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bash Mac MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) コンピューター (Computer) プログラミング (Programming)

僕のbashに一体全体何が起こったのか?

昨日TAVI三例とMitraClip一例の合間に突然のごとく気がついたのです また Visual Studio Code (VS Code)上でかんたんなHaskell programをテストがてらに書いていて、それを VS Codeのターミナルで走らせようと思ったところ、なんとなんと VS Codeターミナル画面から command promptが消失しているのです

これって、要するにコマンド打ち込めません $stack ghc ****.hsとして Haskellプログラムをコンパイルしようとても、なにせその $ が無いのです!!!

まさか、と思い Macのターミナルを立ち上げるとここにも $が無いのです これは大変な事態になりました 何も悪いことはしていません それなのに突然そんなことになったのです 前日はそんなことありませんでした

ひょっとして bashでなく zshでは大丈夫では? と zshを $より立ち上げようとするのですが何しろその $が無いっ!!

きっと、~/.bashあるいは ~/.bash_profileという bashの設定ファイルが壊れたためか? と思いそれを何とか VS Codeの「開く」という graphical interfaceで開こうとしても、今度は 隠しファイル(先頭に .がついたファイルで通常の Macからは見ることも存在も知ることができないファイル)を調べようとしても、何しろそれが見れないのです。そこで、今度は「コマンド」+「シフト」+「.」を押したところ、隠しファイルを見ることができましたので、それで両方の設定ファイルを調べても何も変わっていないのです

今度はとりあえず、「ターミナル」の「環境設定」から立ち上がりシェルを zshに変更し、とりあえずターミナルで zshを立ち上げそれにより操作をしました。まずは、この環境設定から、zsh上で $/bin/bash –version により現在のシステムbashの versionを調べると version 3.2.57(1)となっていました

これは MacOS Mojaveをインストールすると立ち上がる bashですが、何しろ現在の bashは version 5.0.11なので相当に古いものです

そこで次にzshより立ち上がるコマンドをbashにしたのです そして、homebrewで最新の bashをインストールしました

これにより $which bashとすると /usr/local/bin/bashとなり、bash –versionも version 5.0.11となりました

今は訳のわからないままこの状態で動かしています 一体全体何が突然起こったのでしょうか? どなたか Unixに詳しい方教えて下さい

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) ただの現状記述 (Daily Activities)

25年来のモヤモヤ

昨日は二日続けての経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)植え込みがありました 火曜日にTAVI3例、経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)1例あったため、水曜日午前中にも一例経皮的僧帽弁接合不全修復システムを行うことになりました

実は火曜日午前中には他院でTAVIのプロクタリングを行い、それから鎌倉に戻ったのです

さて、その水曜日のMitraClipですが、25年間のモヤモヤが自分の心の中にはあり、それが患者さんのご協力で振り切れました

僕が鎌倉に来たのは 1988年10月からでした 実際に病院が新規開院したのはそれから一ヶ月後の 11月01日でした ゼロからの出発でしたので新鮮な喜びがあり、いろいろなことがありましたが、まずまず順調に立ち上がったと、今にして思えば思えます。

心臓部門も心カテという武器の下で順調に立ち上がり、やがて心臓外科も充実しようという時になりました しかし、そのような時に色々なトラブルは内部から発生するものです。1992年頃になり、心臓外科が中心になり、鎌倉市の隣の隣の町に心臓センターを独立して建設する、という話となりました ところが、その中心となっていた今はもう何処におられるのでしょうかねえ? その方たちが中心となり、循環器内科よりまあ ソースを集めるという下心もあったのでしょうか? 僕が中心の鎌倉の循環器内科に対する強い相当な圧力、それこそあること無いこと 色々な圧力を受けました。実際、そのような圧力の結果、当時循環器内科には僕を頂点に合計8名の医師が在籍していましたが、その内の 4名が他院に移籍しました。残ったのは僕も含め、4名のみでした。こんな状況にあっという間に追い込まれました。それはそれは辛かったです。

ちょうどそんな時に一人の患者さんにお会いしたのです。その患者さんは無事手術で治療され、そして 25年後の昨日今度は僕たち循環器内科により良くなられたのです。25年間という歳月を超えて患者さんも僕も歳を取り、そして再び元気にお会いすることができたのです。

1994年 大動脈炎症候群の瘢で、大動脈が全体石灰化あり、しかも上行大動脈が拡大し、それに伴い重症大動脈弁閉鎖不全となり、その結果心不全となっておられた女性がご紹介となり来られました。この患者さんの治療としては大動脈弁置換術しかありませんので、僕たちに圧力をかけ続けていた心臓外科医グループに手術を依頼したのですが、「この患者さんは手術は無理である」と断られたのです。それでも比較的若い患者さんであり、それから何年も人生を過ごしてしかるべき患者さんでしたので、しかも手術以外に治療法は無い患者さんでしたので思い悩み、その頃知り合った別の心臓外科医に相談し、手術を引き受けてくださることになりました。手術は、心臓外科医が既に隣の隣町に移ってしまっていた鎌倉の心臓外科で行ったのです。その紳士的な、人間味溢れる心臓外科医は、6時間に及ぶ手術を丁寧に行って下さり。その患者さんは 25年を経た今でもお元気にされているのです。その外科医は、後に「天皇を手術した外科医」として有名になられましたね。一方、僕を苛め続けた外科医グループはその後どうなったのでしょうか?

そして、昨日のMitraClipを行ったその患者さんというのは、その時の患者さんの 25年後だったのです。たくさんのたくさんの人生、
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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) タイ (Thailand) ライブデモンストレーション 冠動脈インターベンション (PCI) 外国訪問 (Foreign Visits) 経橈骨動脈的冠動脈インターベンション (TRI)

6年半ぶりのKing ChulaLongKorn Hospital

さてさて弾丸特急でバンコクに行ってきました 8/18日曜日羽田発11:00過ぎのANA便でバンコクに飛びました バンコク到着は現地時刻 16:00前、幸いのことに交通渋滞は大したことなく、17:00頃にはホテル (Anantara Siam Bangkok Hotel)に到着しました。

月曜日19日にはこの King ChulaLongKorn Hospitalの心臓センターを舞台に東南アジアの Interventional Caridologistsを集め、transradial coronary interventionのワークショップおよびライブデモンストレーションを開催するために訪れたのです。

この日は 車で15分ぐらい離れた場所のタイ料理レストランで皆で夕食会を行いました 僕は Kiemeneij先生と隣合わせに座り食事したのですが、料理は今一つでした。今回のメインゲストは、Chulaの Wasan先生、彼はタイ国国王の主治医であり、しょっちゅう宮殿から電話で連絡が入ります。そして、TRI生みの親の Ferdinand Kiemeneij先生、そして20年近く前、このタイ国随一の最高学府国立チュラロンコン大学の付属病院で外国人として初めてPCIを行い、それだけでなくタイにTRIを広めた立役者 それはもちろん僕、齋藤 滋なのですが、その三人がメインゲスト、いや Wasan先生は主催者ですね、そういうメンバーで開催されました。

齋藤 滋、Kiemeneij先生、Wasan先生
齋藤 滋、Kiemeneij先生、Wasan先生

19日は 9:00AM前から病院講堂で東南アジアの先生方 40名ぐらいが集まり、ワークショップが始まりました。僕も講演をしましたよっ、

僕の講演
僕の講演

最近東南アジアの国々では、外国人が医療手技を行うことに対する規制がとても厳しくなっています。噂では、多くの日本人医師が、医療機器メーカーのスポンサーにより、東南アジアの国々に出かけ、ほとんど学術的実績や、医療手技実績が無いにも関わらず押しかけ的に、これらの国々の病院カテ室を訪れ、PCI、特にCTOに対するPCIを行い、その過程で医療事故が多発し、患者さんも医療事故で亡くなり、法律的、倫理的問題となっている、そういう背景があるようです。僕が知る限りでも、具体的な実施医師、場所まだ知っいますが、ソウル、台湾、そして広州で一名ずつ患者さんが亡くなっています。これらの患者さんは皆、無症状のCTOの患者さんで男性です。これは氷山の一角であり、もっとたくさんの患者さんが被害を受けているようです。まあ、それはさておき、そんな訳で僕自身も実は 7月にシンガポール国立大学病院より、ライブデモンストレーション術者として招聘され、そのために一時的医師免許取得を試みたのですが、煩雑な書類に嫌気が指し、行くのをキャンセルしたのです。

それでもこの最高学府大学病院、もっとも規制の厳しい病院ですが、僕の医師免許はきちんと取得されました。今までの実績が大きいと思います。Kiemeneij先生(オランダ)には医師免許が降りなかったのでしょうか、治療手技を行われませんでした。

昼からは僕も一例TRI手技をしました。症例は女性で左前下行枝の高度びまん性石灰化病変の方でした。これに対して、6Fr guiding catheterを用いて、1.75mm Rotablatorを用いて薬剤溶出性ステントを植え込み奇麗に合併症無く終了しました。

ライブデモンストレーション手技1
ライブデモンストレーション手技1
ライブデモンストレーション手技2
ライブデモンストレーション手技2

これがこのライブデモンストレーション手技のチームです

わがチーム
わがチーム

会は 16:45まで続きましたが、途中で集合写真を撮りました。とても良い思い出になるでしょう。

集合写真
集合写真

会が終了し、いそいでホテルに戻りすぐに check out、そして市内で夕食をとり、そのまま空港に、バンコク発 21:50の羽田便で戻ったのです。到着は、8/20 5:45AMでした。自宅でシャワーを浴び、そしてTAVIおよび経皮的僧帽便接合不全修復システム手技のために病院に出勤したのです。とても忙しい3日間でした。

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) 八王子 (HACHIOJI) 冠動脈インターベンション (PCI) 島原 (SHIMABARA) 日本国内 (Japan Domestic)

泉川ライブから東海大学八王子病院へ そしてTAVI、経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)

日にちがコロコロと入れ替わり、今何をしていて今何をすべきか その境界が曖昧になっていく それでも時は流れ、いやどんどんその流れは加速していく それが人の営みなのでしょう 世界はどこに向かうのか? それを思うと不安になることもあるが、その結果を知る前に自分という存在は消えていくのでしょう

前回の日曜日には JTVTで忙しく、それが開け 7月19日金曜日には島原に移動、翌日 20日は島原ライブで怒涛のように 6症例を行いました 最後の冠動脈バイパス手術術後の患者さんに対しては本気で攻めましたが、完璧な結果は得られませんでした しかし良い治療をしたと思います あいにくと台風の接近に伴い激しい風雨でしたが、島原鉄道にこのような電車も走りました

島原鉄道
島原鉄道先頭のシンボル

翌日日曜日には鎌倉に戻ったのですが、鎌倉はすごい湿気で蒸し暑く、とても「夏」という気持ちにはなれなかったのです

22日は東海大学八王子病院で2症例の治療をさせて頂きました

東海大学八王子病院カテ室
東海大学八王子病院カテ室

そして翌日23日はTAVI 2例と経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip) 1例 そんなふうに時間の流れを振り返っている内に今朝となりました これからPCIです

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MitraClip ただの現状記述 (Daily Activities) 冠動脈インターベンション (PCI) 可児 (KANI) 慢性完全閉塞 (CTO) 日本国内 (Japan Domestic) 経橈骨動脈的冠動脈インターベンション (TRI)

ライブの醍醐味

19日水曜日は夜神奈川SHD研究会が開催され、大和まででかけました 会場は SIRIUSという大和市の公共施設であり、とてもきれいで機能的な建物で驚くと共に、とても羨ましく思いました 翻って鎌倉の貧弱な公共設備は何なのか? と思わざるを得ませんでした

さて会は 19:30より開催され、最初挨拶をして 20:00には部下の一人て早々に消えたのです

消えた、と言ってもその後二人で藤沢駅界隈にでかけ、何と 23:30まで飲み交わしたのです 色々と大事な事を話ししました やはりアルコールの力は大きいですね

そして自宅に戻り就眠したのは 0:30AMでした

そして20日木曜日は 4:40AM出発で羽田空港に移動したのです 目覚ましを 4:20AMにセットして何とか起きました そして起きるや否やシャワーを浴び、もう出る時には 4:40AMとなっていました そのままタクシーで羽田空港に移動し、6:15AM発の始発千歳行きで千歳に移動 そしてそのまま札幌東徳洲会病院心臓センターに移動し 9:00AMからの Heart Team Conferneに参加することができました

この日はTAVIは無く、経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip) 2例が予定されていました もっとも僕に今更何の手助けできるか疑問なのですが、それでも早朝より参加しました

特に Brockenbroughについてはかなり指導しました

最初はきちんと Brockenbroughの指導していますね
最初はきちんと Brockenbroughの指導していますね

しかしよる年波と疲れには勝てません 意識消失発作となりました

意識消失発作
意識消失発作

それでも経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)は二例とも大成功であり、いよいよ僕の出る膜は無くなってきましたね

その日は、北海道の方が大ぶりのヒラメ 3枚、深海魚ソイを8本釣り上げて来られたのです 早速それらを自ら全部捌いたのです さすがに包丁さばきも進化しており、何とこれらを 1.5時間で奇麗に終えたのです ソイはその夜食べましたが、ヒラメは二枚をサクにして現在熟成中 日曜日に寿司を握るつもりです ソイは綺麗さっぽ理食べてしまいました

さてヒラメは保冷パックに冷却材と一緒に放り込み、その後千歳 – 羽田、そして羽田 – 名古屋 – 犬山 そして東可児と移動したのです 一晩東可児のルートインというホテルで休み、今朝22日は朝から東可児病院に移動し、僕の行うライブに同席したのです

そうそうライブは大変でした 都合があり、右上肢と右大腿動脈は使用できないのです それで、左大腿動脈より 7Fr sheath1tが既に挿入されていました 僕は左遠位橈骨動脈アプローチで入りました ものすごく穿刺しにくいのです だって左手首は左大腿動脈穿刺部の全面に来ており穿刺の邪魔をするのです そんな中でも穿刺に成功したのです しかし橈骨動脈は非常に蛇行し、ワイヤーが通過しません 何とか 0.014 Fielder-FCで通過したのですか、ここからワイヤーを upsizingできません 結局皆で知恵を出し合い、まずは60CMの 0.014-compatible microcatheterを先行し、その次に 0.032/0.035対応long sheathを挿入し、最終的には 4Fr sheathをその屈曲を超えて総ニュぅする そのようなはずらしいアイディアをもらいました このテクニックはとても強力です 素晴らしいです そのアイディアを僕に提供してくださったのは大和成和病院の土井尻 先生でした ありがとうございます

何れにしてもこのように多くの人の知恵と経験がcrossするような場所 それがライブなのですが、実に本日の経験はライブの醍醐味と称しておかしくないと思います。

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) ただの現状記述 (Daily Activities)

玉縄桜満開

花粉飛来と共に、玉縄桜満開の季節となってきました 病院近くは玉縄城があった所で、この地域固有の「玉縄桜」という小ぶりの桜の木が散在しています 地域の方々がその保護に務められているのです

玉縄桜

ところで昨日の経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)も早かったなあ 9:30AMよりTAVI三件、それに引き続いて経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)一件でしたが、16:00には終了していました

大分経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)がわかってきましたよっ

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MitraClip ただの現状記述 (Daily Activities)

爆速の経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)治療

日曜日夜 バングラデシュからシンガポール経由で帰国し、その翌日は休日でしたがバタンキュー 流石に強行日程と厳しい症例治療で疲れ果てました

本日火曜日は朝からTAVI 3例、それに引き続き Functional MRに対する経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)治療をしました かつて陳旧性心筋梗塞をおこし、その後冠動脈バイパス手術も他院で受け、それからずっと良かったのですが、大伏在静脈グラフトが閉塞し、それと共に慢性心不全となり、それまでの病院では打つ手が無いため、我々にご紹介となりました

当初は左室駆出率 30%を切り、それ故にMitraClip治療適応は無い、と判断していましたが、その後救急外来に呼吸困難のため救急受診され、そのまま入院となりました 入院後心不全の管理と諸検査により駆出率は改善し 30%以上となりMitraClipによる治療の是非を我々の Heart Teamで検討し、MitraClip適応と判断され、本日治療となりました

14:50入室、その後全身麻酔が行われ、結局 15:10頃よりいよいよ僕たちの出番 まずは右大腿動脈、大腿静脈穿刺し、そのまま経心房中隔穿刺左心カテーテル法のために Brockenbroughを行い、そのままMitraClip植え込みをしたのです、当初よりMitraClipは二個必要と判断し、一個目で僧帽弁閉鎖不全は軽減するも残存するためさらに予定通り一個追加し、僧帽弁閉鎖不全は結局皆無となりました そして 16:30には手技終了 素晴らしいできであり、爆速の手技でした あーあー 良かったなあ 素晴らしい

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術)

世界一高速な一日縦5例のSHD (Structural Heart Disease)インターベンション

今週火曜日 1月08日には多分世界一高速できちんと治療した SHD interventionを行いました

9:30AM 手技スタート これは左鎖骨下動脈アプローチによる Evolut R植え込みのTAVIでした

二例目は SAPIEN 3 transfemoral TAVI、そして三例目は 圧較差 140 mmHgの重症患者さんに対する Evolut Pro transfemoral TAVI、四例目は SAPIEN3 transfemoral TAVIでした この 4例終了した時点で 15:00過ぎ

そして 15:30より Functional Mitral Regurgitationに対する MitraClip植え込みをしました 一つの Clip植え込みにより激しかった僧帽弁閉鎖不全は全く消失し、僧帽弁圧較差も平均で 1 mmHgと非常に良好に終了したのですが、これが 17:30゛てした

結局合計 8時間で、一つの Hybrid Laboratoryにより 経カテーテル大動脈弁植え込み術 4例 + MitraClip 1例を前例成功裏に合併症無く終了することが出来たのです

これって間違いなく世界最高速の SHD interventionだと思うのですが・・・・

しかしながら、流石にこれを続けることはできません、せいぜい TAVI x 3 + MitraClip x 1でしょう 先日は四例目は準緊急だったのです 看護師さんはじめ、コメディカルの方々、そして麻酔科の先生方も協力して下さり成せた技です

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) 冠動脈インターベンション (PCI)

本日のTAVIそして経皮的僧帽弁接合不全修復システム(MitraClip)

今朝も 9:30AM過ぎよりTAVI 3例、そして引き続いて経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip) 1例がありました MitraClipの症例は当院には 20年以上前より虚血性心疾患のために何回かPCIを繰り返してきた患者さんです

この 20数年の間に働き盛りから老年となりましたが、それでもこれまでに行ってきた冠動脈薬剤溶出性ステント植え込みが功を奏し、今まで生活を送られてきました

この事実に感激します 何故ならば僕が鎌倉に来てから既に 30年間が経過、その間にたくさんの数えきれない患者さんを治療してきました もちろん助けることができなかった方もおられます しかし、大多数の方がより長くより有意義な人生を送られることができ、僕のささやかな力がそれを少しでも助けてきた、そのように思うからです

そして年齢と共に、病気の内容も異なっていきます そうして本日の方は重症僧帽弁閉鎖不全となったのです 本日も良いことをできました 大分と患者さんは楽になるでしょう 本当はもう一つクリップを入れたかったのですが、僧帽弁圧較差が上昇するためにそれはできませんでした

でもこのように合計 4例治療しても 17:00前には終了していますので、相当に早くなったものです

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MitraClip TAVI (経大動脈的大動脈弁植え込み術) ただの現状記述 (Daily Activities) 日本国内 (Japan Domestic) 札幌 (SAPPORO)

本日はこれからTAVI

さてあっという間に日巡りカレンダーのように日にちがめくられていきます その間、外来診療に明け暮れ、カテーテルを握ることもありません 外来診療はその出会いの瞬間、そこに全てを凝集しての時間ですからとても好きです

そうして月曜日が過ぎ、火曜後はカテを握る日 朝からTAVI3例、一例目はとても心機能が悪く、万全の態勢で望みましたが、あっけなく終わりました でも終了後患者さんを一般病棟(鎌倉ではTAVIの後、ICUに入ることはしません)に戻ったところ、「とっても楽になりました」との患者さんからの一言、これはとっても嬉しかったです

そして三例のTAVIを終え、14:30より経皮的僧帽弁接合不全修復システム一例、術前の評価では技術的にとても難しそうでしたが、これも 17:00前には終了でした 術後僧帽弁閉鎖不全全く消失しました すごいですねえ

水曜日はまたまた外来診療 たくさんの新患が受診して下さるのは嬉しいです 病歴聴取が大変ですが、その方の人生とのクロスロードなので好きです

そして本日はTAVI 札幌は未だ本格的な雪ではありません