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超音波ガイド遠位橈骨動脈穿刺のデモ

さて、超音波ガイドで遠位橈骨動脈を穿刺するにはどうすれば良いでしょうか?

そもそも僕はカテーテル術者として動脈穿刺は脈拍を自分の指で感知しながら行う、それがプロだと思ってきました。そのようにして医師免許を取得した1975年から40年間以上してきたのです。

しかしながら、血管穿刺には超音波を使用すべきだ、その方が致死的出血などの重大合併症が低下する、そのように学問的に証明されてからかれこれ10年近くが経ちますが、自分の守ってきたやり方を変えるべき時なのです。

しかしこれまで慣れてきた指の感覚による遠位橈骨動脈穿刺から超音波ガイドに切り替えるのは容易ではありませんでした。自分なりに理論的な背景を考察したり、もちろん何例も経験を積み重ね、ようやく自分でも「極意を極めた」と思い込める領域に達しまた。それでビデオを uploadしました。世界中の方々に見ていただけるように英語で解説を書いています。ぜひご覧下さい。

そうとう大変でした

MacOS上に、MAMPで走らせている MySQL上に databaseを作成しています もちろんこれは Internet Serverに uploadするための開発用のものです

その中で 鎌倉ライブのための databaseとして kamakuralive_sessionsという結構データが蓄積された DBがありますが、kamakuralive.orgの HomePageを Laravelで書き直すという壮大な夢を実現すべすべく作業しているのに併せて、kamakuralive_sessionというDBからデータを一部 新たな DBである kamakura_liveというDBに移行しようとしてきたのです

これが結構難儀なのです 簡単に .csv形式で SQLからexportして不要なカラムを削除してそれから新たな kamakura_live DBにimportすれば簡単そうですよね

しかしながらそんなにうまく行かないのです これは「日本語」という壁が立ちはだかるのです。どうしてそうなっているのか知らないのですが、Microsoftの作成している表計算ソフトの王者 Excelが何と文字を Shift-JISという旧態依然たる文字コードを使用しているのです。

現代は UTF-8という文字コードを使用するのが全世界で一般的なのですが、Excelのみ Shift-JISを使用しているのです。要するに昔の悪しき慣習をそのまま引きずっているのです。時々、メールなどで文字化けすることがありますよね。あの原因のほとんどはこの文字コードの違いによるものです。

<?php
require_once('doctor_tbls.php');
// 文字コードのセット
function charSetUTF8() {
	mb_language( "Japanese" );
	mb_internal_encoding( "UTF-8" );
	mb_http_output( 'UTF-8' );
};
charSetUTF8();

// HTML出力時のQuoting関数
function _Q( $argv ) {
	return htmlentities( $argv, ENT_QUOTES, 'UTF-8' );
}


	$db_host = '127.0.0.1';
	$db_user = 'root';
	$db_password = 'root';
	$site_url = 'http://localhost/KAMAKURA_Live_SSL/';

$db_name_sessions = "kamakura_live";
//接続
try {
	// MySQLサーバへ接続
	$pdo = new PDO( "mysql:host=$db_host;dbname=$db_name_sessions;charset=utf8", $db_user, $db_password );
	// 注意: 不要なspaceを挿入すると' $db_host'のようにみなされ、エラーとなる
} catch ( PDOException $e ) {
	die( $e->getMessage() );
}

$stmt = $pdo->prepare("SELECT COUNT(*) FROM `doctors` WHERE `email` = :email;");
foreach($doctor_tbls as $doctor_detail) {
    $stmt->bindValue(":email", $doctor_detail['email'], PDO::PARAM_STR);
    $flag = $stmt->execute();
    $count = $stmt->fetchColumn();
   //echo $doctor_detail['email']." ".$count."\n";
    if ($count < 1) {
        $key_list = "";
        $value_list = "";
        foreach($doctor_detail as $key => $value) {
            if ($value == '0000-00-00 00:00:00') $value = '2019-01-01 12:00:00';
            if (($key != 'id') && ($key != 'on2016') && ($key != 'on2017') && ($key != 'on2018')
                && ($key != 'on2019') && ($key != 'description') && ($key != 'sponsor')) {
                    $key_list = $key_list.", `".$key."`";
                    $value_list = $value_list.", '".$value."'";
            }
        }
        $key_list = substr($key_list, 2);
        $value_list = substr($value_list, 2);
        echo "INSERT INTO `doctors` (".$key_list.") VALUES (".$value_list.");"."\n";
    }
}

Laravelによりサイト公開

これまで Coronaが問題となってから、自分でその間に新たな考え方とかスキルを取り入れようとしてきました。そして選択したのが、PHP Frameworkである Laravelにより Home Pageを書き換えることでした。それが本日ようやく達成できました。

これまでの 湘南鎌倉総合病院循環器内科の Home Pageはこれでしたが、Laravelを用いて書き換え、このようになりました。もちろんこの間には見てくれが変化していますが、本質は urlを見れば分かります。urlというのはインターネットの世界での唯一無二の識別文字列です。どんな Browserにも上段に窓がありますが、ここに出てくる文字列が url なのです。そして、Laravelで書き換えた新しい Home Pageではその urlの欄を見れば、例えば以前のスタイルでは経皮的僧帽弁接合不全修復システム (MitraClip)のページを示す url = https://www.kamakuraheart.org/MitraClip/mitraclip.phpだったのですが、現在は https://www.kamakuraheart.org/MitraClip/mitraclip となっています。この2つの文字列何が違うかと言えば、本質的なものはね前者では .phpというファイル識別子(拡張子)がついていました。つまりこれは PHPというweb言語で書かれだプログラム・ファイルであることを明示的に示しています。しかし、後者ではこれがありません。単なる拡張子のある無しの違いにしか過ぎないと思われるかも知れませんが、そこには本質的な違いがあります。後者では mitraclipというものを明示的に要求しているのであり、その表現が PHP programであるとかいうことは関係無いのです。

とは言うものの、Laravelで作成したサイトのプログラムをレンタルサーバーで運用することは一般的には出来ない、とされているのです。それを実現することに随分と時間がかかりました。

Laravel Frameworkの Directoryに public/というのがあるのですが。その中のファイルは全て /www/という公開フォルダに置く必要があります。そうすることにより、たとえば kamakuraheart.orgとしてアクセスできるのです。そして、public/の中にある index.phpが公開されねばならないのです。index.htmlを潰しておけば、Web Serverは優先的に index.phpを見に行きます。僕の使用しているレンタルサーバーでは、/www/の直下に index.phpを置きますので、この index.phpを以下のように修正する必要がありました

require __DIR__.’/../vendor/autoload.php’;
$app = require_once __DIR__.’/../bootstrap/app.php’; というものを

require __DIR__.’/vendor/autoload.php’;
$app = require_once __DIR__.’/bootstrap/app.php’; に書き換える必要があったのです。

何れにしても順調に軽快に現在は動作しています。

エコーガイド橈骨動脈穿刺に挑む

僕が近位橈骨動脈アプローチを開始したのは、1995年10月のことですが、自身で遠位橈骨動脈アプローチを始めてからかれこれ4年ぐらいになります。

1995年といえば、未だ超音波診断機器も今とは比較にならないくらい古めかしいものであり、とても橈骨動脈の穿刺には使い物にならず、橈骨動脈穿刺は指先の触診で行われていました。

そして僕が遠位橈骨動脈アプローチを開始した時も、穿刺にあたっては指先の感覚、触診で行ってきたのです。しかしながらこの25年間で超音波機器はとても進化すると共に、医療事故軽減のため、エコーガイド下での血管穿刺法というのが発展してきました。この項 続きます・・・・

うーん また馬鹿なことに時間を費やした

自分でしたことを忘れている とんでもないですね

実は、https://www.kamakuraheart.org/のホームページを根本から変更しようとしているのですが、その過程で、まずは httpからhttpsに自動的に飛ぶように、トップに .htaccessファイル(このようにドットの前に何も文字をおかないファイルネームのファイルは OSから見てとても特殊なファイルであり、その中の htaccessという拡張子ファイルは インターネットサーバーがサーバーファイルの内容を解読する時に、解読直前に特殊な指示を受け取るものです)を置きました。

今回の内容は  
RewiteEngine On
Redirect peermanent / https://www.kamakuraheart.org/

というものなのです。これの意味するところは サーバーに対して、「はい以下のように書き換えなさいよ」

「書き換え内容は、ここにきたならば、必ず httpsに飛んでいきないさいね」というものです。これによって、http://www.kamakuraheart.org/でアクセスしてきたならば、必ず https://www.kamakuraheart.org/ という暗号化されたサイトに飛んでいきます。

この .htaccessファイルは自分で書き、自分で設定したにもかかわらず、コロッと忘れていました。そして、本日自分で http://localhost/kamakuraheart.org/でアクセスしたところ、アクセスできないのです。それで原因調べたところ、この自分で設定した .htaccessのためでした。localアクセスのためにはこのファイルを潰しておかねばならないのです。これに気づき、すぐに文の先頭に #というコメント印を入れることにより、localアクセス可能となりました。もちろん、この#挿入ファイルを uploadしてしまえば、インターネット上で、http://www.kamakuraheart.org/にアクセスできてしまいますので、それは意図しません。まったくもって細かいことにも注意せねばなりませんね。

よちよち歩きのブログ

これまでの10年間は超えるブログ、それを停止することはそれなりの決断でした。今回の COVID-19の流行に伴う世界全体と人々の心を覆うさまざまな不安に誘導され、今までと変わらねばならない、そのように思いました。

いざ、これまでを捨てて見ると これがあまり大したこと無いのですよね。そもそもブログに記録を残しておくことにどれだけの意味があったのであろうか? うーん、少なくとも備忘録としての意味はありました。でも、問題は「何を忘れないでおかねばならないのか?」ということであり、どうせ忘れてしまったらば、備忘録も意味を成さないように思いますね。あとは、昔を振り返り、感傷にしたることぐらいでしょうか。

まあいいのだ、これからの10年を積み重ねるのだ。

新生 新たな10年のスタート!

これまでも僕のブログを見て下さり、ありがとうございました。

今回、思うところあり、過去を捨て、これからの人生を生きていくことにしました。その証として、ブログを立ち上げ直しました。これからもご指導宜しくお願いします。