台北からパリに

先週金土と台北で APSCに呼ばれ、その足で羽田空港経由で深夜便のフランクフルト行き ANAに搭乗しフランクフルトへ、そしてそのままパリに飛びました

5月20日日曜日の朝パリに到着し、ホテルに入り 14:00 – 17:00 TokyoValves 2019のための準備会議 (Preparatory Meeting)が開催され、そこに参加したのです

そのして翌日月曜日から世界最大の心血管インターベンションの学会・ライブである EuroPCR 2018が開催されました 僕はこの間ずっと色々な roleで忙しく、本日は一日早く日本に向けて夜の便で帰国します その前に一つ発表がありますが、それ以外にも座長や Moderatorそして 色々なディバイス会社との治験などの打ち合わせがあるのです とても忙しく時差ボケで寝ている時間もありません

そんなこんなしている内に こんな写真が届きました

オバマ前米国大統領と
オバマ前米国大統領と

やはり危険は何時も傍らに存在する

火曜日は自分自身で難しい症例のTAVI一例僕自身により実施しました これは何事も無かったようにうまく大成功に終了したのです

そしてその後 MitraClipを行いました Brockenbroughはそれなりに難しかったのですが、終了し、いよいよ Clippingになりました これがこれがものすごく大変で2個の Clipを用いたのです 当初より2個の Clipか必要と踏んでいてそれは予定通りといえば予定通りなのですが、何しろ意見が別れ、なかなか手技を前に進めないのです 結果的に終わったのが 18:30を回っていました 都合5時間の長時間手技でした しかし結果は素晴らしく本当に重症の手術不可能な僧帽弁閉鎖不全だったのですがてきめんに良くなりました

そしてその後PCI二例に移ったのです 楽勝ケースと思いきや何とステント植え込み後前後に解離が発生し、それが徐々に広がっていくのです 広がった先には対角枝の完全閉塞、そして徐々に左冠動脈主幹部そして左冠動脈回旋枝に解離が拡大していくのです こんなひどい解離の拡大は僕の人生の中で見たことありません 自分の心臓が止まりそうでしたが、強い精神力で耐え抜きました 多分自分がとった対処はベストの対処だったと思います

丸一日間はやわい症状が続きましたがその後はすっかり無くなり心筋逸脱酵素の上昇もまずまずでした どうしてこんなことが起こるのか それについて考えねばなりせん このために札幌行きもキャンセルせざるを得ませんでした 外来でお待ちの患者さんには申し訳無く思いますが そうせざるを得ない程の非常事態だったのです それでもその後はもう大丈夫です

こんな非常事態に遭遇することは予想だにしていませんでした

そして金曜日は台北で開催されている APSC (Asian Pacific Society of Cardiology)での講演に呼ばれ台北に行きました 今朝講演を無事済ませ、多くの有意義な discussionも行いました 座長は Wu先生がされました

Wu先生座長

その後、会場近くの人気店「一蘭」でラーメンを食べました 何でも24時間営業しているらしいのですが、常に人気で30分以上の行列待ちです

30分以上の一蘭の行列待ち
一蘭のラーメン

まあ正直ラーメンそのものはおいしいけれどインパクトに欠ける感じでした 日本でも食べたこと無く、ここ台北で初めて食べました 店の近くにはあの台北一番の高さを誇る高層ビルがありますし、台北市市庁もあります

高層ピル

一年ぶりの小倉

今年も小倉ライブデモンストレーションの季節がやってきました このライブデモンストレーションでPCI術者を務めることは栄誉なことですね

僕自身はもう何年この役割を続けているでしょうか 自分でも覚えていません ただ、毎回大体が会場には一歩も行かず、直接小倉記念病院カテ室をライブデモンストレーション開始の少し前に訪問し、そのままカテ室からライブデモンストレーションを飛ばし、そして終了してすぐに小倉駅に直行し、そのまま福岡空港から飛行機に乗って戻る、そんなスケジュールです

やはり会場におられる先生方よりも自分は年齢が上であり、そんな中で歩き回るのも何となく気兼ねするのです

今年の症例は事前に前日にCDが送られてきました そもそも色々なライブデモンストレーションで症例のシネ情報を見るのは多くの場合、カテ室に到着してから、というのが僕の信条です その理由は

  1. 事前にシネ情報を見ても多くの場合状況は変化しない 見れば成功率が高まるとかいうことは無く、従って見ることにより自分に必要のないストレスがかかる
  2. そもそもPCIなどはどんな状況においても成し遂げるのが医師としての実力であり、それを事前に色々考えたり相談するのは潔く無く、また真の実力とは言い難いた

こんな理由ですね

さて、今回は左冠動脈前下行枝近位部というか、左主幹部から全くとっかかりも無く TIMI 0の慢性完全閉塞でした その慢性完全閉塞の存在は 2017/12月はじめの診断カテーテルの時に見つかっていましたが、その後大腸手術などを控え、これまで治療が伸びていたということです 問題は心機能が非常に悪く左室駆出率は 30%前半しかありません しかも年齢が 86歳でありました 正直PCIの適応判断は限界的だと思いました

このような患者さんですので、まず立てた方針は「決して無理はしない」というものだったのです 実際に開始するとまずは両側上肢から鎖骨下動脈にかけて蛇行が強くまた非常に horizontal heartでありそもそもカテーテル挿入がとても困難でした 最終的には右橈骨動脈より 7Fr EBU3.5がやっと左冠動脈に挿入できましたが、左橈骨動脈から目指した右冠動脈へのガイディング・カテーテル挿入はできず、ようやく診断6Fr JR4.0を右冠動脈に挿入することができました

この後は、絶妙なワイヤーコントロールにより順行性にガイドワイヤーを挿入することに成功しました 大成功で何よりです

 

IMSS in CDMXでのデモ

今回は INCではなく、IMSSに来ています この病院は民間健康保険公社の運営する病院であり、メキシコ国内でも最大規模の病院です 実は 1985年9月に起こったメキシコシティーを中心とした大震災において建物が壊滅的損壊を起こしたにもかかわらず数多くの負傷者の救助、治療にあたりメキシコ国内から尊敬の眼差しで見られている病院です そのエンブレムはかっこいいですね

IMSSのエンブレム – これは Auditoriumの正面です
21世紀病院と書いてあるのが分かります

地震で崩壊した後、新たな作られた病院なので 21世紀病院との別名もあるのです

大地震追悼の壁画

今回はここを舞台にTRIのライブデモをしてきました 本日月曜日は朝から INCと回線を継げてライブ中継もしたのです

INCの先生方と

本日は三例しましたが、一例目と二例目はとても相似している症例であり、ターゲットは回旋枝と左冠動脈主幹部分岐部でした そして三例目は興味深い症例でした

IMSSカテ室で

この 54歳の男性は多分二尖弁によると思われる高度石灰化を伴う重症大動脈弁狭窄症に対して、外科的大動脈弁置換術(CarboMedics機械弁)を受け、術後5日目に自宅退院したのです しかし、この手術の時に、術前冠動脈造影では造影できていなかった異常走行右冠動脈を上行大動脈全面で切断してしまったのです

外科医は冷静にその右冠動脈を NCC/RCCのあたりに端側吻合し、右冠動脈領域は心筋梗塞に陥らず手術が終了したのです

しかし、今朝方つまり術後6日目に強い胸痛と共に、急性下壁心筋梗塞となり、搬送されてきました 当初状況を飲み込めなかったのですが、次第に状況を理解しました 要するに切断した右冠動脈を大動脈に吻合したが、そのバイパスというか異所性から正常部位につけかえた本来の右冠動脈が閉塞したのが原因です

これに対して右TRIで入りました 6Fr診断カテーテルでは造影できず、ようやく6Fr ガイディング・カテーテルによりそれらしき部井にカテーテル先端を導きました もちろん機械弁にカテーテルが落ち込まないように細心の注意が必要でした そして造影すると作られた右冠動脈吻合部が 99% delayとなっていたので、すぐらワイヤーを通過させると TIMI 3 flowとなったのです そのまま 3.5  x 12mm薬剤溶出性ステントを入口部に植え込みました これですっかり良くなったのです

正直最近は自らTRIを行うこともめっきり減り、若手の先生方は喜んでいると思うのですが、こうして臨機応変に対応できる自分の能力にすごいなあと思います

これから成田に戻りますが 成田到着は 6:30AMぐらい 水曜日ですね 自宅でシャワー浴びてから自転車で病院へ そして 10:00AM頃より外来診療 その後午後にはPCIです

うーん 働きすぎかな?

でも、やはりメキシコProject今後も続けていきますよ

CDMXでのPCIデモ

この連休を利用してメキシコの首都、メキシコ・シティーにおります メキシコ・シティーは通常 CDMXと称します これはスペイン語で Ciudad de Mexicoの頭文字であり、メキシコの首都という意味です

これまで何回も何回も CDMXには来ています 一年前からは ANAが直行便を開設したので比較的楽に飛んでくることが可能です 去年の2月にはこの路線の開設便に搭乗する機会がありました

さてここ数年間は JICAと一緒にメキシコさらには中南米にTRIを普及するために活動してきましたが、その主な舞台は、ICN (Instituto Nacional de Cardiologia: 国立心臓病センター)でした この病院は名前の通り巨大な循環器専門病院ですが、ここを舞台にTRIを普及しました 実際僕が普及活動を開始する前にはTRIのメキシコでの普及率はかつてのアメリカ並み、つまり 5 – 10%でしたが、現在ではTRI普及率は 60%程度にはなっていると思います

どんな国にも内部対立・政治的対立が存在します メキシコは現在トランプ政権による排メキシコ運動による経済的被害を受け、さらには反トランプの機運が国民全体に盛り上がり、これまでの政権が総選挙で大きく変わろうとしています そんな中、ICNの果たす役割は大きいのです

しかしながら、メキシコは IMSS (Instituto Mexicano de Seguro Social:メキシコ社会保険公社)という通常の民間労働者を対象とした国民保険制度が医療をカバーしています そして通常救急を含め、ほとんどの患者さんは IMSSが運営する病院を受診します 急性心筋梗塞もしかりです 従って、循環器分野では ICNと IMSがある意味対立しているのです また、IMSSは民間のもの、ICNは国立なので国のものという意識もあるようです

IMSSはメキシコ全土に 10ぐらいの First Class病院を開設・運営しているのですが、その中心に存在するのが CDMXにある XXI Century National Medical Center, IMSS (Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS)という病院です 日本語では 21世紀国家代表IMSS病院といったものでしょうかね 何でも街日50台の救急車が救急患者さんを運び込んでくるとのことでした

そして今回はこの病院を舞台にTRIのライブおよび JICAと共同でTRI普及活動を行っているのです つまり、2つの病院を舞台に共同でライブを行うのです これは歴史上あり得なかったことでとても画期的なことです

さて 5月 04日金曜日には朝から二例をTRIで治療しました 一例目は 70歳くらいの女性患者さんでしたが、左冠動脈主幹部の三分岐に90%超の狭窄を有し、左前下行枝近位部にも 99%狭窄が対角枝分岐部にある患者さんでした 色々なことを考え右TRIにより 7Fr guiding catheterを挿入し、開始しまた 左前下行枝近位部より治療を行ったのですが、当初 1.5mm balloonも通過できず少し慌てましたが、無事DESを4個用いて治療しました 完璧な出来上がりです

次の症例は 65歳の男性であり、右冠動脈に対して急性心筋梗塞時にDESが2個植え込まれ、今回は左冠動脈主幹部、左冠動脈回旋枝、左前下行枝の高度狭窄の患者さんでした 右橈骨動脈は微弱でしたが、思い切って右TRIで開始しまた 穿刺は一発で入り、順調に進むかと思いきや 右鎖骨下動脈が大動脈アーチの遠位より分岐し、左冠動脈のガイディング・カテーテル挿入が著しく困難であり、ようやく 6Fr AL1により何とか引っ掛けました しかし、その後のバックアップは全くとれず苦労しましだ、結局この患者さんも 4個のDESを植え込み終了しました メキシコの若い先生方はとても流暢な英語を喋られます すごく奇麗な英語です さて、月曜日には ICNと共同でライブを行います 頑張りますよ

IMSSの循環器内科の皆様方と記念写真

いやあ今日は素晴らしかった

本日はTAVI二例、これには僕は直接タッチせず、その後の MitraClipに神経を集中しました その甲斐あり、本日もまた素晴らしい Clippingで終了しました あれほどひどい僧帽弁閉鎖不全がほとんどゼロとなったのです

とても左心房が小さく、まず Brockenbroughから困難でした しかし、これまでの何百例に及ぶ Brockenbrough法の経験を全て注いで安全に有効に行いました その後の Clippingも Heart Teamの総力で素晴らしいできとなったのです

今回は三時間かかりましたがその素晴らしいできに疲れも吹っ飛びます 今後もどんどん習熟し、もっと早く的確に治療が終了できるように進歩していきたいと思います

何と

今朝は早朝より悩みました

 

<?php
ini_set(‘allow_url_fopen’, 0);

これがエラーとなるのです そのエラーは何やら constantがどうのこうのというものでした

結局 stackoverflowを検索した所、 「おまえさん、それは quotationが間違っているよ」というものでした

つまり

<?php
ini_set('allow_url_fopen', 0);

とすれば良いのでした 当たり前のことですね でもついついこの英語Keyboad上では、日本語配列では「や」にあたる’と「@」にあたる`というのは見てくれが似ているけど意味が全く異なるので間違えますね

特に SQL文を php scriptの中に埋め込む時などにとてもややこしいです 今回もそのような一例でした

Slender Clubライブ一例目終了

昨日は湘南鎌倉総合病院から品川プランスホテルで開催されている Slender Club Tokyo in 2018へのライブ症例中継の日です

これまで僕自身はこの病院からもたくさんのライブを全世界に向けて飛ばしてきましたので、特に緊張することも慌てることもありません そういう意味では、よく議論になっているライブ中継の欠点、つまり — 術者やスタッフが緊張してしまい、普段の実力を出せなくなり、その結果、患者さんに不利益となる — ということからは僕自身そしてコメディカルも含めたスタッフは無縁です

逆にこのようなライブでは会場におられるたくさんの全世界の expertsの貴重な意見を真摯に聞ける、その結果 より良い治療を行える可能性が高まる、そのような利点が際立ってきます

まあそんなこんなで自分の割当分の患者さんは無事成功裏に二例治療することができました 特に一例目の方は非常に危険が予想される患者さんであり、あまり調子に乗って(つまりライブという環境の中で他の人の行け、行けという意見に押されて)攻めすぎると危険な事態に陥る、そのようなことが僕の誰よりも多くPCIをしてきた人生の経験から感じていました 結果は、押しすぎずある妥協点で終了し、手技は成功し、治療の目的は達成し、かつ無事に終了しました

ここいら辺のPCIというかどんな治療にも共通するであろう真実をどれぐらいの人々、特に若い先生方に理解して頂けるは? 言葉では伝えにくいものがありますね もうかれこれ 30年ぐらい前になりますが、そう昭和の終わりに、日本のとても偉い方が腹部臓器の悪性腫瘍となられ、某国立有名大学の外科の教授が根治手術をされたのですが、明らかにその手術は限界を越えたものだったと思います もちろん僕は腹部外科手術に詳しくありませんので、間違っていたらばすみません 何れにしてもその方は手術を契機に亡くなられました そんなことをどうしても思い出します

さてさてそんなことを考えながら本日は朝から昼のdutyまで懸案のプログラミングにとりかかっています 昨日来「あれ? 何で?」ということがあり、その疑問にすっかり取り憑かれ、どうすればこの疑問を解消できるか? そんなことに悩みながら座長をしたりしていたのです

結果的に解決しました これまであまり深く考えずに慣習に則ってやってきたからこんな事態に直面したのですね 反省です こんなことはこれまで jQueryを使い始めてから、ですから 10年ぐらい前から何回も何回も知っている筈のことだったのです 分かりやすくプログラムで書きますね

<!doctype html>
<html>
  <head>
    <title>TEST PROGRAM</title>
    <meta charset="utf-8">
    <script src="https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/3.3.1/jquery.min.js"></script> 
  </head> 
<body> 
<form action="http://www.kamakuraheart.org/wordpress/" method="post"> 
<button type="submit" id="btn">ブログに飛ぶ</button> 
</form> 
<script> 
$('#btn').on('click', function() { 
    if (!confirm('本当にブログに飛びますか?')) { 
        return false; 
    } else { 
        location.href='http://www.kamakuraheart.org/wordpress/'; 
    } 
}); 
</script>
</body> 
</html>

これは勿論動作します しかし、次のプログラムは動作しません

<!doctype html>
<html>
  <head>
    <title>TEST PROGRAM</title>
    <meta charset="utf-8">
    <script src="https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/3.3.1/jquery.min.js"></script> 
<script> 
$('#btn').on('click', function() { 
    if (!confirm('本当にブログに飛びますか?')) { 
        return false; 
    } else { 
        location.href='http://www.kamakuraheart.org/wordpress/'; 
    } 
}); 
</script>
  </head> 
<body> 
<form action="http://www.kamakuraheart.org/wordpress/" method="post"> 
<button type="submit" id="btn">ブログに飛ぶ</button> 
</form> 

</body> 
</html>

何故でしょうか <script></script>の位置に注目して下さい jQueryが対象としているオブジェクトは ‘#btn’ですが、それは DOMでは <button></button>の中で id = ‘btn’として指示されているものです

つまり、この作動しないプログラムでは、jQueryが id = ‘btn’というオブジェクトを探しに行っても、未だ DOMの中に読み込まれていないので、jQueryは分からないのです もちろんhtmlも上から順番に読み込まれます

では次のプログラムはどうでしょうか?

<!doctype html>
<html>
  <head>
    <title>TEST PROGRAM</title>
    <meta charset="utf-8">
    <script src="https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jquery/3.3.1/jquery.min.js"></script> 
<script> 
jQuery(document).ready(function() {
  $('#btn').on('click', function() { 
      if (!confirm('本当にブログに飛びますか?')) { 
          return false; 
      } else { 
          location.href='http://www.kamakuraheart.org/wordpress/'; 
      } 
  });
}); 
</script>
  </head> 
<body> 
<form action="http://www.kamakuraheart.org/wordpress/" method="post"> 
<button type="submit" id="btn">ブログに飛ぶ</button> 
</form> 

</body> 
</html>

これはきちんと作動します 何が変わったのでしょうか? jQueryによるプログラム(スクリプト)全体が jQuery(document).ready(function() {})で括られていますね これが意味するところは、htmlのプログラム全体が読み込まれて DOM解析が終了するまで jQueryに待ちなさい、ということを指示しているのです

実はこんなこと jQueryを使うに際しては当たり前のことです ですから、いちいち jQuery(document).ready(function() {})でくくるのは面倒なので </body>タグの直前に jQueryスクリプトを書くように推奨されているのです こんなことすっかり忘れてしまい、これまで慣習で</body>タグの直前に jQueryスクリプトを書いてきたのですが、それを<head></head>に書いた所、プログラムが動作しなくなり、とても焦ったのです 全く何やっているのだか 解決に数時間を要しました こんなことだから時間がいくらあっても足りませんね

着実に前に進んでいますね

MitraClipを行う、というのは僕のアメリカ人の中でもとても古い友人の一人であるの Ted Feldman先生とのつながりが大きいのです

かれこれ 30年ぐらい前にあの PTMC Ioue Balloonがアメリカで認可された時に、その PIをされていた彼が当時の在籍場所 Chicago Universityで PTMCの全米Workshopを開催されたのです この時には Chicago Universityからライブも飛ばされました そして、その時には日本から井上 寛治 先生と僕が Facultyとして呼ばれ僕は How to perform Brockenbrough Technique. などというものを講演したのです そして、その時にあの Tejas Patel先生とも初めてお会いし、その後の長いつきあいが始まったのですよ

そもそも Tedと知り合うきっかけとなったのはもう今ではどちらが先か分からないのですが、Tedの Chicagoの自宅にもお邪魔し、奥様や子供さんともお会いしたこともあるのです 今からやはり 30年近く前に初めての外国人Facultyとして鎌倉ライブにもお呼びしたのです その時には多分第一回の鎌倉ライブであり、横浜市教育会館に 2時間の衛星中継ライブを飛ばしたような

時期は暮でしたので忘年会シーズン そこにもTedを連れていき日本の忘年会はこんなだということを彼にも体験してもらいました 彼はとてもびっくりし早速奥様にその時の楽しいことをたくさんたくさん話されたそうです

そして Tedがその後 MitraClipの全米PIをされたのです 彼はMitraClipの発展と共に大きくなりました 今でもとても親しい友人です そんなことがあるので僕と MitraClipとの付き合いは実は 10年間以上になるのです

この間 ずっとずっと影に潜んでいました そして今ようやく Operatorの一人として浮き上がらんといているのです でもねえ 体力的にまた知力的にも辛いなあ まあ気張らずに出来る範囲でできるだけ頑張ります

それにしても患者さんは劇的に改善します ある意味TAVIが労作性狭心症に対するPCIだとすれば、MitaClipは急性心筋梗塞に対するPCIのようなものです ふふふ楽しい世界が広がりつつあります

まだまだとても疲れる手技です

MitraClipが保険償還下で限定施設でこの 4月から開始され、本日までに 4例の MitraClip治療を当院では行ってきました

その内の、3例で Main Operatorとしてこの新しい手技に挑んできました 幸い僕が行ってきた患者さん達は、とても順調に回復され、しかも回復というよりも、何というか、「えーっ、こんなにもお元気になるのだ」と驚きの結果になっています

もっとも Main Operatorというのは MitraClipではあまり意味がありません、全ての手技は Sonographerの指示に従って行われますので自分自身の判断でどうこう、ということは無いのです ここはTAVIやPCIとは全く異なります

それでも Main Operatorとして Brockenbrough法による心房中隔穿刺、そしてその後のクリップ挿入などの手技には直接関わる訳です 結果的に手技の最初から最後まで立ち尽くしで緊張を強いられます

未だまだ慣れない手技ということもあり、また重症困難例が蓄積されていた、ということもあり手技には一例あたり 5時間ぐらいかかるのです その間、術者としてずっと立ちっぱなしで、しかもクリップ操作のために無理な態勢でしかも、動けない、というのはとても肉体にも精神にも負荷となります 正直、一例終わった時には、もう体中ぐったりです 本当に疲れ切ってしまい exhausted という表現がピッタリなのです

でも、このような最新医療に自ら携わることができる、そのような環境にこの生まれて 30年、ゼロから僕が最初の職員として作ってきたこの病院、そのような環境にいることに誇りを持ちましょう とても大変ですし、未だまだ不完全です でも僕は出来る限り前に進んで行きます

何だか MitraClipという単なる心臓の最先端医療ではありますが、それは単なる医療にとどまらず、僕の人生観にも大きな影響を及ぼしつつあります 未だまだ自分には成長の余地がありますね