性完全閉塞治療

9/11には Londonを Fin Airで出発し、Finlandの首都 Helsinkiに飛びました ここでは森山くんがお世話なっている Mika教授にご挨拶するためと、慢性完全閉塞に対するPCIのデモを行うための訪問でした

Finlandの訪問は2.5年前 北の方の Ouluを舞台に行ったのですが、今回は初めて首都Helsinkiに乗り込んだことになります

病院は疾患群により建物が分かれ、循環器関連建物も巨大です

ヘルシンキ大学附属病院建物群
循環器専門建物

到着したのは既に夕方でしたので、その日は「古都」という和風居酒屋と、その後「momo toko」という日本ラーメン屋さんに行きました momo tokoの辛味噌ベジタリアン・ラーメンはものすごく美味しいです 今まで食べたラーメンの中でも上位にランクして良いものでした

和風居酒屋「古都」
和風居酒屋「古都」の巻きずし
ラーメン momo toko
momo tokoの辛味ベジタリアンラーメン

さて翌日 12日には朝から Mika教授を訪れました 慢性完全閉塞が二例用意されていて、スタートしました いやあ難しかったですねえ 患者さんは 確か77歳の男性で、慢性閉塞性肺疾患がひどく冠動脈バイパス手術はとてもできない患者さんでした 糖尿病もひどく、慢性腎臓病もひどい、さらにはまた左冠動脈主幹部分岐部に強い狭窄があり、右冠動脈が慢性完全閉塞でした 左冠動脈前下行枝、左冠動脈主幹部そして右冠動脈は強い石灰化を示していました

まずは左冠動脈主幹部をステント植え込みし治療し、とりあえず安全性を確保しました それからレトロで右冠動脈に対して入り、順行性も追加 当然のことながら両方向のワイヤーは解離腔を進み、互いに会いません 何とか硬いワイヤーで順行性にどうやら慢性完全閉塞遠位の真腔に到達 しかし、ワイヤーは完全線維性組織にトラップされワイヤリングが満足にできません

逆行性にアンカーかけたり色々するのですが、全くバルーンは通過できません 最後の手段として、マイクロカテーテルをぎりぎりまで挿入し、そこで思い切って Rotawire Extrasupportに交換し、何とか 10CMぐらいそれを通過させることができました そして 1.25mm burrでロータブレーターをしたところ、ようやくディバイスが通過でき後は結局合計5個の薬剤溶出性ステントを植え込み終了しました

この手技には三時間かかりました

次の症例も右冠動脈の慢性完全閉塞であり閉塞長さはとても長く冠動脈バイパス手術後であり、左冠動脈前下行枝にも他の枝にもバイパスがつながっていました

この症例は、閉塞していた右心室枝を開通させそこに薬剤溶出性ステントを植え込んで終了したのです

まあうまいこと慢性完全閉塞の治療できて良かったです 再び「神が降臨した」感じでしたね

Mika教授、森山くんと

これからもこの Finlandとの継がりが増えそうです

そうそう本日 9/13には朝から非常に重症な valve interventionがありました 比較的若い人で大動脈弁位と僧帽弁位に生体弁置換が二年前に行われたのですが、両方共すぐに再狭窄し、僧帽弁は何と 50mmHgの圧較差という重症の方です これに対して心尖部アプローチで両方の再狭窄弁に対して S3が植え込まれ、非常に状態良く終了しました ものすごいものを見ました

相変わらずひどい時差ボケ

日本時間 8月08日水曜日夕方の成田発NY行きの ANA便で出国しました そして、NY JFK空港から、タクシーで マンハッタン島を迂回して対岸のNew Jersey州の New Ark空港に移動しました これはあくまでもアメリカ国内移動なのです そして、New ArkよりUA便で (あくまでもアメリカ国内移動です)、Puerto Rico (プエルトリコ)の州都 San Juan (サンファン)空港に到着 これらは飛行時間3時間以上かかりました 何しろキューバを飛び越えて行くのですから

San Juanのシェラトンホテルにチェックインしたのは既に 8月09日の午前 1:00AMを回ってからでした この日は3:00AMに覚醒し、それから新しい MacBook Proにいろいろなソフトをインストールしていました まだまだ足りない部分があり、肝心の Google日本語の辞書をファイルして持ってきていませんでしたので、随分と不便です

11:00AMにホテルを出て、ホテルから 15分ぐらいの場所にある、Puerto Rico大学附属病院 これは広大な敷地に色々なセクションで分割した大きな建物からなる病院がいくつも立ち並んでいるものでした その一角に、心臓病センターがありました

心臓病センター
心臓病センターを意味するのだ
道路を挟んだ向かいにある大学病院の一角

さて、心臓病センター3階にはカテ室が 6部屋並 んでいました マシンは最新式の Philipsです これに加えて手術室に向かって Hybrid室があり、そこではTAVIもやられているそうです

何しろ機材準備室にはレーザーマシンが2台ある他、FFR、OCT、IVUSはもとより、ロータブレーターも準備され、DESに関しては主要メーカーのものは揃っていました もちろんアメリカの一部なので FDA認可されているもののみでしたが・・・・

さて、たくさんの慢性完全閉塞患者さんが用意されていました とても全ては自分一人では治療できない数です すべて過去にトライされ不成功に終わっている症例です

昨日 11:30頃から治療にかかったのは、まず右冠動脈の慢性完全閉塞でした 既に左冠動脈前下行枝には薬剤溶出性ステントが植え込まれていました 当初右大腿動脈より 7Fr ガイディングカテーテルを挿入して中隔枝経由でのレトロを狙いましたが、最終的には非常に細いネットワーク状の連結でありこれを超えることはできませんでした そこで、右橈骨動脈より挿入した 6Frガイディングカテーテルにより、順行性アプローチに切り替えましたが、ガイディングカテーテルによるバックアップが悪いため、Extension GCを用いて行いました 最終的には UB3により通過し、これを直しました

次の患者さんは左冠動脈前下行枝と対角枝の分岐部病変であり、これに対しては薬剤溶出性ステント二個を用いた Culotte stentingが行われました 行われました、という表現しているのは僕はこのテクニック嫌いであり、この症例の治療は現地の先生が行われ、僕は助手に回りましたので・・・ そもそもこれらの手技はアメリカ国内で行われており、そこでは医師の資格に対する審査が非常に厳しい筈です もちろん僕が今回の訪問で手技をすることは問題ありません

そして昨日最後の症例が冠動脈バイパス手術後の症例でした これも経大腿動脈的インターベンション + 経橈骨動脈的インターベンションで行ったのですが、非常に不穏状態がひどく現地の先生が途中で大量の鎮静剤投与された結果、呼吸が停止し、アンビューバッグによる呼吸補助が必要となりました 決して状態は良くなかったのです これに対しては最初から左冠動脈前下行枝からの中隔枝経由のレトロで入りましたが、右冠動脈の閉塞部は非常に屈曲した部位であり、丁度ヘアピンカーブ状の屈曲が二回連続している部位であり、その部分で慢性完全閉塞となっており、この通過はとまどりましたが、順行性と逆行性にワイヤーを進め、薬剤溶出性ステントを右冠動脈に合計4個植え込み成功したのです

この時点で 17:30になっており、そのままシーフードレストランに入りました ここはカリブ海の真っ只中 人口300万人の島 プエルトリコ (スペイン語で綺麗な港 という意味)です 魚介類は豊かなのですが、何しろ魚介類をおいしく調理する習慣が未だありません こんなに大きな鯛の仲間もいるのです

大きな鯛

見かけは鯛のようですが、体が流線型ですよね 白身の魚でしたが味はおいしいものでした できれば釣り上げた直後に〆て、わたとエラをとって氷の中に保存したまま市場に回して欲しいなあ そうすれば僕がさばいて、それから酢と塩で〆てからおいしい寿司を握るのですが・・・・

という訳で本日もひどい時差ポケ 睡眠時間2時間です

本日の夕食

本日は 16:00発の ANA便で千歳空港に そして札幌東徳洲会病院心臓センターには 18:45頃到着しました それから明日のTAVIの検討と打ち合わせをしたのです

19:45には一人病院を出て、マンションの向かいにある MaxValueに入り、食事パンと、カップ麺を購入しました 今日の夕食はこれです ふふ

本日の夕食パン

投資コンサルタントのお話

シカゴの Sheraton Grand Chicagoホテルのバーで飲もうとしていたところ、外国人に別々に二人から呼びかけられました 当初は相手が誰が認識できなかったのですが、二人目の方は、2005年にお会いしたきりの再開でした その方は Wall街のどなん中、ものすごく有名な証券会社で投資コンサルタントをしている方です

彼から、僕が今は無くなってしまった St. Vincent’s Catholic Medical Centerというマンハッタンの下の方のものすごく良い場所にあった伝統ある歴史的病院で院内ライブを何回かした時に面会の依頼が来ていたのです 最初何の用事かさっぱり分からなかったのですが、ホテルに迎えに来てくれ、連れて行かれた先は、入り口からがっちりセキュリティされた Wall街のど真ん中の超有名証券会社だったのです 彼にエレベーターで連れて行かれた先は、10数階にあったと思うのですが、ある部署の小さな会議室でした その部屋には僕、彼、彼の同僚の三名で入り、17:00 – 18:00色々な会議というか何というか話がありました

要するにその内容は、2005年 DES(薬剤溶出性ステント)が新たに日本市場にも投入される予定であり、そのことが日本の医療市場にどんなインパクトを与えるのか? そしてそれがポジティブであれば、米国の投資家にもそのような動きに投資を勧めるのがコンサルタントしての重大な使命であり、そのためには日本での状況をつぶさに調べたい、そのような趣旨だったのです

まあ正直自分ごときの意見が何百億円のお金を左右に動かせるほどには重要ではないと思ったのですが、自分からすればその後のご褒美期待もあったのです 通常このような多分インタビューには契約書や秘密保持の取り決めしたりして、某かのお金のやり取りがあると思いますが、この時にはそのようなややこしいことは無く、口頭で、「はいお礼はお金でなく、おいしい寿司ですよ」と、もちろん英語で言われました これは魅力ですよね

そして終了後連れて行かれたのが当時も今もマンハッタンでは一二を争う寿司の名店「jewel bako」だったのです これって要するに「宝石箱」ですね その内容はそれはそれは素晴らしいものでした そしてその後連れて行かれたのが、典型的な日本の居酒屋「matsuri」これは祭りですね でした ここもすごい居酒屋でしたが、残念ながら今は閉店しているようです

まあそのようなことがあったのですが、要するに言いたいのは、彼はこの TVTという最先端の学会に顔を出し、色々な人々に接触し情報を入手試みていたのです TVTでは世界の最先端の医療機器が出てきます もちろんそのような中で 100の Venture Companyが出てきてその内の多分一つから2つぐらいしかものにならないのです そのようなチャレンジを支えるのが投資家と投資資金のまわりにある色々な職種の人々なのだと思ったのです

翻って日本ではどうか? 残念ながら日本の大手医療機器メーカーは僕が考えるにほんの一つあるいは2つの非常に challengingな姿勢を維持しているメーカー以外、とても消極的で単に M&Aしか考えておらず、その中から自らの頭脳を伸ばそうという姿勢が無いのです これが日本の問題点である、そのように思いました