今現在 CDMX (メキシコシティー)

さて日曜日夕方成田空港発の ANAメキシコ直行便で飛び立ちました ここ数年かけて行っている JICAとの共同プログラムであるメキシコでのTRI普及活動を行うためです

このプログラムは実に 3年間に渡り開催してきたもので JICAと共にメキシコ保健省も参加する公式プログラムであり、これまでに多数のメキシコ人および一部の中南米からの循環器医師を育て、これらの国々でのTRI普及に役立ってきました 今回はこの三年間に渡るブログラムの終わりとなり、やはり僕自身が参加せねばならないものだったのです

メキシコ空港に到着し、ホテルに一旦入り、それから早めの記念夕食会が開催された日本メキシコ友好協会に 16:00までには入りました

日本メキシコ友好協会
日本庭園
平成天皇の 1964年植樹

ここには和食レストランがありますが、日本庭園が素晴らしく、1964年には現在の平成天皇が訪れ記念植樹が行われました

翌日月曜日(11/19)はメキシコ革命記念日でしたが、このプログラムは行われ、メキシコ国立循環器病センター (INC; イエネセと発音します)を舞台に行われました

イエネセ

この日は僕が術者として一例 10:30AM頃より慢性完全閉塞患者さんを治療しました

患者さんは 66歳の Class 3 – 4の重症狭心症の方であり、数年前に冠動脈バイパス手術 (LITA-LAD, SVG-RCA)が行われたのですが LITAは枯れ枝となり、SVGも閉塞していて、しかも左冠動脈前下行枝近位部慢性完全閉塞、右冠動脈近位部と左冠動脈回旋枝遠位部は bridge collateralを伴う慢性完全閉塞でした

今回の targetは左冠動脈前下行枝近位部の慢性完全閉塞でした これに対して、遠位橈骨動脈アプローチに果敢に挑戦しました 実際に触知すると細めの動脈であり穿刺は困難が予想されましたが、なんだか「これも運命 どうなると結果がついてくる」と割り切り、穿刺しました 何と一瞬で穿刺に成功し 6Fr sheathを留置したのです そしてPCIも一瞬で慢性完全閉塞を通過させ DES 3.0 x 33mmを植え込み奇麗な出来上がりとなり終了しました これで患者さんはとてもお元気になられるでしょう

PCI成功して

その後講義を行い、このプロジェクト参加者が集まり記念写真を撮ったのです

記念写真

そして14:00より「うかい亭」でラーメンを食べました

うかい亭
辛味噌ラーメン

本日はこれからプロジェクト閉会式がありそれに参加します

昨日は東京西病院での院内ライブ

昨日は久しぶりに東京西病院をPCI手技のために訪問しました この病院では 堂前くんが皆を引っ張っておられ、僕も何回か訪れたことがあります とても頑張って来られたのです

前回PCIのために訪問したのは何と 2012/DEC/27でした もう既に6年間経過しているのですね 時の流れに驚きました

カテ室には近郊のインタベの先生方が数名来られ、足利先生に imagingの解説をして頂きながら手技を行わせて頂きました

開始は 14:00過ぎからでしたが、 18:00に終了し、その後 立川駅周辺で会食いたしました 結局自宅帰宅は 12:00 midnightとなり、疲れました

東京西病院には新しい Siemensの Hybrid Systemが導入されたのですが、部屋も広く、マシンのレイアウトも素晴らしく、もちろん画像そのものも奇麗で驚きました この部屋で早くTAVIなどの治療が開始できるようになれば良いですね

今週はPCIに明け暮れ、そして行者になった

今週は新たな薬剤溶出性ステント治験や、Impellaを用いたCHIPによる治療、そして外来診療に明け暮れました 本当に忙しく自分の残された貴重な人生としての時間をどんどん費やしてしまいました

本当にこんなことでいいのだろうか? さらには MitraClipによる治療、これは大分と早く治療できるようになり、そんなには自分の人生の貴重な時間を費やしてはいませんが、まあTAVIに関しては既に部下に任しても全く問題ありませんので このような時には関わらないようにしていますし

そして昨日金曜日 11/09は伊勢志摩ライブで術者をさせて頂きPCIをまた行ったのです 何時もは土曜日の朝、あるいは金曜日の遅くに松坂に入るのですが、今年は行者としての修行がありましたので、金曜日午後遅めに松坂に入りました

そしてまずは講演を一つ行い、それから実際の症例治療に移りました 意外にもロータプレーターが必要となりましたが、結果的には満足の行く出来で治療が終了したのです この時点で 16:30ぐらいでしたが、すぐに松坂のホテルに向かい夕食を食べてバタンキューでした やはり疲れが溜まっているのですね

しかししかし結局 2:00AMに覚醒して、それからは一睡もできず本日に至ったのです

さて本日は自分の老境に向いつつある肉体を顧みずに無謀にも行者修行に挑んだのです

ここ伊勢にはものすごい昔から修験者が修行を行う聖域としての山があります 本当の意味での山伏が修行に入る山です その山が現在も残っていて、それは麓のお寺により管理されています その寺は 「伊勢山上 飯福田寺」というお寺であり、まだ40歳前後の住職さんが管理されています 飯福田寺というのはなかなか読めないと思いますが、「いぶたじ」と読みます

僕がこの寺と、その修験の場所を知ったのは、やはり伊勢山に当時は存在していた萎びた蕎麦屋さんに行ったからです それは丁度一年前のことでした

それからこの西暦 701年、つまり 1,300年前に開山した修験の山で少しでも修験者、行者に近付こうと、今日この日を一年間待ったのです

やっぱり自分は TAVIlistというよりもAngioplasterかな

なんと自分自身は 1981年に初めて PCIを行ったのです ということは既に37年間もPCIをしてきた、ということになりますね そして、TAVIに関しては 2012年に自分自身の第一例を治療した、ということになります

結果的に経験年数や治療した患者さんの数に関しては圧倒的にPCIが凌駕していることになります PCIと言っても色々とありますよね これまで自分自身が promoteしてきた分野としては、

  1. 急性心筋梗塞 (AMI)に対する Primary Stent Implantation – これに関しては JACCに論文出していますね
  2. 慢性完全閉塞 (CTO)に対するPCI – これに関しても幾つかの英文論文出していますね
  3. 経橈骨動脈的インターベンション (TRI) – これに関しても幾つかの英文論文出していますね

というのが主な分野でしょうか また最近は 分岐部病変 (bifurcation)に対するステント植え込みで英文論文出していますね

まあ、数はそれなりに論文出してきましたが、そろそろ打ち止めでしょうか あとは若い人にやってもらいたいな それでも自分には自分を頼り来られる患者さんがまだたくさんおられます それはとても名誉なことで嬉しく、やり甲斐のある事なのですが正直の話 年齢と共に自分の精神力や体力が弱ってきているのを感じるのです でも頑張らねばなりませんし、一旦ひいてしまえば、そのままズルズルと後ろに下がるだけですもんね

そんな中で今週は昨日月曜日には実はとても忙しく 夕方公的な用事で母校大阪大学医学部の銀杏会館という場所 これは吹田市ですが、ここに赴かねばならなかったのです しかも午前中数は制限しましたが外来診療があったのです そこにもうこれは triple bookingですが、新しい薬剤溶出性ステント (DES)の治験を開始したのです 新たな薬剤溶出性ステント治験に関しては、責任が思いですのでなるべく僕自身で植え込みを当初行うようにしてきました 今回もそうなのです それで外来診療しながら 5例の治療を行い、そのまま大阪に向かったのです

用事を済ませて鎌倉に戻ったのはもう 23:00でした 流石に疲れます

そして本日は TAVI + MitraClipです いやいやそれだけでなく 昨日より開始した薬剤溶出性ステント治験をさらに三例行ったのですよ こうなると自分は一体 Angioplaster (PCIを専門に行う医師)なのか TAVIlist (TAVIなどの弁膜症などのカテーテル治療を本文に行う医師)なのか訳が分かりませんね でもとっても嬉しいことがありました 先日僕が治療させて頂いた患者さんからのメールでした このようにお礼の言葉をいただくと、老体に鞭打ち、疲れ、時間の無い中で頑張って治療させて頂いた苦労が報われますね ありがとうございます

昨日は金沢循環器病院PCI 10,000例記念ライブデモンストレーションおよび祝賀会

昨日 11月02日は朝から羽田発の小松空港行きの ANA便で金沢に飛びました 飛行機はビジネス・マンで満席でした 途中日本アルプスを横切るのですが、快晴のため美しいアルプスの山々を見ることができました

記念の署名

昼に蕎麦を食べ、 14:00より一例 右冠動脈と左回旋枝の二枝慢性完全閉塞の症例のPCIを行わせて頂きました その模様は院内の会議室にライブ中継され、その様子を NHK金沢がテレビカメラで取材に来ていました

NHK中継カメラ

前日に症例の CDを見て、「これはものすごく難しい」と思いました 両方の冠動脈に対して既にPCIが試みられていたのですが、不成功に終わっていたのです それにその間の数年の中で心機能悪化し、解剖学的にはもっと困難になっていたのです 昨日の造影で左回旋枝のCTOはまず不可能 (間に CYPHERが植え込まれ、その前後で double CTO)と判断し、少しでも可能性のある右冠動脈に対して中隔枝経由の retrogradeで入りました なかなか目標とする中隔枝を選択できず、ようやくのことで選択でき、Corsairを中隔枝の中に挿入したのですが、その中隔枝は hair-pin curveを描いて #PDに対して遠位に向かって合流していたのです 以前のシネではそのような所見は無く素直に合流していたのですが、これは心臓の expansionによる解剖学的変位のためだと思います 何れにしても Sion/Sion-Blue/Sion-Black/XTRなどでは全く #PD近位に向けてワイヤーを進めることはできなかったのです SUOH-03は無かったので試すことはできませんでしたが、おそらく SUOH-03でも不可能だったでしょう こういう時に僕はしばしば Ultimate-Bross 3 (UB3)を用いるのですが、もちろん肝心の部分で硬いワイヤー先端による解離を引き起こしその時点で不可能・不成功になる危険性はあるのですが、そこはものすごい慎重で大胆なワイヤー操作でなんとか乗り切るのです そして昨日もそれを行いましたが、それが功を奏してワイヤーは右冠動脈近位部に向かって進めることができました このワイヤー操作が昨日のテクニックのキモでした

その後、CART/Reverse-CARTを行いようやくのことで順行性にワイヤーを #PD真腔に導入でき、最終的に 3.0 x 38mm + 3.5 x 38mmと二本のDESを植え込み成功裏に終了しました

そしてその開通した右冠動脈よりの造影で左回旋枝のCTOに対する可能性を検討したのですが、先に書いたように double CTOで collateralも poorですので、成功する可能性は限りなくゼロに近い、という判断でその時点で終了しました 使用造影剤量 < 300ml, 被曝線量 2Gyであり患者さんに対して悪影響をもたらすことなく成功したと思います これで少しでも心機能改善すれば良いと思います

うまく行きました

このライブの後ホテルに入り 18:00より講演を行い、夜は「太平寿し」で食事をしました

金沢循環器病院PCI10,000例記念

金沢市から飛び地となっている野々市町にある「太平寿し」はとても有名で、その大将は石川県寿司協会会長をされていたのですが、今年春先に残念ながら亡くなられたのです その後はお弟子さんが立派に継がれていました

それぞれにとっての年月

自分も歳をとってきました 思えば、小学生の頃は一日がとても長く「早く明日になあれ」と毎日思っていました 明日になればまた皆の楽しく遊べるし、ご馳走も食べることができるかも知れない そんな期待で時間の流れが何時も遅く感じていました

しかし、この歳になり今はどうでしょうか? 今は、あっと今に一日が過ぎて行きます 結局自分の頭の中で「これぐらいはできる」とか思っていても、実は体力とか智力とかあるいは運気でしょうか 何しろ色々なことが自分のイメージと乖離して、その結果思っていたようにはできていない だから同じことをしながらすぐに明日になってしまう イメージの中では時間は同一に流れていても行った実績としては時間はあって言う間に過ぎていくのです

うーんバリバリで強気に満ちいた 30歳から 40歳ではどうでしょうか? あの頃は「これからの10年間 とっても長い時間が自分にはある どんなにか自分が色々なことを楽しみ、また進化していくのか」そんな期待に満ち溢れていましたよね

でも今となっては、「あと10年? そんな時間自分に残されているのかな?」そんなことを考えてしまいます

実際ある年齢の人の平均余命はプログラマの視点から言えば、これまでの生命予後の積み重ねと理論的考察から年齢を変数とした関数として定義可能な筈です 実際に同様の視点は確率されていて厚生労働省の Home Pageにも見ることができます

これによれば以下のような簡単な式で表されるようですね

平均余命計算式

ところが、この式、ぱっと見れば「おっ 自然対数の底が出てきている なんか科学という匂いがするなあ」と思いませんか?

違うのです 単に eというのは記号に過ぎず、自然対数の底 いわゆるネイピア数とは全く関係ありません 何か当たり前のことしか行っていません 要するに 「ある年齢 x歳の人々の平均余命」 = 「その集団の中で x歳以上の人々の人口 = 定常人口」を「その集団の x歳に達している人口」で割ったものに等しい と述べているのです 何だかこれってあまりおもしろくないですね そりゃあそれにより x歳の人が平均的に何年間生きることができるのか? という問いに答えることはできるでしょうか・・・ うーん 面白くない それにどうも本当にこれであっているのでしょうか? だって「人数」を「人数」で割れば、単位は消失してしまい、どうしたって「年」は出てきません ちなみにこのページでは実際に平均余命を計算しています ここの「平均余命の定義」は解りやすく 以下のようになっています

平均余命の定義を最初に説明します。まず、平均余命は年齢ごとに定まります。x歳の平均余命とは、現在x歳の人が平均してあと何年生きるかを表す数値です。平均と言いましたが、数学的に言うと期待値というものです。

このページで解説されている平均余命の計算は結構ややこしいですね 時間のある方はやって下さい

ところで何でこんなこと考えているか? と言えば 例えば、自分は経皮的冠動脈インターベンションの術者であり、冠動脈領域で治療をすることを天職の一つとしているのですが、こんなことを悩みました 「40歳の患者さんが左冠動脈主幹部を含む重症三枝病変であり、諸事情により冠動脈バイパス手術が困難で危険である時」このような時にも、もちろん患者さんのリスクは賭けるのですが、それだけか自分の医者としての自分の人生全体を賭けたリスクも取ることになるのですが、その時に「この治療で後何年間をその患者さんの人生にもたらすことができるだろうか?」 そんなことも考えます そして、「まだまだこの患者さんは少なくとも平均余命までの時間を得る権利がある」 そんなことも考えます 考えるだけでなく自分の心にとって大きな圧力となります

これが ご高齢の患者さんであれば、どうでしょうか? きっと自分は「今ここで亡くなられるようなリスクは犯したくない、そのかわりあと数年でも長く楽に人生を送って欲しい」と考えます

そして考えました、経カテーテル的大動脈弁置換術(TAVI)の場合にはどうだろうか? TAVIにおいてはこの数年間いや1 – 2年間でけでもディバイスの改良、医学としての知識の蓄積の増大、それぞれの経験の増大に伴い、著しく手技に伴うリスクが減ってきました そして、今や全世界的にも外科的大動脈弁置換術のりクスが低い患者さんに対してもTAVIを行う方向に向かっています その結果TAVIの世界で起きていることは、明らかに適応拡大なのです 適応拡大の中にはこれまでは 80歳以上の方々を対象としてきたTAVIですが、次第により年齢の低い方々も対象とするようになってきました この流れの中でこれまでの議論に立ち戻れば、少なくとも術者としての自分から見れば、TAVIという治療の後に与えられる時間が長くなってきているので、結果的に よりゆっくりとした時の流れが残される、そのようにも解釈できます

何れにしても時間に対する感覚は絶対的なものと信じがちですが、実は相対的なものなのです 大切なことは、そのような自分の見方により変化する時の重みに対して常に時間の流れを大切に考えることかも知れません

TCT2018 – (1)

金曜日9/21の昼過ぎに羽田空港に行き、羽田空港より Delta Airline LA行きに乗りました 9時間++でロサンゼルス到着しましたが、日本から出発すれば昼の便ということになりますので、やはり機内では 1.5時間ぐらいしか睡眠できませんでした そして、2時間の transitで LA -> San Diegoに同じく Delta Airlineで移動し、San Diego空港に到着したのは13:30頃 ホテル到着は 14:00頃でした この巨大な Hilton Hotel Bay Sideは学会場である San Diego Convention Centerに隣接してあります

San Diego Convention Center

もちろん San Diegoはアメリカ太平洋艦隊の最大の基地ですので、たくさんの軍艦が停泊しています この日も、巨大な航空母艦が二隻 対岸に停泊していました

二隻の航空母艦

少しホテルで休み、この日は 15:40 – 17:10まで Sessionの座長 (Moderator)および discussantをしたのです ぶっ続けです

そして、17:10 – 18:30は ある新規ディバイス これに関しては、日米共同で治験をする予定なのですが、そのディバイスの評価と今後の治験スケジュールの打ち合わせをしました このディバイスは一週間前にカナダ Vancouverで初めて患者さんに植え込まれたそうです

そして夜になってからは、あるアメリカの会社の方々、そして昔から馴染みの米国のインターベンションの先生であり、現在はその会社の CMO (Chief Medical Officer)の先生達と会食しながら色々なことを話し合いました 

今年の TCTは昨年 Denverで開催された時には史上最低参加者数だったらしいのですが、それとは打って変わり史上最大参加者数となりました またプログラム内容もより実臨床的なものとなり、ライブも盛りだくさんでした

今年のTCT

さあこれから出動

実は 9月08日土曜日 1:55AM羽田発の JAL便で London Heathlaw空港に飛びました この飛行機は同じ土曜日の 6:30AM頃 ロンドンに到着、それから Hotel Aloftに early check-inしました

そして、 13:30 – 18:00 皆が集まり、PCR TokyoValves 2019の本格的なプログラム策定作業に入ったのです

この後、EuroPCR London Valvesの会合とかこなし、夕食を食べれたのは 20:00過ぎからでした

そして、昨日日曜日には PCR LondonValves 2018が午後からいよいよ始まり、僕は夕方またその準備の Preparatory meetingに参加、そして本日月曜日10日は 8:15AM集合 8:30AMより Opening Ceremonyのため壇上に、

そして、 8:45AM – 9:45AM スイスの Bernからの非常に重症な僧帽弁閉鎖不全に対する経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)のライブでのコメンテーターとして壇上に、

そして午後は今度はアルゼンチン、日本、中国その他の国々からの主として症例報告発表での Fascilitatorの役割があります

明日、11日火曜日には Londonから Finland Helsinkiに飛びます して、水曜日には Helsinki大学附属病院で CTOに Workshopがあり、二例の慢性完全閉塞症例治療をするのです

うーん時間がどんどん過ぎていく

最後の日中友好TRIセミナー

さて、6月29日午後の 丘珠空港 – 函館空港便で函館に入りました 天気が悪く、小さな飛行機は無茶苦茶揺れ、これはひょっとして着陸できないかも? と思うほどでした

そのまま市立函館病院に向かい、まず 蒔田先生と翌日の日中友好TRIセミナーでの院内ライブデモンストレーション症例の検討をしました

そして、いったんホテルに入り、時間を潰して、ホテルからも歩いていける函館金森倉庫の向かいにある「ラッキーピエロ」に 19時前に到着しました ラッキーピエロは函館市内にのみ店舗を展開しているハンバーガー・チェーン店です その独特の感性には痺れます 何と、函館市内に添加のマクドナルドは 5店舗、そして日本国内一番人気のモスバーガーも店舗数を減らし現在 3店舗しか無い状況の中でその店舗数を増加させ、現在函館市内のみに 17店舗を構えている独特のすごい世界のお店なのです 主力はもちろん独特のハンバーガーであり価格も安く、しかもおいしい さらにはカレーや丼もあるのです

すごいぞ 17店舗

このチェーンは神戸で生まれた会長の王さんが、20歳の頃函館に引っ越し、それから一代で興したものなのです 王さんはパスポートが中国でありますが、中国語はほとんど話すことができません そのビジネス感覚から、東京12チャンネルでのビジネス講座番組にもしばしば呼ばれ、一回 90分の講演料が 30万円とのことでした ちなみにその30万円は全て全国盲導犬協会に寄付しているそうです 今回は、日中友好という趣旨に賛同して頂き、わざわざ王会長と、その娘さんの社長が来られ、最初にご挨拶をして下さりました

王会長のスピーチ

それから乾杯をして、そして中国の先生方と一緒にハンバーガーやら色々おいしく食べました

あいにくの天気でしたが

いやあとても楽しく過ごしました

翌日は市立函館病院で中国の先生方 11名と日本の先生方 5名で日中友好TRIセミナーを開催したのです ライブデモンストレーション症例は三例でしたが、難しい症例でした それでもうまくライブデモンストレーションをこなすことができました 市立函館病院スタッフのお力です

ライブを終えて

社会の仕組みが急速に変化する中、このような善意の催し、あくまでも日本と中国との友好を現場レベルで促進しようという意図の催しもなかなか企画・維持していくことが困難となってきました そして、TRIも僕が中国に 1996年に導入して以来既に22年間が経過し、現在中国は世界一番のTRI大国となりました そのような状況の中でこのような会を今後も続ける意義が薄れてきたのは事実です そのような経緯でこの今年で 12回目となる 13年間続けてきたこの日中友好TRIセミナーも最後となりました 少し寂しい、いやとても寂しいのですが、致し方ありません

しかし、今回のライブを術者として行いながらも、自分自身驚かされました それは、僕自身のPCIという手技、とても極め尽くしたレベルであるということにです 体が手が、指が自然と望ましいように動いていくのです このような感覚になるのは最近のことです そもそも頭脳の脳細胞から司令が神経伝達するには数10mSecはかかると思いますが、明らかに僕の指は予測的に動いています いったいどうなっているのでしょうかね

可児ライブ

昨日6月16日は岐阜県東可児病院で可児ライブが行われました 例年の如く、新幹線で名古屋に入り、そこから名鉄電車、あるいはJRで可児駅まで移動します あるいは犬山まで移動し、そこからタクシーという手もありますが、電車での移動の方が風情があって好きです

土曜日の一例目のRCA慢性完全閉塞に対してPCIを行わせて頂きました 助手や、解説などで色々な先生方に助けて頂きました 症例はまかり間違えば大変なことになっていたのですが、なんとか皆様方のお陰で乗り切ることができました

その後、JR可児駅からJR電車に乗り、「美濃太田駅」まで移動、それは数駅であり、10分ぐらいの移動でしたが、途中「木曽川」を渡り対岸に移動するのです この美濃太田は、1983年9月28日に木曽川が大氾濫し、壊滅的にやられたのですが、幸い旧中山道太田宿に残っていた旧家などはかな残り、その後保存作業が行われ今の旧中山道の雰囲気が残されているのです

美濃太田駅
木曽川
コクウ喫茶

せっかく岐阜そして可児に来たので、何となく旧中山道の味わいを楽しみたく移動したのです ここには以前郵便局であった建物を利用した喫茶店「コクウ喫茶」というのがあります この店は「虚空」から名付けられたとのことです

また少し歩くと、魚やさんがあり、その先には太田宿本陣跡、そして太田宿会館があります

太田宿本陣跡
太田宿会館

この歴史の中に佇んでゆったりとした時間に浸り心が少し開放されました