焦ったあ

今朝は焦りました

何時ものように早朝自宅出発し、自転車で6:40AMには病院到着したのです そして着替えようとしてい突然、「あっ。今朝はTAVIプロクタで○○病院に行かねばならない」と思い出したのです。

急いで自宅に戻り、仕切り直しでした。

僕のbashに一体全体何が起こったのか?

昨日TAVI三例とMitraClip一例の合間に突然のごとく気がついたのです また Visual Studio Code (VS Code)上でかんたんなHaskell programをテストがてらに書いていて、それを VS Codeのターミナルで走らせようと思ったところ、なんとなんと VS Codeターミナル画面から command promptが消失しているのです

これって、要するにコマンド打ち込めません $stack ghc ****.hsとして Haskellプログラムをコンパイルしようとても、なにせその $ が無いのです!!!

まさか、と思い Macのターミナルを立ち上げるとここにも $が無いのです これは大変な事態になりました 何も悪いことはしていません それなのに突然そんなことになったのです 前日はそんなことありませんでした

ひょっとして bashでなく zshでは大丈夫では? と zshを $より立ち上げようとするのですが何しろその $が無いっ!!

きっと、~/.bashあるいは ~/.bash_profileという bashの設定ファイルが壊れたためか? と思いそれを何とか VS Codeの「開く」という graphical interfaceで開こうとしても、今度は 隠しファイル(先頭に .がついたファイルで通常の Macからは見ることも存在も知ることができないファイル)を調べようとしても、何しろそれが見れないのです。そこで、今度は「コマンド」+「シフト」+「.」を押したところ、隠しファイルを見ることができましたので、それで両方の設定ファイルを調べても何も変わっていないのです

今度はとりあえず、「ターミナル」の「環境設定」から立ち上がりシェルを zshに変更し、とりあえずターミナルで zshを立ち上げそれにより操作をしました。まずは、この環境設定から、zsh上で $/bin/bash –version により現在のシステムbashの versionを調べると version 3.2.57(1)となっていました

これは MacOS Mojaveをインストールすると立ち上がる bashですが、何しろ現在の bashは version 5.0.11なので相当に古いものです

そこで次にzshより立ち上がるコマンドをbashにしたのです そして、homebrewで最新の bashをインストールしました

これにより $which bashとすると /usr/local/bin/bashとなり、bash –versionも version 5.0.11となりました

今は訳のわからないままこの状態で動かしています 一体全体何が突然起こったのでしょうか? どなたか Unixに詳しい方教えて下さい

25年来のモヤモヤ

昨日は二日続けての経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)植え込みがありました 火曜日にTAVI3例、経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)1例あったため、水曜日午前中にも一例経皮的僧帽弁接合不全修復システムを行うことになりました

実は火曜日午前中には他院でTAVIのプロクタリングを行い、それから鎌倉に戻ったのです

さて、その水曜日のMitraClipですが、25年間のモヤモヤが自分の心の中にはあり、それが患者さんのご協力で振り切れました

僕が鎌倉に来たのは 1988年10月からでした 実際に病院が新規開院したのはそれから一ヶ月後の 11月01日でした ゼロからの出発でしたので新鮮な喜びがあり、いろいろなことがありましたが、まずまず順調に立ち上がったと、今にして思えば思えます。

心臓部門も心カテという武器の下で順調に立ち上がり、やがて心臓外科も充実しようという時になりました しかし、そのような時に色々なトラブルは内部から発生するものです。1992年頃になり、心臓外科が中心になり、鎌倉市の隣の隣の町に心臓センターを独立して建設する、という話となりました ところが、その中心となっていた今はもう何処におられるのでしょうかねえ? その方たちが中心となり、循環器内科よりまあ ソースを集めるという下心もあったのでしょうか? 僕が中心の鎌倉の循環器内科に対する強い相当な圧力、それこそあること無いこと 色々な圧力を受けました。実際、そのような圧力の結果、当時循環器内科には僕を頂点に合計8名の医師が在籍していましたが、その内の 4名が他院に移籍しました。残ったのは僕も含め、4名のみでした。こんな状況にあっという間に追い込まれました。それはそれは辛かったです。

ちょうどそんな時に一人の患者さんにお会いしたのです。その患者さんは無事手術で治療され、そして 25年後の昨日今度は僕たち循環器内科により良くなられたのです。25年間という歳月を超えて患者さんも僕も歳を取り、そして再び元気にお会いすることができたのです。

1994年 大動脈炎症候群の瘢で、大動脈が全体石灰化あり、しかも上行大動脈が拡大し、それに伴い重症大動脈弁閉鎖不全となり、その結果心不全となっておられた女性がご紹介となり来られました。この患者さんの治療としては大動脈弁置換術しかありませんので、僕たちに圧力をかけ続けていた心臓外科医グループに手術を依頼したのですが、「この患者さんは手術は無理である」と断られたのです。それでも比較的若い患者さんであり、それから何年も人生を過ごしてしかるべき患者さんでしたので、しかも手術以外に治療法は無い患者さんでしたので思い悩み、その頃知り合った別の心臓外科医に相談し、手術を引き受けてくださることになりました。手術は、心臓外科医が既に隣の隣町に移ってしまっていた鎌倉の心臓外科で行ったのです。その紳士的な、人間味溢れる心臓外科医は、6時間に及ぶ手術を丁寧に行って下さり。その患者さんは 25年を経た今でもお元気にされているのです。その外科医は、後に「天皇を手術した外科医」として有名になられましたね。一方、僕を苛め続けた外科医グループはその後どうなったのでしょうか?

そして、昨日のMitraClipを行ったその患者さんというのは、その時の患者さんの 25年後だったのです。たくさんのたくさんの人生、

6年半ぶりのKing ChulaLongKorn Hospital

さてさて弾丸特急でバンコクに行ってきました 8/18日曜日羽田発11:00過ぎのANA便でバンコクに飛びました バンコク到着は現地時刻 16:00前、幸いのことに交通渋滞は大したことなく、17:00頃にはホテル (Anantara Siam Bangkok Hotel)に到着しました。

月曜日19日にはこの King ChulaLongKorn Hospitalの心臓センターを舞台に東南アジアの Interventional Caridologistsを集め、transradial coronary interventionのワークショップおよびライブデモンストレーションを開催するために訪れたのです。

この日は 車で15分ぐらい離れた場所のタイ料理レストランで皆で夕食会を行いました 僕は Kiemeneij先生と隣合わせに座り食事したのですが、料理は今一つでした。今回のメインゲストは、Chulaの Wasan先生、彼はタイ国国王の主治医であり、しょっちゅう宮殿から電話で連絡が入ります。そして、TRI生みの親の Ferdinand Kiemeneij先生、そして20年近く前、このタイ国随一の最高学府国立チュラロンコン大学の付属病院で外国人として初めてPCIを行い、それだけでなくタイにTRIを広めた立役者 それはもちろん僕、齋藤 滋なのですが、その三人がメインゲスト、いや Wasan先生は主催者ですね、そういうメンバーで開催されました。

齋藤 滋、Kiemeneij先生、Wasan先生
齋藤 滋、Kiemeneij先生、Wasan先生

19日は 9:00AM前から病院講堂で東南アジアの先生方 40名ぐらいが集まり、ワークショップが始まりました。僕も講演をしましたよっ、

僕の講演
僕の講演

最近東南アジアの国々では、外国人が医療手技を行うことに対する規制がとても厳しくなっています。噂では、多くの日本人医師が、医療機器メーカーのスポンサーにより、東南アジアの国々に出かけ、ほとんど学術的実績や、医療手技実績が無いにも関わらず押しかけ的に、これらの国々の病院カテ室を訪れ、PCI、特にCTOに対するPCIを行い、その過程で医療事故が多発し、患者さんも医療事故で亡くなり、法律的、倫理的問題となっている、そういう背景があるようです。僕が知る限りでも、具体的な実施医師、場所まだ知っいますが、ソウル、台湾、そして広州で一名ずつ患者さんが亡くなっています。これらの患者さんは皆、無症状のCTOの患者さんで男性です。これは氷山の一角であり、もっとたくさんの患者さんが被害を受けているようです。まあ、それはさておき、そんな訳で僕自身も実は 7月にシンガポール国立大学病院より、ライブデモンストレーション術者として招聘され、そのために一時的医師免許取得を試みたのですが、煩雑な書類に嫌気が指し、行くのをキャンセルしたのです。

それでもこの最高学府大学病院、もっとも規制の厳しい病院ですが、僕の医師免許はきちんと取得されました。今までの実績が大きいと思います。Kiemeneij先生(オランダ)には医師免許が降りなかったのでしょうか、治療手技を行われませんでした。

昼からは僕も一例TRI手技をしました。症例は女性で左前下行枝の高度びまん性石灰化病変の方でした。これに対して、6Fr guiding catheterを用いて、1.75mm Rotablatorを用いて薬剤溶出性ステントを植え込み奇麗に合併症無く終了しました。

ライブデモンストレーション手技1
ライブデモンストレーション手技1
ライブデモンストレーション手技2
ライブデモンストレーション手技2

これがこのライブデモンストレーション手技のチームです

わがチーム
わがチーム

会は 16:45まで続きましたが、途中で集合写真を撮りました。とても良い思い出になるでしょう。

集合写真
集合写真

会が終了し、いそいでホテルに戻りすぐに check out、そして市内で夕食をとり、そのまま空港に、バンコク発 21:50の羽田便で戻ったのです。到着は、8/20 5:45AMでした。自宅でシャワーを浴び、そしてTAVIおよび経皮的僧帽便接合不全修復システム手技のために病院に出勤したのです。とても忙しい3日間でした。

泉川ライブから東海大学八王子病院へ そしてTAVI、経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)

日にちがコロコロと入れ替わり、今何をしていて今何をすべきか その境界が曖昧になっていく それでも時は流れ、いやどんどんその流れは加速していく それが人の営みなのでしょう 世界はどこに向かうのか? それを思うと不安になることもあるが、その結果を知る前に自分という存在は消えていくのでしょう

前回の日曜日には JTVTで忙しく、それが開け 7月19日金曜日には島原に移動、翌日 20日は島原ライブで怒涛のように 6症例を行いました 最後の冠動脈バイパス手術術後の患者さんに対しては本気で攻めましたが、完璧な結果は得られませんでした しかし良い治療をしたと思います あいにくと台風の接近に伴い激しい風雨でしたが、島原鉄道にこのような電車も走りました

島原鉄道
島原鉄道先頭のシンボル

翌日日曜日には鎌倉に戻ったのですが、鎌倉はすごい湿気で蒸し暑く、とても「夏」という気持ちにはなれなかったのです

22日は東海大学八王子病院で2症例の治療をさせて頂きました

東海大学八王子病院カテ室
東海大学八王子病院カテ室

そして翌日23日はTAVI 2例と経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip) 1例 そんなふうに時間の流れを振り返っている内に今朝となりました これからPCIです

本日よりJTVT開催です

残念ながら外は結構激しい雨です まあものは考えようですが、これであれば湘南に来られる観光客は少なく、その結果、江ノ電もそんなに混まないでしょう

というのも、本日より僕が会長をする JTVT 2019という日本国内最大の心臓弁を中心とした心疾患に対するカテーテルを用いた治療法に関する学会がこの鎌倉プリンスホテルでいよいよ午後 14:00より開催されるのです そこで1番の問題は観光客が殺到し、江ノ電による公共交通が遮断されることでした でもこの雨であれば、その心配は無用でしょう

昨夜 Martin Leon先生も羽田空港経由でホテルに到着されました 全世界の心血管インターベンション界の至宝であられるLeon先生が無事到着され、それだけでも安堵し、満足です

まあ、あとは学会が成功するか否か、それは天命のみぞ知る、そんな気分です この学会が終了すれば、すぐに次の準備に移らねばなりません

そんな中、何回目かの挫折していた Haskellに再びアタックです やはりどうしても Monadという概念を心から理解したいのです あと Haskellとは関係ありませんが、 Tensorという概念も心から理解したいですね どなたか手取り足取り教えていただければ何とかなると思うのですが、独習では困難です

今週の火曜日は久しぶりに燃えました

気がつけばいつの間にか7月です しかもあっという間に七夕も過ぎてしまいました 最近燃えない気分の中で 7/09火曜日は久しぶりに燃えました

当日経カテーテル的大動脈弁置換術4例が予定されており、最初の患者さんはアクセス困難例だったので左鎖骨下動脈アプローチが採られました この経カテーテル的大動脈弁置換術は僕自身が第一術者として行わせて頂き、残り3例は部下に主にしてもらいました

第一例目をスパッと終了し、すぐに他院よりご紹介の患者さんに対するCAG/PCIを行ったのです 遠位橈骨動脈アプローチで開始し、冠動脈造影を行うと予想よりもはるかに悪い冠動脈でした 諸事情があるためそのままPCIに以降しました 我ながら「あっこんな元気あるんだ」と驚いたのです

自分は Interventional Cardiologistとして何時までやるか? そしてPCIとSHDどちらの道を歩むのか? そんな重大な命題に対する回答を未だ出していないのです 回答を引き伸ばしつつ決断を先送りしているのかもですね

そんなこんなですね

そうそう昨日は朝アメリカからの訪問者と14,5年ぶりに再会したのです 彼とはHBD (Harmonization By Doing)立ち上げの頃より戦った同志なのです 懐かしかったですね

そしてたまたまですが、昨日は独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)に部下たちと併せて5名で訪問しました

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構のある新霞が関ビル

これは医師主導型臨床試験開始の相談で訪問したのです PMDAの方々はお忙しい中我々の訪問にお付き合い下さり、とても有意義なお話を頂きました 本当にありがたいと思いました そして、このあと羽田空港に直行し、函館に移動したのです

いよいよ今週の土曜日には Martin Leon先生に鎌倉にいらして頂きJTVTが開催されます そんな中 1997年に JSIC会長として Leon先生をお招きした時のポスターか出てきました

JSIC 1997
JSIC 1997
Martin Leon先生ご講演
Martin Leon先生ご講演

そうかこの頃は Leon先生 (僕たちの間では Marty/Shigeruと呼び合っています)は未だ Washington Hospital Centerにおられたのですね この翌年でしょうか、彼が Columbia University Presbyterian Hospitalに仲間と一緒に移動されたのは

本日は函館

昨夜久しぶりに函館に入りました そして今朝から市立函館病院で経カテーテル的大動脈弁置換術のプロクタリングを行いました

難しい症例でしたが、二症例とてもうまく治療していただくことができました そして、数カ月ぶりに蒔田先生とお会いすることができました

蒔田先生と久しぶりに
蒔田先生と久しぶりに

それにしても良くぞやり抜きました

今週火曜日 ですから6/11のことですが、例によってTAVI三例治療したのです その中の一例目がTAVIで治療できるか否かの限界症例でした

ご高齢であるばかりでなく、大動脈から両下肢の動脈に至るまで石灰化が高度であり、また内腔も4mm程度しか無いのです かろうじて鎖骨下動脈はそれなりに良かったのですが、例により大動脈弓に合流する部分から手前に20mmぐらい高度石灰化があり、その部位の内腔は 4.5 x 5.5mm程度しか無いのです このような症例には内頚動脈アプローチが良いのでは? と思いましたが日本ではほとんどかあるいは全く経験症例が無いと思います

また心尖部アプローチをこのとても小柄なご高齢の女性に行うのは本能的に危険と思うのです もちろん上行大動脈アプローチは強い全周性石灰化のため不可能です

しかしながらこの患者さんは僕の鎌倉でのPCIの歴史が詰まっている患者さんでした ずっとずっと長いこと何回もPCI行い、薬剤溶出性ステントも冠動脈にたくさん植えこまれており、そのお蔭で最近は冠動脈の状態は何年間も落ち着き、自覚症状も無く過ごしてきたのです それが最近重症の左心不全で救急外来に搬送されてきたのです

そして、その原因は何と流速 6m/Secに到達するような超重症大動脈弁狭窄症だったのです 患者さんも息子さんも「齋藤 滋 先生にはこれまでも何回も助けて頂いて感謝していますし、安心しています」と仰られます

とても危険なTAVIになることが予想できましたが、唯一可能性があると思われた左鎖骨下動脈アプローチで行いました

案の定、Evolut Rの nose cornからステントシース移行部あたりで石灰化に阻まれて全く通過できません バルーンで拡張したり、dilatorを何回も通したりしたのですが通過できません これで最後かと思われた時にようやくニュルという感触でゆっくりとその部位を通過していったのです

そして後は、Evolut Rを位置決めして留置したのです 位置決めと言ってもSTJも高度石灰化あり、pigtailが途中でひっかかり NCC (無冠尖)にどうしても入らないのです そこで pigtailが浮いた状態で造影してその全体像から ERの位置決めをする、という高度な技を用いました

結果はバッチリ決まり、圧較差も一瞬にして無くなりました

患者さんはすぐに完全覚醒し、何の障害も無く順調に経過したのです 患者さんは僕の顔を見て涙を流されました 何と言うか、医師 インターベンション医師として人生を費やしてきた 1981年から ですから38年間が報われた瞬間でした

またまた Haskellに迷わされ

さて本日は順調にTAVIが進んでいます 僕自身も 1st operatorとして EvolutProを用いて一例あっという間に治療終了しました 完璧なできでした

さて、その間に頭脳の一部、というか手技の合間に Haskell programmingを考えています 相変わらずとても難しい あの例の、「すごいHaskellたのしく学ぼう!」という有名な書籍で始めた勉強も途中 20%程度進んだところで暗礁に乗り上げてしまいました 何が何だかさっぱり理解できない

そこで今度はこの有名な入門書から、日本人が書いた本「Haskell入門 – 関数型プログラミング言語の基礎と実践」に切り替えたのです

もちろん最初から読み始めたのですが、そうすると前の本で勉強した部分も再び読むので何となく理解が進みます でもやはり暗礁に乗り上げたのです 現在、

$ghci

あるいは

$stack ghci

というコマンドで GHC interpreterを走らせてテストしているのです どうしてもうまく行かない!!

Prelude>:{
Prelude>|f x = case x of n | n `mod` 2 == 0 -> putStrLn "even"
Prelude>|                 | otherwise -> putStlLn "odd"
Prelude>|:}

これで compile errorが出るのです!! ちなみにそのエラー内容は

:40:3: error: parse error on input ‘|’

というものです まさかまさかと思ってやってみました 今度はこのように入力したのです

Prelude> :{
Prelude| f x = case x of n | n `mod` 2 == 0 -> putStrLn "even"
Prelude|                   | otherwise -> putStrLn "odd"
Prelude| :}

そうすると何とエラーが出ずに

Prelude>f 10
even
Prelude>f 9
odd

となり作動しました 要するに”|”という縦棒までの文字数が上下で同じでないとエラーになるのでした 何でもこの縦棒のことを”ガード”と呼ぶらしいです これで論理構造を表すのですね 何だか Pythonのインデントのようです でもここに辿り着くのに30分かかりました 何しろ Kindle本ではこの部分縦棒が揃っていないのですから・・・