ようやく雪の札幌へ

今朝の便で札幌に入りました 事実上雪に覆われた今季初の札幌です ようやく冬らしくなりました
昨日は体が大きな方のTAVIでした 大成功に終了し、嬉しく思います 冠動脈の慢性完全閉塞の治療をこれまで長年してきました 慢性完全閉塞、特に右冠動脈の慢性完全閉塞を無理やり開け、そこに薬剤溶出性ステントを植えこんだりして、その方の生命予後が本当に改善するのであろうか? そんな疑問にずっと取り憑かれてきました

もちろんこのような重要な命題を解明するためには、前向きの臨床試験を行うべきである、それが現代の Evidence-Based Medicineの主張です この場合に当てはめれば、右冠動脈の慢性完全閉塞患者さんを母集団として

  1. 右冠動脈慢性完全閉塞に対してPCIを行った患者さん
  2. 右冠動脈慢性完全閉塞に対して内科的に経過を追った患者さん
  3. 右冠動脈慢性完全閉塞に対して冠動脈バイパス手術を行った患者さん

の三群に無作為化する必要があるでしょう さらに、1群については、慢性完全閉塞開通に成功した患者さんと、不成功に終了した患者さんにサブ解析する必要があるでしょう

3群というのは、右冠動脈のみを目標として冠動脈バイパス手術することは普通あり得ないので考える必要は無いでしょう

問題は、必ずしも一枝病変ではなく、色々な背景因子の違いがあるので、完全に無作為化するためには、背景因子の違いを吸収するために随分と大きな母集団が必要でしょう あるいは、厳密なinclusion criteriaを設定する方法もありますが、その場合でも篩から落とすためには、最初の母集団は巨大となり、また出てきた結果は、母集団の一部しか反映しないことになります

そう考えるとこのような臨床試験は現実に可能でしょうか? 企画する方、たとえば某国立大学の教授先生などは自分で患者さんと接しないので頭の中の世界なので可能でしょう

しかし、僕のように毎日患者さんと接している立場からすれば、そんなこと可能でないし、そもそも無作為化してしまって良いのだろうか? という疑問が湧いてきます

やはり自分としては「患者さんやご家族が求めるのであれば」その希望に添って全力を尽くしたい、そのように思います この考えが、EBMのための科学的方法論から逸脱するのは十分に理解しています しかし、個々の一人の人間としての患者さんを相手にした時には、そんなに簡単には割りきれません

そんな色々な心の迷いの中で、「右冠動脈のの慢性完全閉塞を開けて、本当にその患者さんに対して良いのだろうか? 生命予後が改善するのだろうか?」という疑問がずっと僕の心の中に取り憑いていました

しかし、例えば昨日のTAVIに患者さん、この方は 10年前に右冠動脈の慢性完全閉塞に対してPCIを果敢にも行い、薬剤溶出性ステントを植え込み、その開存性は今回の選択的冠動脈造影でも確認されています その方はずっとお元気に社会的にも活動されてきましたが、この10年間で大動脈弁狭窄症がとても進行し、重症大動脈弁狭窄症となってしまったのです

他にも色々な合併疾患がある方なので、外科的大動脈弁置換術ではなく、TAVIによる治療が選択されました

そんな患者さんでしたが、非常にうまく治療が終了し、やはり右冠動脈の慢性完全閉塞を昔開けて良かった、そして今回もTAVIで治療できて良かった、そのように本当に心から思いました

awk

Unix toolの一つとして昔から存在し、それを使用すれば信じられないプログラミングを Shellで行うことができるものとして、SEDと AWKがあります

この両者に対して僕はこれまで全く無知であり、また関心もありませんでしたが、先日 Shell programmingの本を Kindleで読んでいて急に興味を持ちました そして、昨日からその勉強を開始しました

当初訳が分からなかったこんなプログラム これは Shell + AWKですが

$seq 1 10 | awk 'BEGIN {x = 0} {x += $0} END {print x}'

というのも現在では理解できます
このone liner program (一行プログラム)の意味するところは、

  1. 1から 10の整数を用意する
  2. 次に、最初だけ変数 xに 0を代入する
  3. それから用意した整数をxに畳み足していく
  4. 最後に変数 xの値を表示する

というものです もちろん回答出力は 55です

XAMPPでのタイムゾーン

先の記事で掲載した XAMPPでのタイムゾーンの問題ですが、その引用先で行っているのは、あくまでも Windowsに XAMPPをインストールした場合です

これに対して、Macbook Proにインストールした場合には、当然のことながら php.iniの在処が異なります それを探すのは Unix commandを用いて

$find /Applications/XAMPP/ -name php.ini

とすれば良いのです

こうすると、/Applications/XAMPP/xamppfiles/etc/php.ini

というのがヒットしましたので、それをeditorで開いて、dateを検索すれば、当該の部分が検索できますので、そこで Asia/Tokyoに書き換えれば良いのです

かなかのTAVI

本日のTAVIはなかなかのものだったと思います 植え込み手技の最中に微妙に植え込み位置を調整したのです しかも二段階に調整したのです だんだんと自分の腕が時間経過に対して早く動くようになっていくのを感じます

最終的には時刻の流れが止まって感じるようになりたいものです そうなれば、全てのことに対処できるでしょう

そうだったのか

現在運用中の国際共同臨床試験サイトでは、各地の時差が問題となります。それは登録時刻とか色々な場面で問題となる可能性があるのです。プログラム作成時には XAMPPを用いて Macbook Pro上にローカルの擬似インターネット環境を造り、その上でプログラムを書いたり、テストしたりして、これで良い、ということになって初めてインターネット上のサーバーに uploadするのです

昨日その過程でどうも時刻がおかしいことに気づいたのです それで PHPで

<?php
  echo date_default_timezone_get();
?>

としたところ、何と タイムゾーンが Europe/Berlinで表示されるのです これでは時刻が合わないのは当たり前です ところが、僕が冷静だったのは、これは XAMPPの問題であって、インターネット上のLinux Serverではきちんと時刻設定がされているのでは? と思ったのです それでややこしい時刻セットをわざわざ行わずにいました

そしてさっきこのページを発見したのです 何と XAMPPでは標準で Europe/Berlinにセットされているそうですね まあ、XAMPPはドイツのグループによって配布されているのでそのようになっているのでしょう しかし知らなかったなあ

耳の具合が悪い

先日の ARIAライブデモンストレーションの時は耳が聞こえにくかったのです 両耳です そして、首をふると「チャポン チャポン」と音がするのです 痛みはありませんでした

あまりにもひどいので翌週月曜日に耳鼻科診療を受けたところ、両耳浸出性中耳炎となっていて、両耳から鼓膜を穿刺し、排膿して頂いたのです それで耳は聞こえるようになったのですが、数日前より、左耳が「グワングワン」と自分の声が唸るのです とても話しづらいのです 今朝の外来診療中も自分がきちんと話しできているのか否か確かめながら外来診療続けねばならないのです とても辛いです

羽田空港到着

ジャカルタ空港を飛び立って7時間余りで、羽田空港国際線に到着しました 今日は国際線の新しく拡張されたWingの先端に飛行機は付きましたので、入国審査場まで 5分間以上歩かねばなりませんでした 飛行機の中では Swiftの勉強したりもしましたが、大部分は眠り、何一つ口にしませんでした

羽田空港国際線は 7:00AM前だと言うのに結構混雑しております 事実上の一泊二日のジャカルタでした 体力的にもとても辛く、実際体調は良くありません、予定の会議にも大渋滞のために出席できずでしたが、まあ一人難しい患者さんを治療できたのが良かったです 次回ジャカルタ行きは来年2月ということになりますが、その時はもう少し余裕を持って行きたいものです

目まぐるしく文法が変化する Swift

Appleが OSX/iOSのためのプログラミングとして新しくリリースした Swiftは、これまでのApple正統プログラミング言語であった Objective-Cに替わる先進的な言語として注目を集めています

僕にしてみれば、どうも C++をやってきた人間として Objective-Cは性に合わないのでしたので、どちらかと言えば C++に似ている Swiftには親近感を抱いてきました

そして、ついにそれに対する挑戦を始めたのですが、どうやら未だ文法が固まっていないようであり、書籍に書いてあることと合わないことがあるのです さっき見つけたものとしては

 

 var intArray:Int = []   // 空の整数型配列を作るつもり

これはエラーになるのです 空の配列を作りたければ

 var intArray = [Int]()

とせねばならないのです

大渋滞のジャカルタ

最初にジャカルタに経皮的冠動脈インターベンションで訪問したのは、1992年 国立循環器病センターである Harapan Kita病院 (Our Hopeの意味ですよ)です その頃のジャカルタは未だ自動車も少く、まあそれでも高速道路も空港と市内の間に無かったため、1時間ぐらい市内に移動するにはかかりましたが、渋滞はほとんど無かったように思います また、市内にも高層ビルはほとんど無かったように思います

それから22年が経過し、今やジャカルタ市内の渋滞はアジア一番、あるいはマニラと並んで一番、つまり世界で一番ひどい、ものとなっています この間に高速道路が出来たものの、それを上回る自家用車の台数に、物理的に渋滞せざるを得ない、そのように思います

まして、昨日夕方は金曜日、そして14:00が一時間ぐらい非常に激しいスコールが降ったらしいのです、それにより、道路のいたるところが冠水し、また電信柱などが倒れこんだりしたのが原因、ということですが、これまでに無いぐらいの大渋滞となったのです 結果的に国際空港を16:20頃出発してから、市内のホテル Ritz-Carlton Hotelに到着したのは 20:00近くとなっていたのです

今朝のニュースでもその大渋滞ぶりは報じられていました 結局 18:00からの meetingは全く参加できず、何のためにジャカルタに来たのか分からない状態でした

今朝は 4:00AMには起床し、Pythonのお勉強して、そして 8:00AMにホテル内の学会場に行き、講演スライドをuploadしようとしたのですがうまく行かないため、直接講演する部屋にファイルを持込み、それで発表をすることにしました

予定では 8:30 – 8:45AMが僕の発表時間でしたが、8:30AMからは別のプログラムが始まり、結局 8:45AMから発表することになりました 自分の発表が終わればそのまますぐにHarapan Kita病院に行き、自分のライブデモンストレーションを飛ばさねばならず、またどんな症例が割り当てられているのか知らず、少し焦りました

発表終了後、ホテルから病院まで例の白バイ先導で渋滞の中をぶっ飛ばして病院に到着したのは 9:45AMぐらいでした そこで初めて症例を見させて頂きました 当初慢性完全閉塞症例が割り当てられていたそうですが、患者さんが拒否されたため、別の症例となったそうです 47歳の若い男性患者さんで右冠動脈は良いのですが、左主幹部分岐部75% 左冠動脈前下行枝入口部90% 左冠動脈前下行枝近位部90% 左冠動脈前下行枝遠位部90%、そして非常に屈曲した左回旋枝入口部に99%狭窄という嫌な病変を認め、左主幹部から左回旋枝はひどく石灰化していました

何でも一ヶ月前にどうしてそのような中途半端な治療となったのが知りませんが、左冠動脈前下行枝中位の75%病変に対してのみ薬剤溶出性ステントが植え込まれたそうです もちろん労作性狭心症は残存しています この時には右橈骨動脈アプローチで行われたそうですが、その時に右上肢の痛みが残り、患者さんは大腿動脈よりの治療をご希望されました

このため、7Fr Rt-TFIで入り、まずやりやすい左冠動脈前下行枝にワイヤーを通過させ、苦労して屈曲した左回旋枝にワイヤーを通過させました とても当初からはIVUS通過できないと見たため、まず左回旋枝入口部を 2.25mm balloonで拡張しに行ったのですが、18ATMでも拡張できないため、ロータブレーター・ワイヤーに置換し、1.5mm burrでロータブレーターをしに行ったのですが、何とボンベの窒素ガスが空!!! 何でも昨日ロータブレーターを行った後、バルブを締め忘れたため、ガスが抜けてしまった、ということでした 仕方なく待つこと15分ぐらい、やっと新しいボンペが来たのでロータブレーターをしたのですが、全く通過しないため、1.25mm burrにstep downしてようやく通過し、再度ワイヤーを通過させ、まずは2.25mm balloonで左冠動脈前下行枝を拡張してから、左冠動脈前下行枝に対して薬剤溶出性ステントを植えこみました 左冠動脈前下行枝の一部もなかなか拡張しない部位がありましたが、結局左冠動脈前下行枝遠位に 2.25 x 28mm, 2.5 x 33mm DESを植えこみました そして、左回旋枝入口部を2.5mm NC balloonにより20ATMで拡張した後、左主幹部から左冠動脈前下行枝に向けて 3.5 x 36mm DESを植え込み、左回旋枝にワイヤーを取り直し、左冠動脈前下行枝ステント内でアンカーをかけることによりストラットを2.0mm balloonで通過して拡張し、2.5 x 18mm DESを左回旋枝入口部に TAP (T And Protrusion) Techniqeuで植え込み、最後に 3.0mmと 2.5mm balloonsによりKBTを行い奇麗な出来上がりとなりました

PCI成功裏に終了
PCI成功裏に終了

まあ途中色々なことがありました ワイヤーを抜かれそうになったりしましたが、結果的に大丈夫でした 常に片方の手でワイヤーを保持していますので・・・

建設中の高層ビル
建設中の高層ビル

この後昼ごはんを食べてから今ホテルに戻っています 本日の夜行羽田便で帰国します それにしてもインドネシアの経済成長は凄まじいですね 街中には大きな高級ショッピング・モールがいくつも建ち、多くの人びとで賑わっています イスラム教の国ではありますが、街中はクリスマス気分であり、西洋の音楽が溢れています 街中を歩いたりバイクに乗っている人々は皆年齢が30歳より下のようです 平均年齢が日本と40歳は違うのではないでしょうか 日本はこれから「日沈む国」となり、インドネシアは「日昇る国」となりそうな予感がします

ジャカルタに着いたものの

予定より10分ぐらい早く飛行機はジャカルタ空港に到着したのですが、例によって Visa on Arrival取得、そしてその後の列などを経てから、車で市内の Ritz-Carlton Hotelに向かったのですが、例によってものすごい渋滞 今東南アジアでジャカルタが一番渋滞ひどいように思います 既に2時間経過するのに一向に到着しそうもありません 18:00からの meetingがあったのですが、既に大分遅れています まあ焦っても仕方ありません

ここは iPhoneのティザリングでインターネット・アクセスしながら有効に時間を使っています